院內卒中診療流程演講人：日期:CONTENTS目錄01預警與初步識別02急診評估與分診03影像學檢查規(guī)范04急性期干預措施05術后監(jiān)護與治療06康復與隨訪管理01預警與初步識別PART基礎疾病史評估重點關注高血壓、糖尿病、心房顫動、高脂血癥等慢性疾病患者，此類人群卒中發(fā)生風險顯著升高。近期手術或臥床狀態(tài)大型手術后或長期臥床患者因血流動力學改變及靜脈血栓風險增加，需納入高危篩查范圍。實驗室指標異常如血小板計數異常、D-二聚體顯著升高或凝血功能紊亂，提示血栓形成傾向，需加強監(jiān)測。高?；颊吆Y查標準卒中預警癥狀快速識別突發(fā)神經功能缺損包括單側肢體無力、面部不對稱、言語含糊或理解障礙，需立即啟動卒中評估流程。視覺與平衡障礙排除其他原因的意識模糊或昏迷，需考慮大面積腦梗死或出血性卒中可能。突發(fā)視野缺損、復視或步態(tài)不穩(wěn)，可能提示后循環(huán)卒中，需結合其他癥狀綜合判斷。意識狀態(tài)改變急診綠色通道啟動多學科協(xié)作機制由急診科、神經內科、影像科及檢驗科組成快速響應團隊，確保患者到院后優(yōu)先接診。標準化時間節(jié)點控制從入院到完成頭部CT掃描時間控制在15分鐘內，靜脈溶栓決策時間不超過30分鐘。信息化預警系統(tǒng)通過電子病歷自動抓取高?；颊邤祿?，實時推送預警信息至值班醫(yī)護終端。02急診評估與分診PART生命體征快速評估立即測量雙側血壓，識別高血壓危象或低血壓狀態(tài)，避免血壓波動加重腦缺血或出血風險，并根據指南調整降壓目標值。血壓監(jiān)測與管理心率與呼吸評估意識狀態(tài)與瞳孔反應檢查是否存在心律失常（如房顫）或呼吸衰竭，這些可能為卒中誘因或并發(fā)癥，需同步處理以穩(wěn)定氧合與循環(huán)。通過GCS評分快速判斷意識障礙程度，觀察瞳孔大小及對光反射，鑒別腦疝或腦干受累等危急情況。涵蓋語言、運動、感覺、視野等11項指標，量化神經功能缺損程度，分數越高提示梗死范圍越大或出血量越多。標準化評分項目在溶栓/取栓前后重復評分，對比變化以評估治療效果，若評分持續(xù)惡化需考慮血管再閉塞或出血轉化。動態(tài)評估價值由經過認證的醫(yī)護人員完成評分，減少主觀誤差，確保數據準確性以指導后續(xù)治療決策。團隊協(xié)作執(zhí)行NIHSS神經功能評分溶栓/取栓適應證初篩時間窗與影像匹配結合發(fā)病至就診時間及CT/MRI結果，排除出血后，明確是否符合靜脈溶栓（如4.5小時內）或血管內取栓（如大血管閉塞）指征。多學科快速決策神經內科、影像科及介入團隊聯(lián)合閱片，權衡獲益與風險，確保符合條件的患者第一時間進入治療流程。禁忌證排查評估近期手術史、抗凝藥物使用、血小板計數等，避免溶栓導致消化道出血或顱內出血等嚴重并發(fā)癥。03影像學檢查規(guī)范PART設備普及與操作便捷CT設備在各級醫(yī)院廣泛配置，檢查時間短、無需復雜準備，適合急診場景下快速完成初步評估?？焖倥懦鲅宰渲蓄^顱CT平掃是急性卒中患者的首選影像學檢查，可迅速鑒別腦出血與缺血性卒中，為后續(xù)治療決策提供關鍵依據。評估早期缺血改變通過觀察腦實質密度變化、腦溝消失等征象，輔助判斷缺血性卒中的范圍及嚴重程度，指導溶栓或取栓治療。頭顱CT平掃優(yōu)先原則缺血半暗帶評估MRI對后顱窩病變（如腦干、小腦梗死）分辨率更高，彌補CT的局限性，避免漏診關鍵病灶。后循環(huán)卒中診斷不明原因卒中篩查多模態(tài)影像可識別動脈夾層、靜脈竇血栓等少見病因，輔助制定個體化二級預防策略。多模態(tài)CT（如CT灌注）或MRI（如DWI-PWI不匹配）可量化核心梗死區(qū)與可挽救腦組織范圍，為血管內治療提供精準依據。多模態(tài)CT/MRI指征血管評估（CTA/MRA）流程01CTA可快速顯示顱內-外動脈狹窄或閉塞部位，結合臨床評估篩選血管內治療適應癥患者。通過動態(tài)CTA或MRA評估側支血流代償情況，預測患者預后并指導治療強度選擇。相較于DSA，CTA/MRA無需動脈穿刺，檢查時間短、并發(fā)癥風險低，適合多數急性期患者。0203大血管閉塞篩查側支循環(huán)分級無創(chuàng)性血管成像優(yōu)勢04急性期干預措施PART靜脈溶栓操作標準規(guī)范化藥物配置與輸注按體重計算阿替普酶劑量，精確配制藥物，輸注過程中持續(xù)監(jiān)測血壓、神經功能變化及出血傾向，確保治療安全性。嚴格篩選適應癥與禁忌癥需通過影像學評估排除顱內出血，結合患者病史、實驗室檢查及NIHSS評分，確保符合靜脈溶栓治療標準（如時間窗內、無活動性出血等）。多學科團隊協(xié)作溶栓前需由神經內科、急診科、影像科等多學科團隊聯(lián)合評估，溶栓后轉入卒中單元或ICU進行密切監(jiān)護，及時處理并發(fā)癥。橋接治療決策流程通過CTA或MRA明確大血管閉塞位置及側支循環(huán)狀態(tài)，結合臨床缺損程度（如NIHSS≥6分）判斷是否需橋接治療。影像學評估與大血管閉塞判定在靜脈溶栓啟動后立即評估血管內治療指征，縮短DNT至DPT時間，確保無縫銜接，提高血管再通率。靜脈溶栓后快速過渡至血管內治療權衡出血轉化風險與再通獲益，針對高齡、基礎疾病等特殊人群制定個體化橋接策略，優(yōu)化臨床預后。動態(tài)風險評估與個體化方案機械取栓協(xié)作機制術中影像引導與技術選擇根據閉塞部位選擇支架取栓、抽吸導管或聯(lián)合技術，術中采用DSA動態(tài)評估再通效果（mTICI分級≥2b為成功），必要時調整策略。03術后管理與并發(fā)癥防控取栓后轉入NICU監(jiān)護，嚴格控制血壓，預防高灌注綜合征，定期復查頭顱CT排除出血轉化，早期啟動康復評估。0201綠色通道快速響應建立“一鍵啟動”取栓團隊機制，整合急診、影像、介入科資源，確?；颊呷朐褐凉蓜用}穿刺時間（DPT）控制在標準范圍內。05術后監(jiān)護與治療PART多模態(tài)神經監(jiān)測通過智能監(jiān)護系統(tǒng)實時追蹤心率、呼吸、血氧及體溫，設定閾值報警并自動調整呼吸機參數或血管活性藥物輸注速率。生命體征閉環(huán)管理鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛分級策略采用RASS評分量表量化鎮(zhèn)靜深度，避免過度鎮(zhèn)靜導致肺部感染，同時預防疼痛應激引發(fā)的血壓波動。持續(xù)監(jiān)測腦電圖（EEG）、顱內壓（ICP）及腦氧飽和度（rSO2），結合影像學動態(tài)評估腦灌注狀態(tài)，早期識別缺血或出血性事件。NICU監(jiān)護標準血壓血糖管控目標個體化血壓調控根據卒中類型（缺血性/出血性）制定差異化目標，缺血性卒中維持收縮壓140-180mmHg，出血性卒中控制在120-140mmHg，使用靜脈降壓泵實現平穩(wěn)過渡。030201動態(tài)血糖監(jiān)測與干預采用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS），目標范圍4.4-10mmol/L，胰島素微泵聯(lián)合營養(yǎng)支持方案避免血糖波動誘發(fā)的繼發(fā)性腦損傷。血管再通后管理血管內治療后24小時內維持血壓低于基礎值20%，預防高灌注綜合征，同時監(jiān)測造影劑腎病風險。03并發(fā)癥預防方案02肺部感染集束化策略抬高床頭30°、每日喚醒試驗減少機械通氣時間，口腔護理聯(lián)合選擇性消化道去污染（SDD）降低致病菌定植。應激性潰瘍prophylaxis對GCS≤12分或使用糖皮質激素患者，給予質子泵抑制劑（PPI）靜脈滴注，監(jiān)測胃液pH值及潛血試驗。01深靜脈血栓（DVT）分層預防對臥床患者應用間歇充氣加壓裝置（IPC），高風險人群聯(lián)合低分子肝素皮下注射，定期超聲篩查股靜脈血流動力學變化。06康復與隨訪管理PART早期康復介入時機03分階段目標設定根據患者功能障礙程度，設定短期（如改善關節(jié)活動度）和長期（如恢復獨立行走能力）康復目標，動態(tài)調整治療計劃。02多學科團隊協(xié)作由神經科醫(yī)師、康復醫(yī)師、物理治療師及護理團隊共同制定個體化康復方案，確?？祻徒槿氲目茖W性和安全性。01病情穩(wěn)定后立即啟動在患者生命體征平穩(wěn)、神經功能缺損癥狀不再進展后，應盡快開展康復評估與干預，包括肢體功能訓練、吞咽功能篩查及語言康復等?？寡“逅幬飪?yōu)化對非心源性卒中患者，需根據耐受性選擇阿司匹林、氯吡格雷或雙聯(lián)抗血小板治療，并定期監(jiān)測出血風險及藥物反應。血壓與血脂管理抗凝治療個體化二級預防藥物調整結合患者基礎疾病，調整降壓藥物至目標值（如140/90mmHg以下），同時強化他汀類藥物治療以穩(wěn)定斑塊、降低復發(fā)風險。對房顫相關卒中患者，需評估CHA2DS2-VASc評分后選擇華法林或新型口服抗凝藥，并定期監(jiān)測凝血功能。出院隨訪計劃制定明確出院后