演講人：日期:危重患者透析中的處理流程目錄CATALOGUE01患者評估與準(zhǔn)備02設(shè)備配置與啟動03過程監(jiān)控與管理04常見并發(fā)癥處理05緊急事件響應(yīng)06團(tuán)隊協(xié)作與文檔PART01患者評估與準(zhǔn)備生命體征全面評估循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性監(jiān)測重點評估血壓、心率、心律及外周灌注情況，尤其關(guān)注低血壓或高血壓危象的早期征兆，確?；颊吣苣褪芡肝鲞^程中的血流動力學(xué)變化。呼吸功能評估通過血氧飽和度、呼吸頻率及動脈血氣分析，判斷是否存在急性呼吸衰竭或酸堿失衡，需提前準(zhǔn)備呼吸支持設(shè)備。神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)檢查觀察意識水平、瞳孔反應(yīng)及肢體活動能力，識別尿毒癥腦病或電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙。體溫與感染征象篩查監(jiān)測體溫變化及感染指標(biāo)（如降鈣素原），避免透析過程中因感染加重導(dǎo)致膿毒癥風(fēng)險。實驗室指標(biāo)分析電解質(zhì)與酸堿平衡檢測重點關(guān)注血鉀、血鈉、血鈣及血磷水平，糾正高鉀血癥或代謝性酸中毒等危及生命的異常值。腎功能與毒素蓄積評估通過肌酐、尿素氮及β2微球蛋白等指標(biāo)，量化尿毒癥嚴(yán)重程度并制定個體化透析方案。凝血功能與貧血狀態(tài)分析檢查血小板計數(shù)、凝血酶原時間及血紅蛋白，預(yù)防透析中出血或血栓形成，必要時調(diào)整抗凝策略。炎癥與營養(yǎng)標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白、白蛋白及前白蛋白數(shù)據(jù)輔助判斷患者炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)支持需求。透析風(fēng)險因素識別既往心力衰竭、心律失?；蚬诿}疾病史患者需降低超濾速率，避免透析中低血壓或心肌缺血。心血管系統(tǒng)風(fēng)險評估內(nèi)瘺或?qū)Ч芡〞承约案腥撅L(fēng)險，確保血流量充足且無血栓形成，必要時進(jìn)行影像學(xué)檢查。識別焦慮或抑郁傾向，協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊提供心理干預(yù)及家庭溝通支持。血管通路并發(fā)癥梳理患者當(dāng)前用藥（如抗生素、降壓藥），調(diào)整透析清除率高的藥物劑量以避免治療失效。藥物相互作用排查01020403心理與社會支持評估PART02設(shè)備配置與啟動透析機參數(shù)校準(zhǔn)根據(jù)患者血生化結(jié)果調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣濃度，確保電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)，避免低鉀血癥或高鈉血癥等并發(fā)癥。電解質(zhì)平衡校準(zhǔn)依據(jù)患者容量狀態(tài)及血流動力學(xué)數(shù)據(jù)動態(tài)調(diào)整超濾率，防止低血壓或容量負(fù)荷過重，同時監(jiān)測實時血流量變化。超濾率精準(zhǔn)設(shè)定維持透析液溫度在生理范圍內(nèi)（36.5-37.5℃），pH值接近中性，減少對血管內(nèi)皮細(xì)胞的刺激和溶血風(fēng)險。溫度與pH值調(diào)節(jié)010203導(dǎo)管位置確認(rèn)與固定初始血流速控制在100-150ml/min，逐步提升至目標(biāo)值，同時監(jiān)測靜脈壓和動脈壓波動，預(yù)防管路凝血或血管痙攣。血流速監(jiān)測與調(diào)整感染預(yù)防措施嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，定期更換導(dǎo)管敷料，監(jiān)測穿刺部位紅腫、滲液等感染征象，必要時進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。通過影像學(xué)或超聲確認(rèn)中心靜脈導(dǎo)管尖端位置，避免誤入心房或血管壁損傷，使用無菌敷料加強固定防止脫落。血管通路安全管理根據(jù)患者出血風(fēng)險、血小板功能及凝血指標(biāo)，選用普通肝素、低分子肝素或無肝素方案，高?；颊呖煽紤]局部枸櫞酸抗凝?？鼓桨竷?yōu)化個體化抗凝劑選擇通過活化凝血時間（ACT）或抗Xa因子活性監(jiān)測，實時調(diào)整抗凝劑輸注速率，平衡凝血與出血風(fēng)險?？鼓齽┝縿討B(tài)調(diào)整每小時觀察管路凝血分級，若出現(xiàn)纖維蛋白沉積或跨膜壓升高，立即沖管或更換管路，并評估是否需要追加抗凝劑。凝血監(jiān)測與并發(fā)癥處理PART03過程監(jiān)控與管理實時生理參數(shù)監(jiān)測血壓動態(tài)監(jiān)測通過動脈導(dǎo)管或無創(chuàng)血壓儀持續(xù)監(jiān)測患者血壓變化，避免透析過程中因超濾過快導(dǎo)致的低血壓或高血壓危象，確保血流動力學(xué)穩(wěn)定。02040301電解質(zhì)與酸堿平衡分析每小時檢測血鉀、血鈉、血鈣及pH值，防止電解質(zhì)紊亂引發(fā)心律失常或代謝性酸中毒，必要時調(diào)整透析液成分。血氧飽和度追蹤利用脈搏血氧儀實時監(jiān)測患者血氧水平，及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥并調(diào)整氧療方案，預(yù)防呼吸衰竭等并發(fā)癥。體溫監(jiān)測持續(xù)觀察患者核心體溫變化，預(yù)防因體外循環(huán)導(dǎo)致的體溫過低或感染性發(fā)熱，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。根據(jù)患者體重、殘余腎功能及血流動力學(xué)狀態(tài)，動態(tài)調(diào)整透析液流量（通常為500-800mL/min），平衡溶質(zhì)清除率與心血管負(fù)荷。若檢測到血鉀急劇升高，可臨時提高透析液流量至1000mL/min并配合低鉀透析液，加速鉀離子清除。針對代謝性酸中毒患者，增加碳酸氫鹽透析液比例并調(diào)整流量，逐步糾正pH值至正常范圍。結(jié)合患者容量狀態(tài)，同步調(diào)節(jié)透析液流量與超濾速度，避免容量過負(fù)荷或脫水過快導(dǎo)致的低血壓。透析液流量調(diào)整個性化流量設(shè)定高鉀血癥應(yīng)急處理酸堿失衡調(diào)控超濾率匹配對高?；颊撸ㄈ缡状瓮肝龌蚰蛩氐獦O高者）提前降低血流速，采用階梯式超濾，并靜脈輸注甘露醇預(yù)防腦水腫。透析失衡綜合征預(yù)防警惕透析器或管路材料引發(fā)的瘙癢、蕁麻疹或過敏性休克，備好腎上腺素及糖皮質(zhì)激素應(yīng)急方案。過敏反應(yīng)監(jiān)測01020304密切觀察穿刺部位、黏膜及引流液有無滲血，定期檢測凝血功能，及時調(diào)整抗凝劑用量或改用區(qū)域性抗凝策略。出血傾向識別通過心電圖持續(xù)監(jiān)測ST段變化及心律失常，聯(lián)合肌鈣蛋白檢測，早期干預(yù)心肌缺血或心包填塞等危急情況。心血管事件預(yù)判并發(fā)癥早期預(yù)警PART04常見并發(fā)癥處理低血壓干預(yù)措施立即暫停超濾并降低血流量快速評估患者血壓下降程度，暫停超濾以減少體液丟失，同時降低血流量至100-150ml/min以減輕心血管負(fù)擔(dān)，必要時可暫時關(guān)閉透析液流量。體位調(diào)整與擴容治療將患者置于頭低足高位以增加回心血量，同時靜脈輸注生理鹽水或高滲葡萄糖溶液（如50%葡萄糖）以快速提升血容量，嚴(yán)重者可考慮輸注白蛋白或血漿代用品。氧氣支持與生命體征監(jiān)測立即給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（2-5L/min），持續(xù)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度及血壓變化，每2-3分鐘記錄一次直至血壓穩(wěn)定。藥物干預(yù)若上述措施無效，可靜脈推注血管活性藥物如多巴胺（5-10μg/kg/min）或去甲腎上腺素（0.05-0.1μg/kg/min），需注意藥物劑量與患者反應(yīng)。心律失常應(yīng)急處置快速識別心律失常類型01通過心電監(jiān)護(hù)明確為室性早搏、房顫或室速等類型，針對室性心律失常（如室速）需立即處理，而房顫可優(yōu)先控制心室率。電復(fù)律與抗心律失常藥物02血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速或室顫應(yīng)立即行同步電復(fù)律（100-200J），穩(wěn)定型室速可靜脈注射胺碘酮（150mg緩慢推注）或利多卡因（1-1.5mg/kg）。電解質(zhì)糾正與病因排查03檢測血鉀、血鈣及血鎂水平，低鉀血癥需靜脈補鉀（濃度≤40mmol/L），低鎂血癥可靜脈注射硫酸鎂（1-2g稀釋后緩慢推注）。透析參數(shù)調(diào)整04暫停超濾并降低血流量，檢查透析液電解質(zhì)配比是否異常（如鉀濃度過低），必要時更換為個體化透析液配方。出血事件控制穿刺點出血需持續(xù)壓迫10-15分鐘，若為全身抗凝相關(guān)出血（如肝素過量），立即停用肝素并靜脈注射魚精蛋白（1mg中和100U肝素）。檢測凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（APTT），輸注新鮮冰凍血漿（10-15ml/kg）或冷沉淀以補充凝血因子，血小板低于50×10?/L時需輸注血小板。疑似消化道或顱內(nèi)出血時，緊急行胃鏡、CT檢查以明確出血部位，血紅蛋白下降＞20g/L時需啟動輸血流程（紅細(xì)胞懸液2-4U）。高危出血患者改用無肝素透析或區(qū)域性枸櫞酸抗凝，避免全身抗凝，同時縮短透析時間至2-3小時以減少體外循環(huán)風(fēng)險。局部壓迫與抗凝劑逆轉(zhuǎn)凝血功能支持內(nèi)出血排查與影像學(xué)評估透析模式調(diào)整PART05緊急事件響應(yīng)心臟驟停復(fù)蘇流程立即停止透析并啟動急救迅速關(guān)閉血泵、夾閉體外循環(huán)管路，同時呼叫急救團(tuán)隊，確?；颊咂脚P于硬質(zhì)平面，開始心肺復(fù)蘇（CPR）。01優(yōu)先處理高鉀血癥與容量負(fù)荷若患者存在高鉀血癥（如T波高尖），立即靜脈注射鈣劑穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜；若容量超負(fù)荷導(dǎo)致心衰，需快速評估是否需超濾脫水或利尿劑支持。02同步電除顫與藥物支持若為可除顫心律（如室顫或無脈性室速），使用除顫儀以標(biāo)準(zhǔn)能量除顫；同時給予腎上腺素等血管活性藥物，每3-5分鐘重復(fù)一次。03持續(xù)監(jiān)測與病因排查復(fù)蘇過程中持續(xù)監(jiān)測電解質(zhì)、血氣分析及生命體征，排查急性心梗、肺栓塞等潛在病因，針對性調(diào)整治療策略。04即刻終止透析并抗過敏治療立即停止透析液暴露，保留靜脈通路，肌注或靜脈給予腎上腺素（0.3-0.5mg），同時靜脈輸注生理鹽水維持血壓。透析器與管路更換若懷疑透析器或管路材料致敏，需更換生物相容性更高的透析膜，并用生理鹽水徹底沖洗體外循環(huán)系統(tǒng)。后續(xù)監(jiān)測與記錄密切監(jiān)測患者血壓、血氧及皮疹變化，記錄過敏原信息并標(biāo)注于病歷，避免再次接觸同類透析材料。高級氣道管理與激素支持若出現(xiàn)喉頭水腫或支氣管痙攣，需緊急氣管插管或環(huán)甲膜穿刺；靜脈注射氫化可的松或地塞米松以抑制遲發(fā)過敏反應(yīng)。嚴(yán)重過敏反應(yīng)處理01020304電源中斷應(yīng)急操作透析液濃度異常處理若突發(fā)停電，立即切換至備用電池驅(qū)動血泵，手動回血并關(guān)閉體外循環(huán)；若備用電源失效，使用手動搖柄緩慢回輸血液，避免凝血或空氣栓塞。發(fā)現(xiàn)電導(dǎo)度異常報警時，立即暫停透析并檢測透析液成分；若為低鈉或高鈉狀態(tài)，需更換合格透析液，重新校準(zhǔn)機器后方可繼續(xù)治療。設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案體外循環(huán)凝血應(yīng)對觀察到靜脈壓升高或濾器顏色變暗時，追加生理鹽水沖洗管路；若已嚴(yán)重凝血，需棄置管路血液，評估患者出血風(fēng)險后決定是否抗凝重啟。系統(tǒng)性故障上報與維護(hù)記錄故障代碼及現(xiàn)象，聯(lián)系工程師檢修；同時啟動備用透析機或轉(zhuǎn)運患者至其他治療單元，確保治療連續(xù)性。PART06團(tuán)隊協(xié)作與文檔多學(xué)科協(xié)作機制組建核心團(tuán)隊由腎內(nèi)科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、透析護(hù)士、營養(yǎng)師及藥劑師組成核心治療團(tuán)隊，定期召開病例討論會，制定個體化透析方案。明確職責(zé)分工腎內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)透析處方制定和調(diào)整，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師管理全身狀態(tài)，透析護(hù)士執(zhí)行操作并監(jiān)測并發(fā)癥，營養(yǎng)師提供代謝支持方案。建立快速響應(yīng)流程針對透析中可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥（如低血壓、心律失常），制定標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)急處理流程，確保團(tuán)隊成員能夠迅速協(xié)同處置。定期技能培訓(xùn)組織跨專業(yè)聯(lián)合培訓(xùn)，包括CRRT技術(shù)操作、血管通路維護(hù)、抗凝方案調(diào)整等專項技能提升課程。治療過程記錄規(guī)范采用結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，強制錄入透析參數(shù)（血流量、超濾率、抗凝劑量）、生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)及異常事件記錄。實施電子化記錄系統(tǒng)對血管通路超聲檢查結(jié)果、透析導(dǎo)管定位片等影像資料建立數(shù)字化檔案，與治療記錄關(guān)聯(lián)存儲。影像資料歸檔制定包含透析前評估單、治療過程記錄單、并發(fā)癥登記表的質(zhì)量控制文檔，要求實時填寫并雙人核對關(guān)鍵數(shù)據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)化文書體系010302建立嚴(yán)重并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)化報告流程，要求詳細(xì)記錄事件發(fā)生時間、處理措施及后續(xù)改進(jìn)方案。不良事件報告04實施SBAR交接制度采用現(xiàn)狀-背景-評估-