演講人：日期:休克的分類與搶救流程目錄CATALOGUE01休克基礎(chǔ)概念02休克分類標(biāo)準(zhǔn)03緊急評估流程04搶救核心措施05分型處置方案06后續(xù)管理要點PART01休克基礎(chǔ)概念休克定義與病理生理代償與失代償機制早期通過交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放維持血壓（心率增快、血管收縮），失代償期則因乳酸堆積、血管通透性增加導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。細(xì)胞損傷與凋亡持續(xù)缺血缺氧引發(fā)線粒體功能障礙、ATP耗竭，最終導(dǎo)致細(xì)胞膜離子泵失效、溶酶體酶釋放及不可逆性細(xì)胞死亡。微循環(huán)灌注不足休克是機體因有效循環(huán)血量銳減，導(dǎo)致組織器官微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，核心病理生理改變包括氧供需失衡、無氧代謝增加及炎癥介質(zhì)釋放。030201早期識別關(guān)鍵體征血流動力學(xué)指標(biāo)收縮壓<90mmHg或較基線下降>40mmHg，脈壓差縮?。?lt;20mmHg），提示心輸出量減少；心率增快（>100次/分）為代償性反應(yīng)。神經(jīng)功能變化早期煩躁不安（腦缺氧），晚期意識模糊或昏迷（腦代謝衰竭），需結(jié)合GCS評分動態(tài)評估。組織灌注表現(xiàn)皮膚濕冷、蒼白或花斑紋，毛細(xì)血管再充盈時間延長（>2秒）；尿量減少（<0.5ml/kg/h）反映腎灌注不足。心源性休克因心肌收縮力下降（如心梗），分布性休克（如膿毒癥）因外周血管阻力降低，導(dǎo)致有效循環(huán)血量相對不足。心輸出量降低DO?（氧輸送）=CaO?×CO，VO?（氧消耗）增加時，若DO?不足則混合靜脈血氧飽和度（SvO?）下降（<65%），提示組織缺氧。氧輸送與消耗失衡內(nèi)皮細(xì)胞損傷、白細(xì)胞黏附及微血栓形成進一步加重灌注不足，床旁微循環(huán)監(jiān)測（如舌下微循環(huán)成像）可輔助評估。微循環(huán)障礙血流動力學(xué)核心變化PART02休克分類標(biāo)準(zhǔn)低血容量性休克急性失血性休克由創(chuàng)傷、手術(shù)或消化道出血導(dǎo)致循環(huán)血容量驟減，表現(xiàn)為皮膚濕冷、心率增快、尿量減少，需立即止血并補充晶體液或血液制品。脫水性休克第三間隙丟失嚴(yán)重腹瀉、嘔吐或燒傷引起體液大量丟失，需快速補液糾正電解質(zhì)紊亂，同時監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)輸液速度。如腸梗阻或胰腺炎導(dǎo)致體液滲入組織間隙，需在擴容同時處理原發(fā)病，必要時使用血管活性藥物維持灌注壓。123分布性休克（感染性/神經(jīng)性）感染性休克由革蘭陰性菌內(nèi)毒素或真菌感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，特征為高熱/低體溫、乳酸升高，需1小時內(nèi)完成血培養(yǎng)、廣譜抗生素及去甲腎上腺素治療。神經(jīng)源性休克脊髓損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)張力喪失，表現(xiàn)為低血壓伴心動過緩，需使用血管加壓素聯(lián)合體位管理，避免過度擴容加重神經(jīng)水腫。過敏性休克IgE介導(dǎo)的全身超敏反應(yīng)，需立即肌注腎上腺素，輔以糖皮質(zhì)激素和H1受體拮抗劑阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)。心源性休克急性心肌梗死型左室泵功能衰竭導(dǎo)致心指數(shù)<2.2L/min/m2，需PCI血運重建聯(lián)合IABP輔助，嚴(yán)格控制輸液量減輕肺水腫。心律失常型肺栓塞或心包填塞阻礙心室充盈，床旁超聲確診后需溶栓或心包穿刺解除機械梗阻。室速/室顫引發(fā)有效循環(huán)喪失，除電復(fù)律外需胺碘酮維持竇律，同時糾正酸堿失衡改善心肌應(yīng)激性。梗阻性休克PART03緊急評估流程ABCDE初步評估法優(yōu)先檢查患者氣道是否通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道，確保氧合充足。01評估呼吸頻率、深度及對稱性，監(jiān)測血氧飽和度，對呼吸衰竭患者立即給予無創(chuàng)通氣或機械通氣支持，糾正低氧血癥。02循環(huán)（Circulation）穩(wěn)定快速評估心率、血壓及外周灌注（如毛細(xì)血管充盈時間），建立靜脈通路，補充晶體液或膠體液以恢復(fù)有效循環(huán)血量，必要時使用血管活性藥物。03通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估意識狀態(tài)，排查腦灌注不足或顱內(nèi)病變，及時處理癲癇或腦疝等緊急情況。04全面檢查患者有無隱匿性出血或創(chuàng)傷，同時注意保溫，避免低體溫加重休克。05呼吸（Breathing）支持暴露（Exposure）與環(huán)境控制神經(jīng)系統(tǒng)（Disability）篩查氣道（Airway）評估與保護關(guān)鍵監(jiān)測指標(biāo)建立通過動脈置管持續(xù)監(jiān)測血壓、中心靜脈壓（CVP）及心輸出量（CO），結(jié)合超聲心動圖評估心臟功能，指導(dǎo)液體復(fù)蘇與藥物使用。血流動力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測乳酸水平、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）及尿量，反映組織氧供需平衡，及時調(diào)整治療方案以改善微循環(huán)。組織灌注指標(biāo)定期檢測血氣分析、電解質(zhì)、凝血功能及血常規(guī)，識別酸中毒、凝血障礙或感染等并發(fā)癥，針對性干預(yù)。實驗室動態(tài)評估010203通過肺部超聲排查氣胸或胸腔積液，心臟超聲評估心包填塞或心肌收縮力，腹部超聲篩查腹腔出血或臟器破裂。床旁快速診斷工具超聲（POCUS）應(yīng)用快速識別急性冠脈綜合征或心律失常導(dǎo)致的休克，結(jié)合肌鈣蛋白檢測明確心肌損傷程度。心電圖（ECG）與心肌標(biāo)志物利用降鈣素原（PCT）或C反應(yīng)蛋白（CRP）鑒別感染性休克，指導(dǎo)抗生素的早期經(jīng)驗性使用?？焖俑腥緲?biāo)志物檢測PART04搶救核心措施氣道與呼吸支持處理呼吸衰竭對ARDS或嚴(yán)重肺水腫患者，采用PEEP（呼氣末正壓）通氣，限制潮氣量（6-8mL/kg），避免呼吸機相關(guān)性肺損傷。監(jiān)測氧合與通氣通過脈氧儀持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度（目標(biāo)SpO?≥94%），結(jié)合血氣分析評估PaO?和PaCO?水平，調(diào)整呼吸機參數(shù)或氧療方案。開放氣道與氧療立即清除口腔異物，采用仰頭抬頦法或托頜法開放氣道，給予高流量氧氣（5-10L/min），必要時使用球囊面罩輔助通氣或氣管插管。在充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓時，首選去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）維持MAP≥65mmHg，心源性休克可聯(lián)用多巴酚丁胺改善心輸出量。血管活性藥物應(yīng)用感染性休克需1小時內(nèi)啟動廣譜抗生素，過敏性休克立即肌注腎上腺素（0.3-0.5mg大腿外側(cè)），失血性休克優(yōu)先控制出血源。病因針對性治療通過中心靜脈壓（CVP）、超聲心動圖或PiCCO技術(shù)評估容量狀態(tài)與心臟功能，指導(dǎo)藥物滴定治療。血流動力學(xué)監(jiān)測010203循環(huán)重建策略晶體液首選原則創(chuàng)傷性出血未控制時采用“允許性低血壓”（收縮壓80-90mmHg），避免過度輸液稀釋凝血因子。限制性復(fù)蘇策略動態(tài)評估反應(yīng)性每5-10分鐘評估頸靜脈充盈、尿量（＞0.5mL/kg/h）及乳酸變化，對無反應(yīng)者需排查心包填塞或張力性氣胸等禁忌癥。初始30分鐘內(nèi)快速輸注平衡鹽溶液（如乳酸林格液）20-30mL/kg，避免大量生理鹽水導(dǎo)致高氯性酸中毒。液體復(fù)蘇管理PART05分型處置方案感染性休克集束化治療早期液體復(fù)蘇在確診感染性休克后，需立即進行晶體液快速輸注以恢復(fù)有效循環(huán)血量，同時監(jiān)測中心靜脈壓及乳酸水平，避免液體過負(fù)荷。01廣譜抗生素應(yīng)用根據(jù)病原學(xué)證據(jù)或臨床經(jīng)驗選擇覆蓋革蘭陰性菌、陽性菌及厭氧菌的廣譜抗生素，并在用藥前完成血培養(yǎng)以提高檢出率。血管活性藥物支持若液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，需聯(lián)合使用去甲腎上腺素與血管加壓素，維持平均動脈壓≥65mmHg，必要時添加多巴酚丁胺改善心肌收縮力。源頭控制通過影像學(xué)或手術(shù)干預(yù)清除感染灶（如膿腫引流、壞死組織清創(chuàng)），并監(jiān)測炎癥指標(biāo)（如降鈣素原）評估治療效果。020304心源性休克血管活性藥物正性肌力藥物選擇對于低心排血量患者，首選多巴酚丁胺增強心肌收縮力，若合并低血壓可聯(lián)用去甲腎上腺素提升外周血管阻力。機械循環(huán)支持對藥物反應(yīng)不佳者需考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO），以減輕心臟負(fù)荷并保證終末器官灌注。容量管理策略嚴(yán)格限制液體入量，利用利尿劑或超濾減輕肺淤血，同時通過有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測（如Swan-Ganz導(dǎo)管）優(yōu)化前負(fù)荷。病因針對性治療急性心肌梗死患者需緊急血運重建（PCI或溶栓），心肌炎患者可應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)治療，并警惕惡性心律失常的發(fā)生。創(chuàng)傷性休克損傷控制限制性液體復(fù)蘇在活動性出血未控制前采用“允許性低血壓”策略（收縮壓維持在80-90mmHg），避免大量輸液稀釋凝血因子及加重出血。止血優(yōu)先原則通過壓迫、止血帶、介入栓塞或手術(shù)迅速控制出血源，對于骨盆骨折使用外固定支架，腹腔出血行損害控制性剖腹術(shù)。凝血功能障礙糾正早期輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及血小板（1:1:1比例），補充纖維蛋白原及鈣劑，并監(jiān)測血栓彈力圖指導(dǎo)成分輸血。體溫保護與酸中毒處理采用加溫輸液、暖風(fēng)毯維持核心體溫＞35℃，通過改善氧供及碳酸氫鈉謹(jǐn)慎糾正代謝性酸中毒（pH＜7.2時干預(yù)）。PART06后續(xù)管理要點根據(jù)患者氧合狀態(tài)和通氣需求，選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣模式，調(diào)整呼吸機參數(shù)以維持適宜的氧分壓和二氧化碳分壓，必要時采用俯臥位通氣或高頻振蕩通氣等高級支持手段。呼吸功能支持針對急性腎損傷患者，及時啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），精確調(diào)控液體平衡、電解質(zhì)及酸堿紊亂，清除炎癥介質(zhì)。腎臟替代治療持續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，合理使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素、多巴酚丁胺）維持灌注壓，對心功能不全者考慮主動脈內(nèi)球囊反搏或體外膜肺氧合等器械輔助。循環(huán)功能支持010302器官功能支持監(jiān)測凝血功能及血氨水平，提供支鏈氨基酸營養(yǎng)支持，必要時采用人工肝支持系統(tǒng)減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)。肝臟功能維護04搶救記錄規(guī)范需按實際順序詳細(xì)記載搶救措施實施時間、藥物使用劑量及途徑、生命體征變化等關(guān)鍵信息，確保時間軸完整可追溯。時間節(jié)點記錄完整保存家屬溝通記錄、高風(fēng)險操作知情同意書及拒絕治療聲明等法律文書，注明溝通人員與具體時間。知情同意文件明確記錄參與搶救的科室及人員分工，包括急診科、ICU、麻醉科等團隊的會診意見和聯(lián)合處置方案。多學(xué)科協(xié)作記錄010302搶救結(jié)束后及時完成電子病歷系統(tǒng)錄入，補充檢查結(jié)果影像資料，并設(shè)置三級質(zhì)控審核流程確保文檔準(zhǔn)確性。電子病歷歸檔04轉(zhuǎn)運前核查便攜式呼吸機、除顫儀、微量泵等設(shè)