本文件規(guī)定了富血小板血漿(PRP)治療股骨頭壞死的臨床分類、癥狀、篩查、適應(yīng)證和禁忌證、機(jī)構(gòu)與人員要求、治療流程、隨訪及不良反應(yīng)監(jiān)測等方面的內(nèi)容。本文件適用于綜合醫(yī)院骨科及關(guān)節(jié)外科對(duì)股骨頭壞死患者進(jìn)行富血小板血漿(PRP)治療。2規(guī)范性引用文件僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。GB/T14396疾病分類與代碼《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(2010年修訂)》(GMP)《富小血板血漿在骨關(guān)節(jié)外科臨床應(yīng)用專家共識(shí)》(2018年版)《自體富血小板血漿PRP制備技術(shù)專家共識(shí)》(2021年版)3術(shù)語和定義富血小板血漿platelet-richplasma,PRP是通過離心的方法從自體血中提取出來的血小板濃縮物。骨頭塌陷，引起患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。4臨床分類4.1基本要求4.2按病因分類可分為創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，具體a)創(chuàng)傷性股骨頭壞死：由髖部外傷(如股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位)導(dǎo)致血供中斷引發(fā)，約占所有病例的20%~30%。創(chuàng)傷后血管損傷或斷裂，直接影響股骨頭的血液供應(yīng)，最終引發(fā)骨細(xì)胞死亡。b)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病因復(fù)雜，主要包括：1)激素使用：長期或大劑量使用糖皮質(zhì)激素(如紅斑狼瘡、哮喘患者)是主要誘因，占非創(chuàng)傷性壞死的40%以上；2)酗酒：過量飲酒導(dǎo)致脂肪代謝異常和血管栓塞，占非創(chuàng)傷性壞死的20%~30%;3)其他：如鐮狀細(xì)胞貧血、減壓病、自身免疫性疾病等，也可能通過不同機(jī)制引發(fā)壞死。a)0期：無癥狀，影像學(xué)無異常，僅病理檢查可見d)Ⅲ期：出現(xiàn)“新月征”(軟骨下骨折),股骨頭局部塌陷；e)IV期：髖關(guān)節(jié)退行性改變，關(guān)節(jié)間隙變窄，繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。4.4按病變部位分類a)中央型壞死：病灶位于股骨頭中央?yún)^(qū)域，早期可能不影響負(fù)重區(qū)，進(jìn)展較慢；b)外側(cè)型壞死：病灶累及股骨頭外側(cè)負(fù)重區(qū)，易因受力壓迫加速塌陷，需早期干預(yù)；c)全頭型壞死：整個(gè)股骨頭受累，預(yù)后較差，常需關(guān)節(jié)置換。4.5其他分類方式兒童與成人壞死機(jī)制不同，兒童多因骨損傷(如Legg-Calvé-Perthes病),成人則與外傷或代謝異常相關(guān)。急性壞死(如減壓病突發(fā))與慢性壞死(如酒精或激素長期使用)。5癥狀展，股骨頭塌陷，此時(shí)疼痛加劇，肢體短縮，并逐漸出現(xiàn)行走困難或跛行。疼痛或者酸痛。疼痛為間歇發(fā)作，逐漸加重，休息后可緩解。拐行走。6篩查查、X線、CT、MRI、超聲、骨掃描(核醫(yī)學(xué)檢查)等。6.1.2體格檢查關(guān)節(jié)或骶骼關(guān)節(jié)病變。a)血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)b)伴有滑膜炎可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)輕度升高。6.1.3.2關(guān)節(jié)液檢查可見白細(xì)胞輕度增高，偶見紅細(xì)胞軟骨碎片和膠原纖維碎片。a)X線、CT、MRI、超聲、骨掃描(核醫(yī)學(xué)檢查)等檢查可見股骨頭內(nèi)密度改變、骨小梁排列b)晚期出現(xiàn)股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)間隙狹窄、沈通氏線不連續(xù)，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎改變等；c)有時(shí)可見游離體，可伴有骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹。a)關(guān)節(jié)鏡檢查可見滑膜絨毛明顯增生腫脹、充血，關(guān)節(jié)軟骨發(fā)黃、粗糙、糜爛缺失；c)半月板不同程度的破壞。6.2.1.1早期篩查與高危人群管理或連續(xù)使用>3個(gè)月)、髖部外傷史(如股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位)、代謝性疾病(如鐮狀細(xì)胞貧血、高脂血癥)等患者應(yīng)列為重點(diǎn)篩查對(duì)象。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群建議每6-12個(gè)月進(jìn)行髖關(guān)節(jié)MRI檢查。6.2.1.2綜合評(píng)估與分期指導(dǎo)ARCOI-期或FicatI-期(無塌陷),若為Ⅲ期(早期塌陷),需結(jié)合髓芯減壓術(shù)等輔助治療。6.2.1.3動(dòng)態(tài)監(jiān)測與療效預(yù)判對(duì)早期病例(如ARCO期),建議每3-6個(gè)月復(fù)查MRI,評(píng)估壞死區(qū)范圍是否擴(kuò)大或出現(xiàn)骨髓水腫。通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI或DSA評(píng)估股骨頭血供狀態(tài)，預(yù)測PRP促進(jìn)血管再生的潛在效果。6.2.2診斷依據(jù)必須基于國際公認(rèn)的分期標(biāo)準(zhǔn)(如Ficat-Arlet分期、ARCO分期)明確股骨頭壞死的具體分期，以6.2.2.2病理學(xué)與影像學(xué)關(guān)聯(lián)性影像學(xué)表現(xiàn)需與病理生理改變相符(如MRI骨髓水腫范圍與疼痛程度的相關(guān)性),若存在爭議(如無癥狀但影像學(xué)異常),需結(jié)合動(dòng)態(tài)隨訪或活檢確認(rèn)。明確壞死病因(如激素性、酒精性、創(chuàng)傷性、特發(fā)性),不同病因可能影響性需同時(shí)管理原發(fā)病)。過MRI或CT三維重建),作為療效評(píng)估的基線數(shù)據(jù)。8.1.1.2必須遵循血液制品制備和使用規(guī)范，具備嚴(yán)格的無菌條件及操作流程，符合國家規(guī)定的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)擁有適用于富血小板血漿(PRP)治療的相關(guān)醫(yī)療設(shè)備和先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室設(shè)施，應(yīng)符合GMP應(yīng)包括骨科醫(yī)師、富血小板血漿(PRP)專家、護(hù)理人員等，他們應(yīng)具備相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)和臨8.1.4嚴(yán)格的患者篩選和評(píng)估b)藥物保守治療效果不佳；c)無肝硬化、凝血功能障礙、血友病等；d)全身狀況允許注射手術(shù)。機(jī)構(gòu)在進(jìn)行富血小板血漿(PRP)治療時(shí)，應(yīng)遵守醫(yī)學(xué)倫理原則和相關(guān)法規(guī)，保護(hù)患者的權(quán)益和安8.1.6建立完善的醫(yī)療記錄和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全的醫(yī)療記錄和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，以確保治療過程的可追溯性和數(shù)據(jù)的完整性。8.2.1醫(yī)學(xué)背景和專業(yè)資質(zhì)師等。a)醫(yī)師：負(fù)責(zé)自體血小板采集過程中患者發(fā)生不良反應(yīng)的b)醫(yī)技人員：負(fù)責(zé)PRP的分離、制備、相關(guān)檢驗(yàn)和制品質(zhì)量控制；c)護(hù)士：負(fù)責(zé)配合醫(yī)師在自體血小板采集過程中防范和處置不良反應(yīng)的發(fā)生。醫(yī)療人員應(yīng)熟悉與富血小板血漿(PRP)治療骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的臨床實(shí)踐指南和最新研究成果。8.2.4嚴(yán)格的患者篩選和評(píng)估能力禁忌證的病例。8.2.5溝通能力和醫(yī)患關(guān)系維護(hù)果與風(fēng)險(xiǎn)。8.2.6遵守醫(yī)學(xué)倫理原則醫(yī)療人員在進(jìn)行富血小板血漿(PRP)治療時(shí)，應(yīng)遵守醫(yī)學(xué)倫理原則，保護(hù)患者的權(quán)益和安全。8.2.7持續(xù)的教育培訓(xùn)8.2.8具備應(yīng)急處理能力理。8.3環(huán)境要求8.3.1空間布局8.3.1.1設(shè)置PRP制備無菌治療室或手術(shù)室，面積應(yīng)滿足PRP采集及制備工作需求。8.3.1.2治療室內(nèi)空間布局合理，治療床、操作臺(tái)、儀器設(shè)備、無菌物品等有序擺放。8.3.2衛(wèi)生環(huán)境8.3.3無菌操作須采取無菌預(yù)防措施制備PRP。操作前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴一次性口罩的一次性手套，制備過程中嚴(yán)格遵循技術(shù)規(guī)范，保證全程無菌操作，防止感染事件的發(fā)生9治療流程9.1.1醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估，包括病史詢問、體格檢查等，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估是否需要進(jìn)行PRP治療術(shù)，同時(shí)排除存在禁忌9.1.2對(duì)需要進(jìn)行PRP治療術(shù)的患者進(jìn)行治療前溝通，簽署PRP治療知情同意書。醫(yī)師開具檢驗(yàn)申請：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂和術(shù)前八項(xiàng)(乙肝兩對(duì)半、丙肝、梅毒、HIV等感染標(biāo)志物定性檢測)。9.2術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)9.2.1必檢查項(xiàng)目b)血糖、類風(fēng)濕因子、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能(血尿酸)、凝血功能檢查、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病);d)關(guān)節(jié)X線檢查。9.2.2根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目如關(guān)節(jié)MRI檢查、降鈣素原、結(jié)核抗體、免疫抗體譜等。9.2.3其他準(zhǔn)備項(xiàng)等。9.3富血小板血漿(PRP)提取和準(zhǔn)備9.3.1.1檢驗(yàn)項(xiàng)目合格者，臨床醫(yī)生開具PRP采集和臨床輸血(PRP治療)申請單。9.3.1.2患者到輸血科采集血液，或至機(jī)構(gòu)附屬實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行采集。制備技術(shù)應(yīng)符合《自體富血小板血漿PRP制備技術(shù)專家共識(shí)》(2021年版)的規(guī)定。9.3.3質(zhì)量要求9.3.3.2臨床制備的PRP顏色宜為無色或者淺黃色，建議制備的PRP中紅細(xì)胞混入量小于1×109L,應(yīng)盡量減少紅細(xì)胞的混入，至少制品無肉眼可見紅色。9.3.4凍存和保存9.4治療前準(zhǔn)備在進(jìn)行干細(xì)胞治療時(shí)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)根據(jù)具體疾病和治療方案，準(zhǔn)備好凍存的PRP,以便進(jìn)行后續(xù)的治療。9.5治療過程(以注射治療為例)9.5.1方法9.5.1.2注射方式的選擇PRP注射方式的選擇需結(jié)合患者病情、影像學(xué)表現(xiàn)，主要分為以下兩種：a)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，適用于ARCOI-IⅡ期患者，壞死區(qū)未累及軟骨下骨或1)采用22G穿刺針，經(jīng)前外側(cè)或前側(cè)入路進(jìn)入髖關(guān)節(jié)腔；2)注射前可先抽取關(guān)節(jié)液(如存在積液),再注入PRP;3)宜使用超聲引導(dǎo)，提高穿刺準(zhǔn)確性。b)壞死區(qū)靶向注射(經(jīng)皮骨內(nèi)注射),適用于ARCOII-III期患者，壞死灶局限且需直接促進(jìn)骨修復(fù)。1)在X線或CT引導(dǎo)下，采用骨穿針(如14G-16G)經(jīng)皮穿刺至壞死區(qū)；2)可聯(lián)合髓芯減壓術(shù)，建立PRP滲透通道；3)注射后輕壓穿刺點(diǎn)，避免血腫形成。9.5.2用量9.5.2.1單次注射量關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射3~5mL,壞死區(qū)靶向注射2~4mL。9.5.2.2治療療程宜選用3次注射為一個(gè)完整療程，每次間隔為2-4周，對(duì)于ARCOI期患者，宜延長至4~6次注射(根據(jù)療效動(dòng)態(tài)調(diào)整)。9.5.3不良事件處理9.5.3.1常見不良事件a)注射部位疼痛/腫脹(發(fā)生率10%~20%):通常為輕度，48小時(shí)內(nèi)自行緩解，可局部冰敷或口服非甾體抗炎藥(NSAIDs);b)短暫性發(fā)熱(<38.5℃):一般無需特殊處理，24小時(shí)內(nèi)消退。9.5.3.2嚴(yán)重不良事件(罕見)a)感染(發(fā)生率<1%):嚴(yán)格無菌操作可預(yù)防，若出現(xiàn)紅腫熱痛或持續(xù)發(fā)熱，需行關(guān)節(jié)液培養(yǎng)并抗生素治療；b)深靜脈血栓(DVT):高風(fēng)險(xiǎn)患者(如長期制動(dòng)、凝血異常)建議術(shù)后早期活動(dòng)，必要時(shí)抗凝預(yù)防。9.5.3.3注射后關(guān)節(jié)化膿性感染如確定為關(guān)節(jié)感染則應(yīng)及時(shí)按感染性關(guān)節(jié)炎治療。9.6術(shù)后住院恢復(fù)期(1～2d)9.6.1必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目9.6.2.1抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕285號(hào))執(zhí)行，無需9.6.2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛：塞來昔布膠囊等。9.6.2.3其他藥物：消腫藥物等。9.7出院標(biāo)準(zhǔn)9.7.2穿刺手術(shù)針眼無感染征象(或可在門診處理的傷口情況)。9.7.3沒有需要住院處理的并發(fā)癥和或合并癥9.8治療后觀察和隨訪療的效果。9.9康復(fù)和生活指導(dǎo)復(fù)和改善關(guān)節(jié)功能。10隨訪及不良反應(yīng)監(jiān)測10.1.1治療后第一周術(shù)后疼痛、腫脹等情況，觀察關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)范圍。10.1.2術(shù)后第一個(gè)月治療后第一個(gè)月的隨訪，繼續(xù)評(píng)估關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況。包含但不限于以下方面：a)觀察治療后的疼痛、功能改善等情況；b)觀察關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)范圍；c)觀察結(jié)構(gòu)的變化。10.1.3術(shù)后第三個(gè)月a)觀察治療后的疼痛、功能改善等情況；b)觀察關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)范圍。c)通過CT、MRI、超聲、骨掃描(核醫(yī)學(xué)檢查)等觀察關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的變化。10.1.4術(shù)后第六個(gè)月治療后第六個(gè)月的隨訪，評(píng)估治療的長期效果。觀察恢復(fù)情況，檢查可能的并發(fā)癥。10.1.5術(shù)后第十個(gè)月治