深靜脈血栓風(fēng)險評估與預(yù)防指南深靜脈血栓形成（DVT）及其潛在致命并發(fā)癥肺血栓栓塞癥（PTE），是臨床實踐中不容忽視的醫(yī)療難題，尤其在外科手術(shù)、創(chuàng)傷救治及長期臥床患者中高發(fā)。對DVT進(jìn)行科學(xué)的風(fēng)險評估并實施個體化預(yù)防策略，是降低其發(fā)生率和死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本指南旨在綜合當(dāng)前臨床證據(jù)與實踐經(jīng)驗，為臨床工作者提供一套系統(tǒng)、實用的DVT風(fēng)險評估與預(yù)防框架。一、深靜脈血栓形成的危險因素DVT的發(fā)生并非單一因素作用的結(jié)果，而是多因素共同作用的病理生理過程。理解這些危險因素是進(jìn)行有效風(fēng)險評估的前提。（一）內(nèi)在危險因素內(nèi)在因素主要指患者自身固有的生理或病理狀態(tài)，這些因素可能長期存在或短期內(nèi)難以改變。1.年齡：隨著年齡增長，靜脈壁彈性減退，血流速度減慢，血液黏稠度增加，DVT風(fēng)險逐漸升高。尤其對于老年人群，應(yīng)給予足夠關(guān)注。2.既往血栓病史：有過DVT或PTE病史的患者，其復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著增高，提示患者可能存在潛在的血栓形成傾向或未糾正的危險因素。3.血栓形成傾向：包括遺傳性和獲得性兩類。遺傳性因素如因子VLeiden突變、凝血酶原基因突變、抗凝血酶缺乏等；獲得性因素如抗磷脂綜合征、高同型半胱氨酸血癥等。4.慢性疾病：充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤（尤其晚期或接受化療者）、肥胖、糖尿病等慢性疾病狀態(tài)，均通過不同機制增加DVT風(fēng)險。惡性腫瘤患者的高凝狀態(tài)尤為突出，常被稱為“血栓前狀態(tài)”。5.妊娠與產(chǎn)褥期：妊娠期女性體內(nèi)凝血因子水平升高，抗凝物質(zhì)活性降低，加之子宮增大對靜脈的壓迫，使得DVT風(fēng)險較非妊娠期顯著增加，且產(chǎn)褥期風(fēng)險持續(xù)存在。（二）外在危險因素外在因素多與醫(yī)療干預(yù)或特定生活狀態(tài)相關(guān)，具有一定的可控性。1.手術(shù)與創(chuàng)傷：大型手術(shù)，特別是骨科（如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）、普外科、神經(jīng)外科等手術(shù)，由于組織損傷、術(shù)中體位、術(shù)后制動等因素，是DVT的高危因素。嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是涉及脊柱、骨盆及下肢的創(chuàng)傷，同樣具有極高的血栓風(fēng)險。2.制動與活動減少：長期臥床、長途旅行（尤其是乘坐交通工具超過數(shù)小時）導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，易形成血栓。3.中心靜脈置管：經(jīng)外周或中心靜脈置入導(dǎo)管，可能直接損傷血管內(nèi)皮，并干擾血流，是上肢深靜脈血栓的重要誘因。4.藥物因素：長期使用雌激素類藥物（如口服避孕藥、激素替代治療）可能增加血栓風(fēng)險。某些抗腫瘤藥物也可能通過影響凝血功能或血管內(nèi)皮而誘發(fā)DVT。二、深靜脈血栓風(fēng)險評估對患者進(jìn)行個體化的DVT風(fēng)險評估是制定有效預(yù)防措施的基礎(chǔ)。目前，臨床上已有多種成熟的風(fēng)險評估模型可供選擇，應(yīng)根據(jù)患者群體和臨床場景選擇適宜的工具。（一）常用風(fēng)險評估模型1.Wells評分模型：主要用于評估疑似DVT患者的臨床可能性，幫助區(qū)分低、中、高風(fēng)險人群，以指導(dǎo)進(jìn)一步的檢查策略。其評分條目包括活動受限、既往DVT史、近期手術(shù)或制動、局部壓痛、下肢水腫等。2.Caprini風(fēng)險評估模型：廣泛應(yīng)用于外科患者，尤其是住院手術(shù)患者的DVT風(fēng)險分層。該模型包含了年齡、體重指數(shù)、合并癥、手術(shù)類型、手術(shù)時間等多個危險因素，根據(jù)累計分值將患者分為極低危、低危、中危、高危和極高危，從而指導(dǎo)預(yù)防措施的選擇。3.Padua風(fēng)險評估模型：主要針對內(nèi)科住院患者，評估其VTE（靜脈血栓栓塞癥，包括DVT和PTE）的風(fēng)險。該模型包含了活動性惡性腫瘤、既往VTE史、制動、急性感染或風(fēng)濕性疾病等危險因素。（二）評估時機與頻率1.入院時：所有住院患者（包括外科、內(nèi)科、創(chuàng)傷等）均應(yīng)在入院后24小時內(nèi)完成首次DVT風(fēng)險評估。2.病情變化時：患者病情出現(xiàn)顯著變化，如發(fā)生急性感染、心衰加重、意識障礙導(dǎo)致活動能力下降，或接受侵入性操作后，應(yīng)重新進(jìn)行風(fēng)險評估。3.圍手術(shù)期：外科患者應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后24-48小時內(nèi)分別進(jìn)行評估，對于高風(fēng)險手術(shù)，可能需要更頻繁的評估。4.出院前：評估患者出院后的DVT風(fēng)險，必要時給予延續(xù)性的預(yù)防建議。（三）評估實施與記錄風(fēng)險評估應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員完成，評估結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確記錄在病歷中，并作為制定預(yù)防計劃的依據(jù)。評估過程中，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，包括既往血栓史、家族史、用藥史等，并進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。對于評分工具中涉及的每一項危險因素，均應(yīng)客觀判斷，避免主觀臆斷。三、深靜脈血栓的預(yù)防策略根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，對不同風(fēng)險等級的患者采取相應(yīng)的預(yù)防措施，遵循“分層預(yù)防、個體化干預(yù)”的原則。預(yù)防措施主要包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防三大類。（一）基礎(chǔ)預(yù)防措施基礎(chǔ)預(yù)防適用于所有患者，是DVT預(yù)防的基石。1.早期活動：在病情允許的情況下，鼓勵患者盡早下床活動或進(jìn)行床上主動/被動運動，如踝泵運動（足踝的屈伸、環(huán)繞動作）、股四頭肌收縮等，以促進(jìn)靜脈回流。對于術(shù)后患者，應(yīng)制定個體化的活動計劃，逐步增加活動量。2.體位與肢體護(hù)理：避免長時間下肢下垂或交叉腿坐位，臥床時可適當(dāng)抬高下肢（略高于心臟水平），以減輕靜脈壓力。注意保護(hù)下肢靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺。3.飲水與飲食：鼓勵患者多飲水，避免脫水，以降低血液黏稠度。飲食宜清淡，減少高脂、高糖食物攝入，保持大便通暢，避免腹壓增高影響下肢靜脈回流。4.戒煙：吸煙可損傷血管內(nèi)皮功能，增加血液黏稠度，應(yīng)積極勸導(dǎo)患者戒煙。（二）物理預(yù)防措施物理預(yù)防主要通過促進(jìn)靜脈血流、減輕靜脈淤血來降低DVT風(fēng)險，適用于有藥物預(yù)防禁忌證、高出血風(fēng)險，或與藥物預(yù)防聯(lián)合使用以增強效果的中、高?；颊?。1.梯度壓力彈力襪（GCS）：選擇合適型號和壓力級別的彈力襪，自踝部向上壓力逐漸遞減，促進(jìn)下肢靜脈回流。使用前需排除禁忌證，如嚴(yán)重動脈硬化、下肢局部皮膚破損或感染、充血性心力衰竭等。應(yīng)注意觀察皮膚情況，防止壓瘡。2.間歇充氣加壓裝置（IPC）：通過周期性充氣和放氣，對小腿或大腿施加壓力，模擬肌肉泵作用，促進(jìn)靜脈血流，防止血液淤滯。使用時需確保裝置貼合良好，壓力設(shè)置適宜。3.足底靜脈泵（VFP）：通過對足底施加間歇性壓力，促進(jìn)下肢靜脈回流，適用于無法耐受GCS或IPC的患者。物理預(yù)防措施應(yīng)在患者入院后盡早開始，持續(xù)至患者恢復(fù)自主活動或DVT風(fēng)險顯著降低。（三）藥物預(yù)防措施藥物預(yù)防是預(yù)防DVT的重要手段，主要通過抑制凝血因子的活性或血小板功能來降低血栓形成風(fēng)險。適用于中、高危風(fēng)險患者，且無明確禁忌證者。1.普通肝素（UFH）：通過增強抗凝血酶Ⅲ的作用而發(fā)揮抗凝效果。需皮下注射，劑量根據(jù)患者體重和風(fēng)險等級調(diào)整。使用過程中需監(jiān)測血小板計數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。2.低分子肝素（LMWH）：是目前臨床應(yīng)用最廣泛的DVT預(yù)防藥物之一。相較于UFH，其抗凝作用更穩(wěn)定，生物利用度高，出血風(fēng)險相對較低，無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能（除非患者存在腎功能不全或極端體重）。同樣通過皮下注射給藥。3.磺達(dá)肝癸鈉：一種間接Xa因子抑制劑，皮下注射給藥，用于中、高?；颊叩念A(yù)防。其出血風(fēng)險較低，但腎功能不全患者需慎用。4.口服抗凝藥：*華法林：傳統(tǒng)口服維生素K拮抗劑，起效慢，作用時間長，需定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）以調(diào)整劑量，使其維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。因其使用不便，目前已較少作為首選預(yù)防藥物，更多用于長期抗凝治療。*新型口服抗凝藥（NOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班等，具有起效快、半衰期短、劑量固定、無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)等優(yōu)點。近年來，部分NOACs已被批準(zhǔn)用于特定人群（如骨科大手術(shù)后）的DVT預(yù)防。使用時需注意患者的腎功能、藥物相互作用等。（四）預(yù)防策略的選擇與調(diào)整1.極低危風(fēng)險：以基礎(chǔ)預(yù)防措施為主，如早期活動、抬高下肢等。2.低危風(fēng)險：基礎(chǔ)預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防。3.中危風(fēng)險：基礎(chǔ)預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防和/或藥物預(yù)防（根據(jù)患者出血風(fēng)險權(quán)衡）。4.高危/極高危風(fēng)險：在基礎(chǔ)預(yù)防和物理預(yù)防的基礎(chǔ)上，強烈推薦藥物預(yù)防，除非存在明確的藥物禁忌證。在實施藥物預(yù)防時，需嚴(yán)格掌握禁忌證，如活動性出血、嚴(yán)重凝血功能障礙、未控制的高血壓、近期顱內(nèi)出血或活動性消化道潰瘍等。對于存在出血風(fēng)險的患者，應(yīng)動態(tài)評估出血與血栓風(fēng)險的平衡，選擇合適的預(yù)防方式，并加強監(jiān)測。藥物預(yù)防的開始時機和療程也需個體化制定，通常外科患者于術(shù)前12小時或術(shù)后6-24小時（根據(jù)手術(shù)類型和出血風(fēng)險）開始，直至患者恢復(fù)正?；顒踊虺鲈汉笠欢〞r間（如骨科大手術(shù)患者可能需延長至術(shù)后35天左右）。四、出血風(fēng)險評估與預(yù)防措施的平衡在積極預(yù)防DVT的同時，必須警惕抗凝治療相關(guān)的出血風(fēng)險。因此，在決定是否采用藥物預(yù)防以及選擇何種藥物時，需對患者的出血風(fēng)險進(jìn)行評估。常用的出血風(fēng)險評估工具如HAS-BLED評分（主要用于房顫患者，但部分條目可借鑒）、ORBIT評分等。對于高血栓風(fēng)險同時合并高出血風(fēng)險的患者，臨床決策較為復(fù)雜。此時應(yīng)：1.優(yōu)先采取基礎(chǔ)預(yù)防和物理預(yù)防措施。2.積極糾正可逆性出血危險因素，如控制血壓、治療活動性潰瘍、避免不必要的聯(lián)合抗凝或抗血小板治療。3.可考慮使用機械性預(yù)防措施直至出血風(fēng)險降低，或在嚴(yán)密監(jiān)測下使用低劑量、短療程的藥物預(yù)防。4.加強臨床觀察，密切監(jiān)測出血征象（如皮下瘀斑、牙齦出血、血尿、黑便等）及凝血功能指標(biāo)。五、總結(jié)與展望深靜脈血栓的預(yù)防是一項系統(tǒng)工程，需要臨床醫(yī)護(hù)人員具備高度的責(zé)任心和專業(yè)素養(yǎng)。通過對患者進(jìn)行全面、動