2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）題型模擬試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，參保人員因病住院發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，首先需要達(dá)到一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)后，由醫(yī)保基金按比例支付。這個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)通常被稱為（）。A.封頂線B.報(bào)銷上限C.起付線D.補(bǔ)償比例2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因工作需要或特殊情況到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，需要先辦理相關(guān)手續(xù)才能享受醫(yī)保待遇，這個(gè)手續(xù)主要是指（）。A.醫(yī)保賬戶轉(zhuǎn)移B.異地就醫(yī)備案C.轉(zhuǎn)診審批D.參保關(guān)系轉(zhuǎn)出3.參保人員因慢性病需要長期在門診購藥治療，通常需要先前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理特殊病種或慢性病門診認(rèn)定手續(xù)，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷比例。這一環(huán)節(jié)屬于醫(yī)保報(bào)銷流程中的（）。A.報(bào)銷申請B.資格認(rèn)定C.費(fèi)用結(jié)算D.病歷審核4.醫(yī)保報(bào)銷流程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并收取費(fèi)用后，需要按照規(guī)定及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交費(fèi)用明細(xì)清單及相關(guān)證明材料，這個(gè)過程被稱為（）。A.匯報(bào)結(jié)算B.報(bào)銷登記C.材料審核D.信息化上傳5.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，通常會有部分費(fèi)用由參保人員個(gè)人先行墊付，待后續(xù)辦理報(bào)銷手續(xù)后由醫(yī)保基金支付。這種結(jié)算方式稱為（）。A.直接結(jié)算B.后付結(jié)算C.墊付結(jié)算D.分期結(jié)算二、判斷題1.所有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，無論是否屬于醫(yī)保目錄范圍，都可以進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。（）2.參保人員只要購買了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其住院費(fèi)用就能100%由醫(yī)保基金支付，無需個(gè)人承擔(dān)任何費(fèi)用。（）3.辦理醫(yī)保門診報(bào)銷通常比辦理住院報(bào)銷的流程更為簡便，所需提交的材料也相對較少。（）4.對于異地就醫(yī)的參保人員，其住院費(fèi)用的報(bào)銷比例通常與在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的報(bào)銷比例是完全相同的。（）5.醫(yī)保報(bào)銷的申請期限通常有嚴(yán)格的時(shí)間限制，參保人員需要在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)（如一年內(nèi)）提交報(bào)銷申請，否則將無法享受報(bào)銷待遇。（）三、填空題1.醫(yī)保報(bào)銷流程的第一步通常是參保人員就醫(yī)，并確保前往__________機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。2.在計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用時(shí)，醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡呦揞~被稱為__________。3.對于需要跨省異地就醫(yī)的參保人員，其就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會為其開通__________服務(wù)，實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。4.參保人員辦理住院醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)時(shí)，通常需要提交住院病歷、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用總清單以及__________等原始票據(jù)。5.特殊門診（如慢性病門診）的醫(yī)保報(bào)銷通常設(shè)有__________比例，即醫(yī)?；鹬恢Ц斗蠄?bào)銷范圍費(fèi)用的部分比例。四、簡答題1.簡述職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷的主要流程。2.請說明辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算需要履行的基本步驟。3.在醫(yī)保報(bào)銷流程中，參保人員需要準(zhǔn)備哪些基本的申請材料？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C*解析思路：題干描述“首先需要達(dá)到一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)后，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁?，這是醫(yī)保費(fèi)用分?jǐn)倷C(jī)制的核心特征。起付線（C）是參保人自己需要先承擔(dān)的費(fèi)用額度。封頂線（A）是醫(yī)?；鹬Ц兜纳舷?。報(bào)銷上限（B）表述不準(zhǔn)確，通常指總費(fèi)用控制。補(bǔ)償比例（D）是基金支付的比例，不是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)本身。2.B*解析思路：題干描述“到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，需要先辦理相關(guān)手續(xù)才能享受醫(yī)保待遇”，這正是異地就醫(yī)備案的定義。醫(yī)保賬戶轉(zhuǎn)移（A）是關(guān)系變更。轉(zhuǎn)診審批（C）通常針對市內(nèi)或上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。參保關(guān)系轉(zhuǎn)出（D）是長期變動(dòng)。異地就醫(yī)備案（B）是臨時(shí)性到外地就醫(yī)的必要前提。3.B*解析思路：題干描述“需要先前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理特殊病種或慢性病門診認(rèn)定手續(xù)，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷比例”，這個(gè)“認(rèn)定手續(xù)”正是為了明確參保人員是否符合特定病種或慢性病的報(bào)銷資格。資格認(rèn)定（B）最符合此意。報(bào)銷申請（A）是在認(rèn)定后進(jìn)行。費(fèi)用結(jié)算（C）是報(bào)銷后的環(huán)節(jié)。病歷審核（D）是報(bào)銷申請時(shí)的一部分，但不是這個(gè)特定環(huán)節(jié)的核心。4.A*解析思路：題干描述“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)...需要按照規(guī)定及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交費(fèi)用明細(xì)清單及相關(guān)證明材料”，這個(gè)過程是醫(yī)療機(jī)構(gòu)將收費(fèi)情況上報(bào)給醫(yī)保部門以便后續(xù)審核和結(jié)算，屬于“匯報(bào)結(jié)算”的概念。報(bào)銷登記（B）是申請環(huán)節(jié)。材料審核（C）是醫(yī)保部門審核材料。信息化上傳（D）是提交方式，不是環(huán)節(jié)本身。5.C*解析思路：題干描述“在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，通常有部分費(fèi)用由參保人員個(gè)人先行墊付，待后續(xù)辦理報(bào)銷手續(xù)后由醫(yī)保基金支付”，這定義了墊付結(jié)算（C）。直接結(jié)算（A）是費(fèi)用直接由醫(yī)保支付。后付結(jié)算（B）通常指先服務(wù)后付款，但這里強(qiáng)調(diào)個(gè)人先墊付。分期結(jié)算（D）不是醫(yī)保結(jié)算方式。二、判斷題1.×*解析思路：并非所有醫(yī)療費(fèi)用都屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。醫(yī)保目錄（包括藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）內(nèi)的費(fèi)用才可報(bào)銷，目錄外的費(fèi)用需個(gè)人自付。2.×*解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)并非全額報(bào)銷。通常設(shè)有起付線（個(gè)人自付）、報(bào)銷比例（個(gè)人和基金共同承擔(dān)）以及封頂線（基金支付上限）。個(gè)人總會承擔(dān)一部分費(fèi)用。3.√*解析思路：通常情況下，門診報(bào)銷的審核、報(bào)銷比例計(jì)算相對住院要簡單一些，所需提交的材料（如發(fā)票、清單）可能相對較少，流程上可能更便捷。4.×*解析思路：異地就醫(yī)的報(bào)銷比例通常會低于在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的比例，這是因?yàn)樯婕安煌y(tǒng)籌區(qū)基金互濟(jì)、管理成本等因素。不同省份、不同就醫(yī)類型（普通/新農(nóng)合）的異地就醫(yī)比例可能也不同。5.√*解析思路：醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷申請有時(shí)效性，一般要求在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后的規(guī)定年限內(nèi)（如1年）辦理，超過期限通常無法追溯報(bào)銷。三、填空題1.定點(diǎn)*解析思路：醫(yī)保報(bào)銷的前提是選擇合規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。只有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用才能納入報(bào)銷范圍。2.封頂線*解析思路：封頂線是指醫(yī)保基金在一個(gè)年度內(nèi)或一個(gè)保障周期內(nèi)，對參保人員個(gè)人自付費(fèi)用或醫(yī)保基金支付費(fèi)用的最高限額。3.直接結(jié)算*解析思路：為了方便異地就醫(yī)人員，國家建立了異地就醫(yī)直接結(jié)算機(jī)制，允許參保人員在就醫(yī)地通過醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算應(yīng)由醫(yī)保支付的部分。4.醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)（或病歷本、診斷證明等）*解析思路：辦理報(bào)銷需要提供能證明醫(yī)療服務(wù)發(fā)生和費(fèi)用的原始憑證，最核心的是支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用發(fā)票或清單，以及必要的病歷、診斷證明等。5.報(bào)銷比例*解析思路：特殊門診的報(bào)銷并非全額報(bào)銷，而是按照一個(gè)比例來計(jì)算應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，這個(gè)比例就是報(bào)銷比例。四、簡答題1.簡述職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷的主要流程。*解析思路：回答應(yīng)包含就醫(yī)、結(jié)算、申請、審核、支付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。首先在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療；其次，在院期間或出院結(jié)算時(shí)，與醫(yī)院確認(rèn)醫(yī)保報(bào)銷范圍和自付金額，進(jìn)行部分費(fèi)用墊付或直接結(jié)算（若符合直接結(jié)算條件）；再次，出院后，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)（如90天）攜帶相關(guān)材料（發(fā)票、清單、病歷等）到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定平臺辦理報(bào)銷申請；接著，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對提交的材料進(jìn)行審核；最后，審核通過后，醫(yī)保基金按規(guī)定比例將應(yīng)報(bào)銷金額支付給參保人員（或直接支付給醫(yī)院），個(gè)人承擔(dān)部分由個(gè)人或醫(yī)院收回。2.請說明辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算需要履行的基本步驟。*解析思路：回答應(yīng)涵蓋備案和就醫(yī)兩個(gè)核心部分。首先，參保人員因工作、學(xué)習(xí)、退休居住等原因需要到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)時(shí)，應(yīng)先通過國家異地就醫(yī)管理平臺、APP、網(wǎng)站或前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社?？ǚ?wù)點(diǎn)等，辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，注明就醫(yī)地信息。其次，備案成功后，持有效身份證件和社?？?，到備案地或參保地指定的異地就醫(yī)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。就醫(yī)時(shí)，告知醫(yī)護(hù)人員需要使用醫(yī)保結(jié)算。最后，在就診地定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)，選擇醫(yī)保結(jié)算方式，符合直接結(jié)算條件的費(fèi)用，由醫(yī)保系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)院后臺自動(dòng)結(jié)算，個(gè)人只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分。3.在醫(yī)保報(bào)銷流程中，參保人員需要準(zhǔn)備哪些基本的申請材料？*解析思路：回答應(yīng)列出核心必備文件。首先，是證明醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)（發(fā)票）。其次，是詳細(xì)列出費(fèi)用的費(fèi)用明細(xì)清單