肩關(guān)節(jié)周圍炎診斷與治療

中日友好醫(yī)院孫啟良2021/4/61肩關(guān)節(jié)周圍炎（肩周炎）是肩周肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥。其臨床特征為肩痛、活動限制和肩周肌肉萎縮。2021/4/62肩周炎的病理基礎(chǔ)是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的退行性變或因制動等原因?qū)е录珀P(guān)節(jié)的攣縮。由于肩周炎的病因很多、常難鑒別，所以長期以來許多醫(yī)師已習(xí)慣于“肩周炎”這樣一個籠統(tǒng)的診斷?；\統(tǒng)的診斷可能導(dǎo)致盲目的治療。2021/4/63近年來，國外肩關(guān)節(jié)外科文獻(xiàn)中“肩關(guān)節(jié)周圍炎”這一診斷，已逐漸被岡上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌肌腱炎、肩袖損傷等更具體的定位定性診斷所替代?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科的定位與醫(yī)師法的出臺對康復(fù)診療工作提出了嚴(yán)格的要求。2021/4/64康復(fù)醫(yī)師必須努力提高對臨床常見病的診斷水平。制定相關(guān)的診療規(guī)范是非常必要的。從肩關(guān)節(jié)周圍炎的康復(fù)診療舉一反三，練就扎實的臨床基本功。2021/4/65肩關(guān)節(jié)復(fù)合體（shouldercomplex）肩關(guān)節(jié)復(fù)合體是研究肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)及功能解剖的基礎(chǔ)。包括 三個解剖學(xué)關(guān)節(jié) 三個功能性關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)。2021/4/66肩鎖關(guān)節(jié)第二肩關(guān)節(jié)肩胛胸廓關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)C-Cmechanism肩關(guān)節(jié)復(fù)合體2021/4/67盂肱關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)三個解剖學(xué)關(guān)節(jié)2021/4/68盂肱關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)2021/4/69胸鎖關(guān)節(jié)2021/4/610

三個功能關(guān)節(jié)肩胛胸廓關(guān)節(jié)（scapulothoracicjoint）喙鎖關(guān)節(jié)（coracoclavicularjoint）肩峰下關(guān)節(jié) （第二肩關(guān)節(jié)，2ndjointoftheshoulder）

2021/4/611肩胛胸廓關(guān)節(jié)2021/4/612喙鎖關(guān)節(jié)2021/4/613肩峰下關(guān)節(jié)（第二肩關(guān)節(jié)）2021/4/614由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的四塊肌腱共同組成四腱以扁平的腱膜牢固地附著于關(guān)節(jié)囊的外側(cè)和肱骨外科頸，有懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭于肩胛骨的關(guān)節(jié)盂，協(xié)助三角肌外展肩關(guān)節(jié)的作用肩袖（腱袖）2021/4/615岡上肌岡下肌小圓肌肩胛下肌肱二頭肌長頭腱2021/4/616肩峰下滑液囊，在岡上肌腱和肩峰之間三角肌下滑液囊，位于關(guān)節(jié)囊與三角肌之間肩關(guān)節(jié)滑液囊

2021/4/617滑液囊2021/4/618滑液囊2021/4/619肩關(guān)節(jié)疼痛弧肩關(guān)節(jié)外展時岡上肌肌腱炎或肩峰下滑膜囊炎患者在60°~120°范圍內(nèi)有疼痛2021/4/620無痛無痛痛弧肩外展痛弧（60°~120°）2021/4/621肩肱節(jié)律在肩部上舉運動中，盂肱關(guān)節(jié)與肩胛骨在胸壁上旋轉(zhuǎn)活動所占比例為2:1。病理狀態(tài)下此運動節(jié)律失去協(xié)調(diào)，出現(xiàn)功能障礙2021/4/622肩肱節(jié)律S/H=30/60=60/120=1/22021/4/623肩關(guān)節(jié)疼痛的鑒別診斷1.X線檢查2021/4/624X線檢查（＋）石灰鹽性肌腱炎/滑囊炎肩肱及肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎肩袖完全斷裂：AHI狹窄（<7mm； 正常10-11mm）肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肩關(guān)節(jié)半脫位其它：感染（化膿、結(jié)核、RA等） 關(guān)節(jié)游離體 代謝疾患（痛風(fēng)等） 軟骨腫瘤2021/4/625石灰鹽性肌腱炎2021/4/626

AHI的測量方法AHI肱骨頭中心2021/4/627X線檢查（—）2.關(guān)節(jié)攣縮檢查2021/4/628關(guān)節(jié)攣縮（＋）procainetest【＋】肩袖不全斷裂【－】肩關(guān)節(jié)周圍炎

2021/4/629關(guān)節(jié)攣縮（—）

procainetest

【＋】肩袖完全斷裂（肩關(guān)節(jié)造影造影劑進(jìn)入肩峰下滑囊）肩峰下滑囊炎/肩袖炎【－】Speed`stest

Yergason`stest

（＋）肱二頭肌長頭腱鞘炎

（－）肱二頭肌長頭肌腱斷裂2021/4/630肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療2021/4/631１．口服消炎鎮(zhèn)痛藥物２．痛點局部封閉(一)一般治療2021/4/632急性期針對肩部軟組織的炎癥和水腫，治療以消炎止痛為主慢性期則針對組織粘連、關(guān)節(jié)功能障礙，采用松解粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)運動功能恢復(fù)的方法。運動訓(xùn)練旨在改善血液循環(huán)，牽伸攣縮組織，松解粘連，擴大肩關(guān)節(jié)活動范圍，對抗肌肉萎縮（二）運動訓(xùn)練2021/4/6331.急性期應(yīng)相對制動2.下垂擺動練習(xí)環(huán)繞劃圈擺動和鐘擺樣擺動練習(xí)2021/4/6343.關(guān)節(jié)活動度練習(xí)應(yīng)在無痛或輕痛范圍內(nèi)進(jìn)行爬墻、爬肩梯、滑輪器訓(xùn)練。每次10~15min，1~2次∕d4.肌力訓(xùn)練逐漸進(jìn)行抗阻肩周肌力訓(xùn)練2021/4/635(三)物理治療

1.超短波療法患部對置，無熱量或微熱量，時間10-15min，每日一次，療程酌情而定。2.脈沖磁療法兩個磁頭于病灶區(qū)對置，頻率40-60次/min，0.8T，時間15-20min,10-15次。3.超聲波療法將超聲頭緊密接觸患部，作緩慢環(huán)形移動，0.7-1.2W/cm2，時間5-8min，每日1次，10-15次。2021/4/636采取作用于淺層組織和深部肌肉的一些手法進(jìn)行治療,目的是緩解疼痛、松解粘連、恢復(fù)動能。（四）手法治療2021/4/6371．關(guān)節(jié)松動術(shù)（jointmobilization）手法治療2021/4/638基本手法分筋手法：雙拇指或單拇指在患處與纖維方向垂直左右彈撥，起到分離粘連、疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)局部血液循環(huán)的作用。慢性損傷以該手法為主。理筋手法：雙拇指或單拇指將移位的軟組織（韌帶、肌腱、肌纖維、神經(jīng)等）扶正，再順纖維方向按壓、復(fù)平，使其恢復(fù)正?；蛟馄饰恢茫m應(yīng)生理功能。急性損傷多用此手法。2．馮氏手法2021/4/639肱二頭肌腱長、短頭岡上肌腱抵止端小圓肌、岡下肌抵止端提肩胛肌抵止端小菱形肌抵止端大菱形肌抵止端觸診痛點2021/4/640肩關(guān)節(jié)前側(cè)肌肉胸大肌大圓肌喙肱肌2021/4/641肩關(guān)節(jié)后側(cè)肌肉岡上肌岡下肌大圓肌小圓肌三角肌2021/4/642上臂后伸-外展位上臂平伸位曲肘-患側(cè)手抱對側(cè)肩位體位2021/4/643觸知肱二頭肌長頭或短頭及喙肱肌抵止端判斷：長、短頭肌腱有無高隆、扭結(jié)、變硬、攣縮、粘連 手法：分筋、理筋、鎮(zhèn)定手法。急性期理筋為主，慢 性期用單拇指觸診法，彈撥、分離二肌腱抵止端，之后拇指下壓，使之平復(fù)，再配合藥物治療，效果滿意。

上臂后伸-外展位2021/4/6442021/4/645觸知肩峰下岡上肌抵止端判斷：岡上肌肌腱條鎖狀、肩峰下滑囊腫大手法：單拇指分筋法復(fù)平、理順岡上肌抵止端，并分 撥肩峰下滑囊，促進(jìn)炎癥消退，癥狀緩解。

上臂平肩位2021/4/6462021/4/647屈肘-患側(cè)手抱對側(cè)肩位觸知提肩胛肌、大、小菱形肌斜方肌、骶棘肌的肌腹及其抵止端

判斷：痛點

2021/4/6481.上臂后部痛點：雙拇指觸診法沿岡下肌、小圓肌、大圓肌肌纖維垂直方向，上下分撥肌腹及抵止端后，用拇指尖的撓側(cè)緊壓抵止端，取鎮(zhèn)定手法約10秒鐘，再順肌纖維的方向?qū)⑵涫嫫?、理順。手法?021/4/6492021/4/6502.肩胛骨內(nèi)緣：沿肩胛骨的內(nèi)上方，將提肩胛肌及副神經(jīng)撥正(手可觸及一繩索狀物,來回滾動病人感到麻、痛)然后,手掌魚際部沿肩