顱腦外傷的病情觀察(Cha)與護(hù)理第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。一.顱腦外傷(Shang)的病情觀察

顱腦損傷是一(Yi)種常見(jiàn)的外傷。由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率均較高。無(wú)論在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，顱腦損傷都占全身部位損傷總數(shù)的20%，其發(fā)生率僅次于四肢骨折，而死亡率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于四肢骨折。顱腦損傷的主要原因有交通事故、建筑、工礦的工傷事故，運(yùn)動(dòng)損傷及自然災(zāi)害等一些不可預(yù)料的因素。因難產(chǎn)或產(chǎn)鉗引起的嬰兒顱腦損傷亦偶見(jiàn)。第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。GCS昏(Hun)迷評(píng)分法傷者反應(yīng)項(xiàng)目評(píng)分

睜眼反應(yīng)正常睜眼4聲刺激睜眼3痛刺激睜眼2無(wú)反應(yīng)1

語(yǔ)言反應(yīng)回答正確5回答錯(cuò)誤4含糊不清3唯有聲嘆2無(wú)反應(yīng)1傷者反應(yīng)項(xiàng)目評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵命動(dòng)作6痛刺激定位5刺痛躲避4肢體屈曲反應(yīng)3肢體過(guò)伸反應(yīng)2無(wú)反應(yīng)1第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。GCS臨床分(Fen)型

分型

輕

中

重GCS（分）13—159—123—8昏迷時(shí)間（分）

〈2020—360

〉360第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。

注：GCS評(píng)分方法，傷后評(píng)分3-8分，傷后昏迷在6小時(shí)以上，或在傷后24h內(nèi)，意識(shí)惡化再次昏迷6h以上的患者，歸為重度顱腦損傷，其(Qi)中3-5分者為特重型患者。第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。（一）意(Yi)識(shí)觀察定義：意識(shí)指人體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀況。意識(shí)障(Zhang)礙的分類(lèi)（1）嗜睡：病人持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語(yǔ)喚醒，醒后能正確而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又可入睡。

第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。（2）意識(shí)模糊：表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、精(Jing)神錯(cuò)亂。（3）昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，可在強(qiáng)烈刺激下被喚醒，但醒后答話含糊或答非所問(wèn)，且很快又再入睡。第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。（4）淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光聲刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)痛苦刺激可有痛苦表情或肢體退縮等(Deng)防御反應(yīng)。（5）深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激甚至是強(qiáng)刺激均無(wú)反應(yīng)。第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。表現(xiàn)：患者原處深昏迷狀態(tài)逐(Zhu)漸出現(xiàn)咳嗽、吞咽等反射，說(shuō)明病情在好轉(zhuǎn)；意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)入昏迷或由淺昏迷轉(zhuǎn)為深昏迷，提示顱內(nèi)壓增高，病情發(fā)生變化。第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。如何觀察：通過(guò)對(duì)話，呼喚(Huan)姓名，定時(shí)定向力的測(cè)定來(lái)進(jìn)行判斷。對(duì)不合作的患者可通過(guò)試睫毛反射、角膜反射、壓眶反射等刺激患者，觀察患者是否有呻吟，是否出現(xiàn)吞咽反射、咳嗽反射第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。（二(Er)）生命體征的觀察

嚴(yán)重顱壓增高時(shí)，早期表現(xiàn)為脈搏緩慢而洪大，呼吸深而慢，血壓升高，應(yīng)予警惕。晚期出現(xiàn)脈搏快而弱，呼吸不規(guī)(Gui)則，血壓下降。第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。（1）體溫：顱腦手術(shù)后部分患者(Zhe)會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，但一般體溫不大于38度；手術(shù)數(shù)天后出現(xiàn)體溫突然上升，且變化不規(guī)則，提示顱內(nèi)或傷口感染；體溫常驟然升高（〉40度）不伴有炎癥或中毒表現(xiàn)，解熱劑無(wú)效，提示丘腦部位出血；給予物理降溫，如溫水擦浴，冰毯。第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。（2）血壓：血壓升高，脈壓差加大表示出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)及時(shí)予以處理。（3）脈搏：由快而(Er)弱轉(zhuǎn)為慢而(Er)有力，提示可能發(fā)生腦疝。第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。（4）呼吸：可以(Yi)通過(guò)觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、血氧飽和度來(lái)判斷病情變化，不規(guī)則的呼吸往往提示腦干出血；顱內(nèi)壓增高初期，呼吸變淺變慢，腦疝發(fā)展到中晚期，呼吸轉(zhuǎn)為深而漫，最后出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。加強(qiáng)病房巡視，不能依賴于監(jiān)護(hù)儀。第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。（三(San)）瞳孔觀察在自然光線下，瞳孔直徑為2-5毫米，平均為3-4毫米觀(Guan)察瞳孔的大小，對(duì)光反應(yīng)的靈敏度，兩側(cè)瞳孔的形狀是否對(duì)稱(chēng)瞳孔大小的調(diào)節(jié)和對(duì)光反應(yīng)的靈敏度與第三對(duì)腦神經(jīng)和交感神經(jīng)的傳導(dǎo)功能有關(guān)，調(diào)節(jié)中樞在中腦。第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高時(shí)，表現(xiàn)病側(cè)瞳孔先縮小后擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。繼而瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，提示有腦(Nao)疝。腦橋出血可出現(xiàn)針尖樣瞳孔第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。兩側(cè)瞳孔不等大，常提示病情發(fā)生變化觀察瞳孔變化，應(yīng)排除(Chu)曾用過(guò)擴(kuò)瞳劑或眼球本身的干擾腦干損傷，常表現(xiàn)為瞳孔大小多變第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。（四）骨窗壓力的觀(Guan)察

去骨瓣減壓患者，顱內(nèi)壓常(Chang)常(Chang)升高。且去骨后的壓力更能直接反映顱內(nèi)壓力。如果摸起來(lái)感覺(jué)是硬的，是因?yàn)閺埩Ρ容^高，提示顱內(nèi)壓比較高；反之，則提示顱內(nèi)壓比較低。第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。（五）肢體運(yùn)(Yun)動(dòng)觀察

一側(cè)額葉腦(Nao)挫裂傷可引起對(duì)側(cè)上下肢程度不等的癱瘓。若損傷靠近內(nèi)囊處，可引起“三偏”癥狀，即對(duì)側(cè)偏癱、偏盲和偏身感覺(jué)異常。第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。（六）高顱壓(Ya)動(dòng)態(tài)觀察正常成人顱內(nèi)壓為0.7-2.0kpa(70-200mmH2O);兒童為0.5-1.0kpa(50-100mmH2O)當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O時(shí)(Shi)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，稱(chēng)為顱內(nèi)壓增高。第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。（七）應(yīng)(Ying)激性潰瘍的觀察重癥顱腦損傷后急性消化道出血的發(fā)生率高在臨床觀察中要注意是否有黑便及咖啡色內(nèi)容物(Wu)，有的患者可伴有腹脹、嘔逆等癥狀。ＰＨ值第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。一般以預(yù)防為主，早期給予止酸劑和胃黏膜保護(hù)劑。一旦確診應(yīng)(Ying)立即禁食，留置胃管，胃腸減壓給予洛賽克等治療，必要時(shí)應(yīng)(Ying)予輸血治療第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。（八）腦疝的觀(Guan)察

小腦幕切跡疝：患者表現(xiàn)為血壓逐漸升高，脈搏變得緩慢洪大，呼吸深沉，并有進(jìn)行性意識(shí)障礙，同(Tong)側(cè)瞳孔先小后大，對(duì)光反應(yīng)由遲鈍到消失，對(duì)側(cè)肢體癱瘓。處理：靜脈快速點(diǎn)滴甘露醇，吸氧第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。

枕骨大孔疝：患者表現(xiàn)血壓驟升，脈搏遲緩有力，呼吸由深慢到淺快，隨之表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則乃至停止，意識(shí)喪失，雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失處理：氣管插管，應(yīng)用人工呼吸機(jī)，靜脈快速點(diǎn)滴(Di)甘露醇，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。

二.顱腦外傷的護(hù)(Hu)理第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。（一）氣(Qi)道的護(hù)理

急救時(shí)應(yīng)清除(Chu)口腔或鼻咽部的分泌物、血液（塊）、嘔吐物或異物，置側(cè)臥位，放入通氣道，或氣管內(nèi)插管或盡早做氣管切開(kāi)，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。

定時(shí)吸痰，每次吸痰時(shí)間不大于15秒，并避免劇咳，嚴(yán)格無(wú)菌操作對(duì)痰液粘稠者，應(yīng)(Ying)給予持續(xù)濕化酌情每2小時(shí)一次翻身拍背，同時(shí)做好口腔護(hù)理第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。（二）脫水藥(Yao)物的應(yīng)用滲透性脫水(Shui)：20%的甘露醇，劑量為1.5-2.0g/kg靜脈滴注。成人使用甘油果糖250ml，靜脈緩慢滴注，每日2次。10%、25%、50%葡萄糖溶液，可靜脈滴注或推注。第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。利尿性脫水藥：呋塞米(Mi)（速尿）40-60mg靜脈注射，每6-8小時(shí)一次，注射后5分鐘起效，1小時(shí)達(dá)到高峰，維持2-4小時(shí)。其他如氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、乙酰唑胺等。第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。（三）輸(Shu)液的控制

攝入量限制在1500-2000毫升/天，用輸液泵控制，24小時(shí)均衡進(jìn)入體內(nèi)，量出為入。甘露醇一般在滴入后10分鐘即起作用，2-3小時(shí)利尿作用達(dá)高峰，作用持續(xù)達(dá)6小時(shí)左右。應(yīng)用250毫升甘露醇在20-30分鐘靜脈點(diǎn)滴完畢，準(zhǔn)確記錄好尿量。在4小時(shí)內(nèi)應(yīng)有尿量500-600毫升，平均每小時(shí)尿量>100毫升才達(dá)到降(Jiang)顱壓的目的。第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。（四）體(Ti)位

除休克和脊髓損傷外，術(shù)后血壓正常的情況下，患者都應(yīng)采取頭高位，即床頭抬高15°--30°，既有利于靜脈(Mai)血回流和腦脊液回流，又不影響腦血供。

第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。*去骨(Gu)瓣減壓術(shù)后，應(yīng)避免切口受壓。

*后組腦神經(jīng)受損，吞咽功能障礙者，只能取側(cè)臥位。第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。（五）顱骨缺損(Sun)的護(hù)理

此類(lèi)患者盡量不睡于患側(cè)，以免缺損區(qū)的腦組織受壓。通過(guò)測(cè)試缺損區(qū)皮膚張力的高低(Di)，了解顱內(nèi)壓的變化。顱骨缺損的患者一般情況好，可以在傷后6個(gè)月行顱骨修補(bǔ)。第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。（六(Liu)）腦脊液漏的護(hù)理

腦脊液漏指外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔或開(kāi)放創(chuàng)口流出。急性腦脊液漏一般通過(guò)非手術(shù)治療法在短期內(nèi)可治愈。若歷時(shí)在1個(gè)月以上(Shang)不愈者，須實(shí)施手術(shù)修補(bǔ)漏口。

第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。

在處理中應(yīng)做到“四禁”、“三不”、“二要”和“一抗”（1）“四禁”：禁止(Zhi)做耳道填塞，禁止(Zhi)沖洗，禁止(Zhi)藥液輸入，禁止(Zhi)做腰穿（2）“三不”：不吸鼻涕，不打噴嚏，不劇烈咳嗽

第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。

（3）“二要”：仰臥位，酌情抬高床頭15°，可以在鼻道或耳道外面蓋一塊消毒紗布，保持清潔，頭下墊干凈布巾（