河北省2025年度下半年醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊考核[臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師]復(fù)習(xí)題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.患者男性，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰15年，活動后氣短3年。近2天因受涼后咳嗽加重，咳黃膿痰，伴發(fā)熱（體溫38.5℃）。查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音，心率102次/分，律齊。血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。最可能的診斷是：A.支氣管擴(kuò)張B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期C.肺炎鏈球菌肺炎D.肺結(jié)核答案：B解析：患者有長期咳嗽、咳痰病史（>10年），伴活動后氣短，符合COPD的慢性病程；受涼后出現(xiàn)咳黃膿痰、發(fā)熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，提示急性感染加重。桶狀胸、雙肺過清音為COPD典型體征。支氣管擴(kuò)張多表現(xiàn)為反復(fù)咯血、大量膿痰，肺部固定濕啰音；肺炎鏈球菌肺炎起病急，多有寒戰(zhàn)高熱、鐵銹色痰；肺結(jié)核常有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，故排除A、C、D。2.患者女性，32歲，妊娠34周，血壓150/100mmHg，下肢水腫（++），尿蛋白（+），無頭痛、視物模糊。最恰當(dāng)?shù)奶幚硎牵篈.立即剖宮產(chǎn)終止妊娠B.靜脈滴注硫酸鎂解痙C.口服拉貝洛爾降壓D.臥床休息，密切監(jiān)測血壓及尿蛋白答案：D解析：患者為妊娠34周，血壓150/100mmHg（輕度子癇前期），無自覺癥狀（頭痛、視物模糊等），應(yīng)首先采取期待治療：左側(cè)臥位休息，密切監(jiān)測血壓、尿蛋白、胎兒情況。硫酸鎂用于重度子癇前期或子癇發(fā)作時(shí)；拉貝洛爾適用于血壓≥160/110mmHg或合并靶器官損害；剖宮產(chǎn)適用于孕周≥34周且病情加重或胎兒窘迫，故排除A、B、C。3.患兒男性，2歲，發(fā)熱3天，體溫39℃，伴流涕、咳嗽。今日熱退，軀干、面部出現(xiàn)紅色斑丘疹，壓之褪色，疹間皮膚正常。最可能的診斷是：A.麻疹B.幼兒急疹C.風(fēng)疹D.猩紅熱答案：B解析：幼兒急疹典型表現(xiàn)為“熱退疹出”，多見于6-24個(gè)月嬰幼兒，發(fā)熱3-5天后體溫驟降，同時(shí)出現(xiàn)散在紅色斑丘疹，以軀干為主，疹間皮膚正常。麻疹為發(fā)熱3-4天出疹，出疹時(shí)體溫更高，有麻疹黏膜斑；風(fēng)疹發(fā)熱1-2天出疹，伴耳后淋巴結(jié)腫大；猩紅熱表現(xiàn)為發(fā)熱1-2天出疹，皮膚彌漫充血，上有密集針尖樣皮疹，故排除A、C、D。4.患者男性，45歲，突發(fā)上腹痛2小時(shí)，呈刀割樣，迅速波及全腹。查體：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，肝濁音界消失。立位腹平片示膈下游離氣體。最可能的診斷是：A.急性胰腺炎B.急性膽囊炎C.消化性潰瘍穿孔D.急性闌尾炎穿孔答案：C解析：消化性潰瘍穿孔典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈刀割樣上腹痛，迅速擴(kuò)散至全腹，腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）明顯，肝濁音界消失（氣體積聚膈下），立位腹平片見膈下游離氣體可確診。急性胰腺炎多有暴飲暴食史，腹痛向腰背部放射，血淀粉酶升高；急性膽囊炎為右上腹絞痛，墨菲征陽性；急性闌尾炎穿孔多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，故排除A、B、D。5.患者女性，50歲，反復(fù)心悸、手抖3個(gè)月，體重下降5kg。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音，心率110次/分，律齊。實(shí)驗(yàn)室檢查：FT3、FT4升高，TSH降低。最適宜的治療是：A.放射性碘治療B.甲巰咪唑口服C.普萘洛爾對癥治療D.甲狀腺次全切除術(shù)答案：B解析：患者為Graves?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥），表現(xiàn)為高代謝癥狀（心悸、手抖、體重下降）、甲狀腺腫大伴血管雜音、甲狀腺功能異常（FT3/FT4↑、TSH↓）。初治患者首選抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑），放射性碘治療適用于藥物治療無效或復(fù)發(fā)者；手術(shù)適用于甲狀腺腫大顯著或懷疑惡變者；普萘洛爾為β受體阻滯劑，用于控制心率等癥狀，需聯(lián)合抗甲狀腺藥物，故排除A、C、D。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.下列屬于高血壓危象的處理原則的是：A.快速將血壓降至正常范圍B.優(yōu)先選擇靜脈給藥C.避免使用強(qiáng)利尿劑D.保護(hù)靶器官功能答案：B、D解析：高血壓危象需快速但謹(jǐn)慎降壓（24小時(shí)內(nèi)降壓幅度不超過原血壓的25%，避免腦、腎灌注不足），優(yōu)先靜脈給藥（如硝普鈉、烏拉地爾），同時(shí)保護(hù)靶器官（心、腦、腎）。強(qiáng)利尿劑（如呋塞米）可用于合并肺水腫時(shí)；快速降至正?？赡軐?dǎo)致重要器官缺血，故A錯(cuò)誤，C錯(cuò)誤。2.下列符合急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)的是：A.血尿（變形紅細(xì)胞為主）B.大量蛋白尿（>3.5g/d）C.水腫（晨起眼瞼及顏面部為主）D.高血壓（與水鈉潴留相關(guān)）答案：A、C、D解析：急性腎小球腎炎（急性鏈球菌感染后腎炎）典型表現(xiàn)為血尿（變形紅細(xì)胞，可伴肉眼血尿）、水腫（晨起眼瞼及顏面部，呈非凹陷性）、高血壓（水鈉潴留導(dǎo)致）、腎功能一過性下降。大量蛋白尿（>3.5g/d）為腎病綜合征的特征，故B錯(cuò)誤。3.下列關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療措施，正確的是：A.立即靜脈注射5%葡萄糖溶液B.小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注（0.1U/kg·h）C.快速大量補(bǔ)液（第1小時(shí)1000-2000ml）D.補(bǔ)堿（當(dāng)pH<7.1時(shí)）答案：B、C、D解析：DKA治療關(guān)鍵為補(bǔ)液（先快后慢，第1小時(shí)1000-2000ml）、小劑量胰島素（0.1U/kg·h）、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡（pH<7.1時(shí)補(bǔ)堿）。早期需補(bǔ)充生理鹽水，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)改輸5%葡萄糖+胰島素，故A錯(cuò)誤。三、案例分析題（共45分）案例1（15分）：患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院?；颊?小時(shí)前情緒激動后出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴惡心、大汗，含服硝酸甘油無緩解。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），吸煙史30年（20支/日）。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP140/90mmHg；神志清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（正常<0.04ng/ml）。問題1：該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）答案：診斷：ST段抬高型心肌梗死（前壁）。診斷依據(jù)：①老年男性，急性起?。虎谛毓呛髩赫バ蕴弁?，持續(xù)2小時(shí)不緩解，含服硝酸甘油無效；③有高血壓、吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素；④心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（前壁導(dǎo)聯(lián)）；⑤肌鈣蛋白I顯著升高（心肌損傷標(biāo)志物陽性）。問題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（5分）答案：需鑒別：①不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛時(shí)間較短（<30分鐘），心肌標(biāo)志物正常；②主動脈夾層：劇烈撕裂樣疼痛，可向背部放射，雙上肢血壓不對稱，主動脈CTA可見內(nèi)膜破口；③急性肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難，D-二聚體升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ；④胃食管反流?。盒毓呛鬅聘校c體位相關(guān)，抗酸藥可緩解；⑤肋間神經(jīng)痛：沿肋間分布，咳嗽或深呼吸時(shí)加重，無心肌酶學(xué)改變。問題3：該患者的首要治療措施是什么？列出具體方案。（5分）答案：首要治療措施為盡早開通梗死相關(guān)動脈（再灌注治療）。具體方案：①立即給予阿司匹林300mg嚼服+氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）負(fù)荷劑量；②緊急行冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），對罪犯血管行球囊擴(kuò)張+支架置入；③若無法立即行PCI（如轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過長），無禁忌證時(shí)予靜脈溶栓（尿激酶150萬U/30分鐘或重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA50mg）；④輔助治療：靜脈滴注硝酸甘油改善心肌灌注，美托洛爾（無禁忌時(shí)）控制心率，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀強(qiáng)化調(diào)脂。案例2（15分）：患兒女性，1歲6個(gè)月，因“腹瀉5天，加重伴嘔吐2天”入院。5天前因飲食不當(dāng)出現(xiàn)腹瀉，每日7-8次，為黃色稀水樣便，無膿血；近2天腹瀉加重至每日10-12次，伴頻繁嘔吐（4-5次/日），為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物。查體：T37.8℃，P130次/分，R30次/分，BP80/50mmHg；精神萎靡，皮膚彈性差，前囟及眼窩明顯凹陷，口唇干燥，哭時(shí)無淚；心肺未見異常；腹軟，腸鳴音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉130mmol/L（正常135-145mmol/L），血鉀3.0mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血?dú)夥治觯簆H7.25，HCO3?15mmol/L（正常22-27mmol/L）。問題1：該患兒的脫水程度及性質(zhì)是什么？（5分）答案：脫水程度：重度脫水（精神萎靡、皮膚彈性差、前囟眼窩明顯凹陷、哭時(shí)無淚、血壓下降）；脫水性質(zhì)：低滲性脫水（血鈉130mmol/L<135mmol/L）。問題2：判斷是否存在酸堿平衡紊亂及類型，并說明依據(jù)。（5分）答案：存在代謝性酸中毒。依據(jù)：血?dú)夥治鰌H7.25<7.35（酸中毒），HCO3?15mmol/L<22mmol/L（原發(fā)性碳酸氫根減少），無呼吸性因素（未提及呼吸異常），故為代謝性酸中毒。問題3：請制定補(bǔ)液方案（需包括補(bǔ)液總量、張力、速度及糾正電解質(zhì)紊亂的措施）。（5分）答案：補(bǔ)液方案：①總量：重度脫水補(bǔ)液量為150-180ml/kg（按體重10kg計(jì)算，約1500-1800ml）；②張力：低滲性脫水首選2/3張含鈉液（如4:3:2液：4份0.9%NaCl、3份5%GS、2份1.4%NaHCO3）；③速度：前8-12小時(shí)補(bǔ)總量的1/2（約750-900ml），滴速約8-10ml/kg·h；剩余1/2量在12-16小時(shí)補(bǔ)完，滴速約5ml/kg·h；④糾正電解質(zhì)：血鉀3.0mmol/L（低鉀血癥），需補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀），濃度不超過0.3%（100ml液體加10%KCl≤3ml），每日補(bǔ)鉀總量3-4mmol/kg（約10%KCl2-3ml/kg）；⑤糾正酸中毒：pH7.25（中重度酸中毒），可給予5%NaHCO3（所需量=（22-15）×體重（kg）×0.5，按10kg計(jì)算約35ml，先補(bǔ)1/2量即17.5ml，稀釋后靜脈滴注）。案例3（15分）：患者女性，28歲，因“停經(jīng)40天，陰道少量出血2天，下腹痛1小時(shí)”就診。平素月經(jīng)規(guī)律（周期28天），末次月經(jīng)2025年5月10日。2天前無誘因出現(xiàn)陰道少量褐色分泌物，1小時(shí)前突發(fā)右下腹撕裂樣疼痛，伴肛門墜脹感。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；面色蒼白，貧血貌，腹稍膨隆，全腹壓痛、反跳痛（+），以右下腹為著，移動性濁音（+）。婦科檢查：陰道少量血性分泌物，宮頸舉痛（+），后穹窿飽滿，子宮稍大、軟，右側(cè)附件區(qū)可觸及邊界不清的包塊，壓痛（+）。問題1：該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）答案：診斷：右側(cè)輸卵管妊娠破裂。診斷依據(jù)：①育齡女性，有停經(jīng)史（40天）；②陰道少量出血（不規(guī)則陰道流血）；③突發(fā)右下腹撕裂樣疼痛，伴肛門墜脹感（血液積聚直腸子宮陷凹）；④休克表現(xiàn)（BP90/60mmHg，面色蒼白）；⑤腹部體征：全腹壓痛、反跳痛，移動性濁音（+）（腹腔內(nèi)出血）；⑥婦科檢查：宮頸舉痛（+），后穹窿飽滿，右側(cè)附件區(qū)包塊壓痛（+）（輸卵管妊娠典型體征）。問題2：為明確診斷需完善哪些檢查？（5分）答案：需完善：①血β-HCG測定（妊娠指標(biāo)，異位妊娠時(shí)水平較宮內(nèi)妊娠低）；②陰道超聲檢查（宮腔內(nèi)未見孕囊，右側(cè)附件區(qū)見包塊，盆腔積液）；③后穹窿穿刺（抽出不凝血