燒傷科護(hù)理操作規(guī)程一、概述

燒傷科護(hù)理操作規(guī)程旨在規(guī)范燒傷患者的護(hù)理流程，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、科學(xué)、系統(tǒng)的治療與護(hù)理，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)康復(fù)。本規(guī)程涵蓋燒傷評(píng)估、創(chuàng)面處理、疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥預(yù)防及健康教育等方面，適用于各級(jí)醫(yī)院燒傷科護(hù)理人員。

二、燒傷評(píng)估與記錄

（一）評(píng)估內(nèi)容

1.燒傷面積評(píng)估：采用中國(guó)新九分法或手掌法估算燒傷總面積。

2.燒傷深度評(píng)估：根據(jù)三度四分法（I度、淺II度、深I(lǐng)I度、III度）判斷燒傷深度。

3.燒傷原因及誘因記錄。

4.患者生命體征監(jiān)測(cè)（體溫、脈搏、呼吸、血壓）。

5.水電解質(zhì)及酸堿平衡情況。

（二）記錄要點(diǎn)

1.燒傷部位、面積、深度及時(shí)間。

2.液體復(fù)蘇量及輸注記錄。

3.創(chuàng)面感染征象及處理措施。

三、創(chuàng)面處理

（一）清潔與消毒

1.準(zhǔn)備工作：

(1)洗手，戴無(wú)菌手套。

(2)檢查消毒液濃度（如碘伏濃度為0.5%）。

(3)準(zhǔn)備無(wú)菌敷料、生理鹽水。

2.操作步驟：

(1)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除污物。

(2)使用消毒液（如碘伏）消毒創(chuàng)周皮膚，避免殘留。

(3)徹底干燥創(chuàng)面。

（二）敷料覆蓋

1.選擇原則：根據(jù)燒傷深度選擇合適的敷料（如淺II度可使用半透膜敷料，深I(lǐng)II度需用浸透生理鹽水的無(wú)菌紗布）。

2.操作要點(diǎn)：

(1)先覆蓋感染創(chuàng)面，再覆蓋健康皮膚。

(2)敷料邊緣應(yīng)超出創(chuàng)緣1-2cm。

(3)壓力適中，避免過(guò)緊影響血液循環(huán)。

四、疼痛管理

（一）評(píng)估方法

1.采用疼痛評(píng)分量表（如NRS數(shù)字評(píng)分法）評(píng)估疼痛程度。

2.記錄疼痛性質(zhì)（如搏動(dòng)性、持續(xù)性）。

（二）干預(yù)措施

1.藥物止痛：

(1)輕度疼痛（NRS1-3分）：可使用非甾體抗炎藥（如布洛芬，劑量10-20mg/kg/次）。

(2)中重度疼痛（NRS4-7分）：可使用阿片類藥物（如嗎啡，劑量0.5-1mg/kg/次）。

2.非藥物干預(yù)：

(1)創(chuàng)面冷敷（水溫10-15℃，每次15分鐘，每日2-3次）。

(2)分散注意力（如播放輕音樂(lè)、深呼吸訓(xùn)練）。

五、營(yíng)養(yǎng)支持

（一）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.體重變化（每日監(jiān)測(cè)體重，下降>5%需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)）。

2.血清白蛋白水平（<30g/L提示營(yíng)養(yǎng)不良）。

（二）支持方案

1.高熱量高蛋白飲食：

(1)每日熱量需求>1500kcal，蛋白質(zhì)>1.5g/kg。

(2)可補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如瑞能，劑量20-40ml/kg/日）。

2.口腔護(hù)理：每日用生理鹽水漱口，預(yù)防感染。

六、并發(fā)癥預(yù)防

（一）感染防控

1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)（如每周1次）。

2.使用抗生素預(yù)防感染（如頭孢呋辛，劑量50-100mg/kg/日，療程7-10天）。

（二）壓瘡預(yù)防

1.每2小時(shí)翻身一次，骨突處墊硅膠軟枕。

2.保持皮膚干燥，避免潮濕敷料長(zhǎng)時(shí)間接觸。

七、健康教育

（一）出院指導(dǎo)

1.創(chuàng)面換藥頻率（如每日1次）。

2.預(yù)防性用藥（如外用紅霉素軟膏，每日2次）。

（二）復(fù)診時(shí)間

1.創(chuàng)面愈合后7天內(nèi)復(fù)查，異常情況立即就診。

八、注意事項(xiàng)

1.操作前核對(duì)患者信息，確認(rèn)無(wú)過(guò)敏史。

2.敷料更換時(shí)觀察創(chuàng)面有無(wú)滲液、紅腫。

3.記錄患者配合度，必要時(shí)尋求家屬協(xié)助。

一、概述

燒傷科護(hù)理操作規(guī)程旨在規(guī)范燒傷患者的護(hù)理流程，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、科學(xué)、系統(tǒng)的治療與護(hù)理，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)康復(fù)。本規(guī)程涵蓋燒傷評(píng)估、創(chuàng)面處理、疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥預(yù)防及健康教育等方面，適用于各級(jí)醫(yī)院燒傷科護(hù)理人員。詳細(xì)規(guī)范的護(hù)理操作是提高燒傷救治成功率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本規(guī)程的實(shí)施需強(qiáng)調(diào)無(wú)菌觀念、個(gè)體化護(hù)理及團(tuán)隊(duì)協(xié)作。

二、燒傷評(píng)估與記錄

（一）評(píng)估內(nèi)容

1.燒傷面積評(píng)估：

(1)采用中國(guó)新九分法進(jìn)行評(píng)估，將人體按百分比劃分成11個(gè)部分（頭頸部9%、軀干18%、上肢18%、下肢41%），適用于成人。對(duì)于兒童，需按年齡調(diào)整（每增加10歲，各部位面積減少1%）。

(2)對(duì)于特殊部位（如手、足、會(huì)陰），可采用手掌法（患者手掌攤開(kāi)，單掌面積占體表面積的1%）或九分法細(xì)分區(qū)域進(jìn)行評(píng)估。

(3)記錄燒傷總面積及各部位燒傷深度占比。

2.燒傷深度評(píng)估：

(1)采用三度四分法：

-I度燒傷：僅表皮淺層受損，表現(xiàn)為紅斑、疼痛、無(wú)水皰。

-淺II度燒傷：表皮全層、真皮淺層受損，表現(xiàn)為水皰，水皰破裂后創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、劇痛。

-深I(lǐng)I度燒傷：真皮深層受損，表現(xiàn)為水皰較小或無(wú)水皰，創(chuàng)面呈白色或淡紅色，痛覺(jué)遲鈍，局部溫度較低。

-III度燒傷：皮膚全層甚至皮下組織、肌肉、骨骼受損，表現(xiàn)為創(chuàng)面無(wú)水皰，皮革樣變，可見(jiàn)焦痂，無(wú)痛感（因神經(jīng)末梢破壞）。

(2)記錄每個(gè)燒傷部位的具體深度。

3.燒傷原因及誘因記錄：

(1)詳細(xì)詢問(wèn)并記錄燒傷原因：如熱液、火焰、化學(xué)物質(zhì)、電擊、放射線等。

(2)記錄燒傷發(fā)生的環(huán)境、當(dāng)時(shí)的情況及患者既往健康狀況（如糖尿病、免疫缺陷等）。

4.患者生命體征監(jiān)測(cè)：

(1)每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄。

(2)注意生命體征變化與燒傷程度、液體復(fù)蘇的關(guān)系。

5.水電解質(zhì)及酸堿平衡情況：

(1)觀察尿量（成人>30ml/h，兒童>20ml/h為佳）、中心靜脈壓（CVP）。

(2)監(jiān)測(cè)血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積）、血生化（電解質(zhì)、血?dú)夥治觯┙Y(jié)果。

（二）記錄要點(diǎn)

1.首次記錄：必須在患者入院后30分鐘內(nèi)完成，內(nèi)容詳盡，作為后續(xù)護(hù)理的基準(zhǔn)。

2.動(dòng)態(tài)記錄：包括液體復(fù)蘇量、輸血情況、創(chuàng)面變化、藥物使用、并發(fā)癥發(fā)生及處理等。

3.記錄工具：使用醫(yī)院統(tǒng)一的護(hù)理記錄單，字跡工整，簽名清晰。

4.重點(diǎn)關(guān)注：記錄患者意識(shí)狀態(tài)、疼痛評(píng)分變化、皮膚溫度及顏色等。

三、創(chuàng)面處理

（一）清潔與消毒

1.準(zhǔn)備工作：

(1)護(hù)士洗手，穿戴潔凈工作服、手套，必要時(shí)戴口罩和護(hù)目鏡。

(2)檢查并準(zhǔn)備消毒液：如碘伏原液需用生理鹽水稀釋至0.5%濃度，確保在有效期內(nèi)。

(3)準(zhǔn)備無(wú)菌物品：無(wú)菌生理鹽水（500ml或1000ml）、無(wú)菌紗布、無(wú)菌棉簽、吸引器、透明敷料膜或半透膜敷料、泡沫敷料、藻酸鹽敷料等。

(4)檢查患者對(duì)消毒液有無(wú)過(guò)敏史。

2.操作步驟：

(1)體位擺放：根據(jù)燒傷部位，協(xié)助患者采取舒適且便于操作的體位，使用支架或枕頭固定肢體，避免拖拽創(chuàng)面。

(2)創(chuàng)面清潔：

-對(duì)于淺度燒傷，可用無(wú)菌生理鹽水沖洗。

-對(duì)于深度燒傷或有污染的創(chuàng)面，先用消毒液（如0.1%洗必泰或稀釋碘伏）消毒創(chuàng)周皮膚至少5cm寬，然后用生理鹽水沖洗掉消毒液殘留。

-清潔時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用手直接接觸創(chuàng)面，使用無(wú)菌紗布或棉簽蘸取生理鹽水擦拭。

-特殊部位（如面部、會(huì)陰）需特別仔細(xì)清潔。

(3)創(chuàng)面干燥：清潔后，用無(wú)菌紗布輕輕吸干創(chuàng)面滲液，或使用低負(fù)壓吸引器吸除。

（二）敷料覆蓋

1.選擇原則：根據(jù)燒傷深度、面積、部位、滲出情況及患者活動(dòng)需求選擇合適的敷料。

(1)淺II度燒傷：可選用半透膜敷料（如Opsite系列），保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，促進(jìn)愈合，且方便觀察?；蚴褂媒干睇}水的無(wú)菌紗布加壓包扎。

(2)深I(lǐng)I度燒傷：可使用泡沫敷料（如藻酸鹽或硅膠泡沫），吸收滲液能力強(qiáng)，形成水合環(huán)境?；蚴褂梅钦承约啿迹浜夏z類敷料（如銀離子敷料）保護(hù)創(chuàng)面。

(3)III度燒傷：需先覆蓋無(wú)菌敷料，待感染控制或后續(xù)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)再處理。焦痂較厚時(shí)，可外涂水膠體敷料促進(jìn)其分離。

(4)大面積燒傷：優(yōu)先考慮使用泡沫敷料或生物膠粘貼的混合敷料系統(tǒng)，以減少換藥痛苦。

2.操作要點(diǎn)：

(1)無(wú)菌操作：鋪巾時(shí)遵循由清潔區(qū)到污染區(qū)的原則，確保敷料無(wú)菌。

(2)覆蓋范圍：敷料應(yīng)完全覆蓋創(chuàng)面，并超出創(chuàng)緣至少1-2cm，以保護(hù)創(chuàng)周皮膚。

(3)固定穩(wěn)妥：使用寬膠布或透明敷料膜固定敷料邊緣，松緊適度，避免過(guò)緊影響血液循環(huán)或壓迫神經(jīng)。

(4)特殊部位：手部、足部、關(guān)節(jié)部位需特別注意，保持功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮。面部、會(huì)陰等部位需耐心細(xì)致操作。

(5)記錄：記錄所使用敷料的類型、品牌、厚度及覆蓋范圍。

四、疼痛管理

（一）評(píng)估方法

1.量化評(píng)估：

(1)使用標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評(píng)分量表：

-NRS數(shù)字評(píng)分法：患者自評(píng)疼痛程度（0=無(wú)痛，10=劇痛）。

-面部表情評(píng)分法：適用于兒童或不便言語(yǔ)者（0=微笑無(wú)痛，2=略有不適，4=疼痛明顯，6=痛苦表情）。

-行為疼痛量表：觀察患者行為表現(xiàn)（如哭泣、呻吟、回避觸碰）。

(2)定期評(píng)估：輕中度疼痛每4-6小時(shí)評(píng)估一次，重度疼痛或疼痛劇烈時(shí)需即時(shí)評(píng)估。

2.質(zhì)化評(píng)估：

(1)了解疼痛性質(zhì)（如銳痛、鈍痛、燒灼痛）。

(2)詢問(wèn)疼痛部位、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素。

（二）干預(yù)措施

1.非藥物干預(yù)：

(1)環(huán)境控制：保持病室安靜、舒適，光線柔和，減少噪音干擾。

(2)舒適體位：協(xié)助患者采取減輕疼痛的體位，如燒傷部位抬高。

(3)放松技術(shù)：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、閱讀等分散注意力。

(4)局部冷療：對(duì)于淺度燒傷，可在創(chuàng)面清潔后進(jìn)行冷療（水溫10-15℃，避免冰直接接觸皮膚），每次10-15分鐘，每日2-3次，可減輕疼痛和滲出。

(5)皮膚護(hù)理：保持創(chuàng)周皮膚清潔干燥，避免摩擦。

2.藥物止痛：

(1)藥物選擇：

-輕度疼痛（NRS1-3分）：可選用非甾體抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬（劑量10-20mg/kg/次，每日3-4次，注意胃腸道反應(yīng)和腎功能）?；?qū)σ阴０被樱▌┝?0-15mg/kg/次，每日4次）。

-中度疼痛（NRS4-6分）：在NSAIDs基礎(chǔ)上加用弱阿片類藥物，如可待因（劑量0.5-1mg/kg/次，每日3-4次，注意呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)）。或選用曲馬多（劑量1-2mg/kg/次，每日3-4次）。

-重度疼痛（NRS7分以上）：選用強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡（初始劑量0.5-1mg/kg/次，每4-6小時(shí)一次，根據(jù)疼痛緩解情況調(diào)整劑量，注意呼吸頻率和鎮(zhèn)靜）。

(2)給藥途徑：優(yōu)先考慮口服給藥。對(duì)于吞咽困難、疼痛劇烈或意識(shí)不清者，可考慮靜脈或肌肉注射。

(3)按時(shí)給藥：遵循“按時(shí)給藥”而非“按需給藥”原則，以維持血藥濃度穩(wěn)定，減少疼痛爆發(fā)。

(4)藥物監(jiān)測(cè)：觀察藥物療效及不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制）。

3.神經(jīng)阻滯：對(duì)于嚴(yán)重疼痛或需長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)治療的患者，可在麻醉科指導(dǎo)下實(shí)施肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛等。

五、營(yíng)養(yǎng)支持

（一）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.主觀評(píng)估：

(1)觀察患者食欲、進(jìn)食量、體重變化（每日監(jiān)測(cè)，成人期望體重下降不超過(guò)5%，兒童不超過(guò)10%）。

(2)詢問(wèn)患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀。

2.客觀評(píng)估：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：監(jiān)測(cè)白蛋白水平（<30g/L提示營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）、前白蛋白（變化更快，反映短期營(yíng)養(yǎng)狀況）、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（<1.5x10^9/L提示營(yíng)養(yǎng)不良）。

(2)人體測(cè)量：測(cè)量臂圍、皮褶厚度。

(3)主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SNA）：由專業(yè)人員評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）支持方案

1.早期營(yíng)養(yǎng)介入：

(1)燒傷后早期（傷后2-7天）即應(yīng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，以預(yù)防代謝紊亂。

(2)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，患者通常處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗增加（可達(dá)靜息代謝率的150%-200%）。

2.營(yíng)養(yǎng)途徑選擇：

(1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：首選途徑。若患者存在腸梗阻、腸麻痹等禁忌證，則選擇腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。

-置管選擇：若預(yù)計(jì)腸功能恢復(fù)時(shí)間>7天，可考慮經(jīng)鼻空腸置管。

-喂養(yǎng)方式：從少量、低濃度開(kāi)始（如25kcal/kg/d，50ml/h），逐漸增加劑量和濃度，監(jiān)測(cè)腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。

-常用配方：可選用整蛋白型或要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如瑞能、百普力）。

(2)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：通過(guò)中心靜脈或外周靜脈輸注。

-營(yíng)養(yǎng)液組成：需包含足夠的熱量（通常150-200kcal/kg/d）、蛋白質(zhì)（1.5-2.0g/kg/d）、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素、微量元素。

-并發(fā)癥預(yù)防：注意預(yù)防靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、代謝紊亂（高血糖、高血脂、電解質(zhì)紊亂）。

3.營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充要點(diǎn)：

(1)能量：保證熱量供給，必要時(shí)補(bǔ)充葡萄糖和脂肪乳劑。

(2)蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白（如氨基酸）是組織修復(fù)的基礎(chǔ)，需足量補(bǔ)充。

(3)維生素與微量元素：燒傷患者易出現(xiàn)維生素（尤其是A、C、E）和鋅缺乏，需適量補(bǔ)充。

4.口腔護(hù)理：

(1)每日使用生理鹽水或漱口液（如朵貝爾氏液稀釋）清潔口腔，預(yù)防口腔感染。

(2)對(duì)于吞咽困難者，可考慮鼻飼前給予少量清水沖洗口腔。

六、并發(fā)癥預(yù)防

（一）感染防控

1.創(chuàng)面感染預(yù)防：

(1)嚴(yán)格無(wú)菌操作：所有接觸創(chuàng)面的操作均需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

(2)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)：對(duì)于大面積燒傷、深度燒傷或出現(xiàn)感染跡象的患者，定期（如傷后3-5天及換藥時(shí)）進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)抗生素使用。

(3)抗生素使用：

-預(yù)防性使用：僅適用于特定情況，如大面積燒傷、免疫功能低下者，傷后早期短期使用（如頭孢呋辛，劑量50-100mg/kg/日，療程7-10天）。

-治療性使用：根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。注意監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。

(4)生物敷料應(yīng)用：在條件允許時(shí)，可使用含銀離子、鋅離子或殼聚糖等抗菌成分的敷料輔助控制感染。

2.全身感染預(yù)防：

(1)手衛(wèi)生：醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后必須徹底洗手或使用手消毒劑。

(2)呼吸道防護(hù)：指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)遮擋口鼻，必要時(shí)佩戴口罩。保持病室空氣流通。

(3)醫(yī)療器械消毒：所有重復(fù)使用的醫(yī)療器械必須徹底消毒或滅菌。

（二）壓瘡預(yù)防

1.定時(shí)翻身：

(1)對(duì)于臥床患者，每2小時(shí)在骨突部位（枕骨、骶尾部、足跟、肘部、膝關(guān)節(jié)）放置軟枕或減壓床墊，交替改變體位。

(2)對(duì)于無(wú)法自行翻身者，需加強(qiáng)人力輔助翻身次數(shù)。

2.皮膚護(hù)理：

(1)每日檢查皮膚受壓部位，使用溫水清潔，保持干燥。

(2)避免使用酒精等刺激性液體擦拭創(chuàng)周皮膚。

(3)對(duì)于潮濕區(qū)域，及時(shí)更換浸濕的敷料和床單。

3.減壓設(shè)備應(yīng)用：

(1)對(duì)于長(zhǎng)期臥床者，可使用水墊、氣墊床等減壓設(shè)備。

(2)選擇合適的床墊硬度，避免過(guò)硬或過(guò)軟。

4.活動(dòng)指導(dǎo)：

(1)待病情允許時(shí)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮）。

(2)協(xié)助患者盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。

七、健康教育

（一）出院指導(dǎo)

1.創(chuàng)面護(hù)理：

(1)換藥頻率：告知患者或家屬正確的換藥方法及頻率（如每日或隔日一次），何時(shí)需立即就醫(yī)。

(2)敷料更換：指導(dǎo)如何正確更換敷料，使用合適的消毒液（如碘伏），避免污染。

(3)藥物使用：明確告知外用藥物（如紅霉素軟膏、莫匹羅星軟膏）的使用方法、劑量和療程。

2.感染觀察：

(1)教會(huì)患者識(shí)別感染早期征象：如創(chuàng)面紅腫加劇、疼痛加