2025年醫(yī)保知識(shí)測(cè)試試卷：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作與新技術(shù)應(yīng)用試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)保政策，下列哪項(xiàng)通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍？A.規(guī)范的門診醫(yī)療費(fèi)用B.患者因公外出期間發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用C.符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用D.住院期間必需的藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用2.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，“參保登記管理”模塊的主要功能不包括：A.新增參保人員信息錄入B.參保人員身份信息變更維護(hù)C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信息錄入與管理D.參保人員繳費(fèi)狀態(tài)實(shí)時(shí)更新3.在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程中，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)通常不屬于系統(tǒng)自動(dòng)處理范疇，需要人工審核介入？A.系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則自動(dòng)計(jì)算應(yīng)支付費(fèi)用B.自動(dòng)校驗(yàn)患者身份和就醫(yī)資格C.自動(dòng)匹配醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目D.對(duì)超過單次/每日限額的費(fèi)用進(jìn)行合規(guī)性判斷4.大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用，其主要價(jià)值之一在于：A.直接進(jìn)行醫(yī)?；鸬闹悄芊峙銪.實(shí)現(xiàn)對(duì)所有參保人員的實(shí)時(shí)健康監(jiān)控C.輔助進(jìn)行醫(yī)保智能審核和欺詐騙保監(jiān)測(cè)D.自動(dòng)生成醫(yī)保政策的修改建議5.區(qū)塊鏈技術(shù)在構(gòu)建醫(yī)保電子憑證中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：A.提高系統(tǒng)運(yùn)行的計(jì)算速度B.實(shí)現(xiàn)參保信息在不同平臺(tái)間的無縫對(duì)接C.提供數(shù)據(jù)透明、不可篡改的記錄，增強(qiáng)安全性D.降低醫(yī)保信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護(hù)成本6.醫(yī)保移動(dòng)應(yīng)用（APP/小程序）為參保人員提供的主要便利不包括：A.在線查詢個(gè)人醫(yī)保賬戶余額和消費(fèi)記錄B.通過身份認(rèn)證后直接在線辦理就醫(yī)結(jié)算C.實(shí)時(shí)獲取官方發(fā)布的醫(yī)保政策解讀信息D.為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供詳細(xì)的經(jīng)營數(shù)據(jù)分析7.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保信息化建設(shè)中面臨的主要挑戰(zhàn)？A.各地系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)共享困難B.醫(yī)保基金收支壓力持續(xù)增大C.新興技術(shù)（如AI）與醫(yī)保業(yè)務(wù)融合的深度不足D.基層醫(yī)保經(jīng)辦人員操作技能普遍偏低二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，為參保人員添加慢性病門診特殊待遇需要經(jīng)過嚴(yán)格的審批流程。（）2.智能審核是醫(yī)保信息化平臺(tái)的核心功能之一，旨在通過預(yù)設(shè)規(guī)則自動(dòng)識(shí)別和攔截可能的醫(yī)療費(fèi)用異常。（）3.人工智能（AI）在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用尚處于起步階段，目前主要應(yīng)用于輔助診斷輔助治療。（）4.醫(yī)保電子憑證采用實(shí)名認(rèn)證技術(shù)，確保了其在不同應(yīng)用場(chǎng)景下的唯一性和安全性。（）5.移動(dòng)醫(yī)保應(yīng)用的發(fā)展有助于減少線下排隊(duì)現(xiàn)象，但無法有效提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的整體效率。（）6.醫(yī)保信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)安全管理是確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行和用戶隱私保護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（）7.推廣應(yīng)用區(qū)塊鏈技術(shù)可以完全杜絕醫(yī)保領(lǐng)域的欺詐行為。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)保信息化平臺(tái)在參保人員信息管理方面的主要功能模塊及其作用。2.闡述大數(shù)據(jù)技術(shù)如何在醫(yī)保智能審核和基金監(jiān)管中發(fā)揮作用。3.分析移動(dòng)醫(yī)保應(yīng)用（APP/小程序）對(duì)提升醫(yī)保服務(wù)水平可能帶來的積極影響。四、操作說明題假設(shè)你需要使用醫(yī)保信息化平臺(tái)為一名新參保人員辦理登記手續(xù)，請(qǐng)簡述其主要操作步驟，包括所需錄入的關(guān)鍵信息字段。五、論述題結(jié)合當(dāng)前發(fā)展趨勢(shì)，論述人工智能技術(shù)在未來醫(yī)保管理和服務(wù)中可能扮演的角色及其潛在價(jià)值。試卷答案一、選擇題1.B2.C3.D4.C5.C6.D7.B二、判斷題1.正確2.正確3.錯(cuò)誤4.正確5.錯(cuò)誤6.正確7.錯(cuò)誤三、簡答題1.答案：醫(yī)保信息化平臺(tái)在參保人員信息管理方面的主要功能模塊及其作用包括：*參保登記模塊：負(fù)責(zé)新增參保人員信息的錄入、確認(rèn)和初步審核，是參保流程的起點(diǎn)。作用是建立參保人員基礎(chǔ)檔案。*變更維護(hù)模塊：用于修改已參保人員的身份信息（如姓名、性別、身份證號(hào)）、參保關(guān)系（如轉(zhuǎn)續(xù)保、暫停保）、個(gè)人賬戶信息等。作用是保證參保信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。*信息查詢模塊：提供按不同條件（如身份證號(hào)、姓名、參保號(hào)）查詢參保人員信息的接口，供內(nèi)部工作人員或參保人員本人使用。作用是方便信息獲取和核對(duì)。*關(guān)系管理模塊：處理家庭成員關(guān)系、參保單位與職工關(guān)系等關(guān)聯(lián)信息的維護(hù)。作用是支持家庭共濟(jì)、單位統(tǒng)一管理等功能。*統(tǒng)計(jì)報(bào)表模塊：基于參保數(shù)據(jù)生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，如參保人數(shù)、結(jié)構(gòu)、分布等。作用是支持管理和決策。2.答案：大數(shù)據(jù)技術(shù)通過以下方式在醫(yī)保智能審核和基金監(jiān)管中發(fā)揮作用：*建立異常模式識(shí)別模型：利用歷史數(shù)據(jù)訓(xùn)練模型，識(shí)別偏離正常就醫(yī)行為模式的交易（如短時(shí)間內(nèi)多次就醫(yī)、異常用藥、與醫(yī)療行為不符的費(fèi)用等）。*多維度數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)分析：將醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)與醫(yī)療服務(wù)行為數(shù)據(jù)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息、患者既往就診記錄等多維度數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和疑點(diǎn)。*實(shí)時(shí)監(jiān)控與預(yù)警：對(duì)實(shí)時(shí)傳輸?shù)尼t(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)交易，立即觸發(fā)預(yù)警，提示審核人員關(guān)注。*精準(zhǔn)定位欺詐行為：通過深度分析，幫助監(jiān)管機(jī)構(gòu)更精準(zhǔn)地定位團(tuán)伙作案、虛假住院、過度醫(yī)療等復(fù)雜欺詐行為，提高監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度。3.答案：移動(dòng)醫(yī)保應(yīng)用（APP/小程序）對(duì)提升醫(yī)保服務(wù)水平可能帶來的積極影響包括：*提升便捷性：參保人員可隨時(shí)隨地通過手機(jī)查詢個(gè)人賬戶信息、繳費(fèi)記錄、就醫(yī)消費(fèi)明細(xì)等，無需前往線下窗口。*優(yōu)化服務(wù)體驗(yàn)：實(shí)現(xiàn)部分業(yè)務(wù)的線上辦理，如就醫(yī)預(yù)登記、在線咨詢、報(bào)銷進(jìn)度查詢等，減少排隊(duì)等候時(shí)間，提升滿意度。*增強(qiáng)政策宣傳效果：通過推送、圖文、視頻等多種形式發(fā)布醫(yī)保政策解讀和提示信息，提高政策知曉率。*促進(jìn)數(shù)據(jù)共享與協(xié)同：有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)對(duì)接，為參保人員提供更連貫的服務(wù)體驗(yàn)。*支持智能服務(wù)：基于用戶數(shù)據(jù)提供個(gè)性化的健康管理建議、就醫(yī)指南等增值服務(wù)。四、操作說明題答案：使用醫(yī)保信息化平臺(tái)為新參保人員辦理登記手續(xù)的主要操作步驟及關(guān)鍵信息字段如下：1.登錄系統(tǒng)：使用管理員或操作員賬號(hào)及密碼登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)。2.進(jìn)入?yún)⒈５怯浤K：在系統(tǒng)主菜單中找到并選擇“參保登記管理”或類似模塊。3.選擇登記類型：根據(jù)人員情況選擇“新增城鎮(zhèn)職工參?！?、“新增城鄉(xiāng)居民參?！钡认鄳?yīng)類型。4.錄入個(gè)人基本信息：在對(duì)應(yīng)字段中輸入新參保人員的姓名、性別、身份證號(hào)碼（核心字段）、出生日期、戶籍地址、現(xiàn)住址等。系統(tǒng)通常會(huì)進(jìn)行身份證號(hào)校驗(yàn)。5.錄入?yún)⒈ｊP(guān)聯(lián)信息：如系城鎮(zhèn)職工，需錄入所屬單位名稱、單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（核心字段）、用工日期、所屬社?；鸫a等。如系城鄉(xiāng)居民，需錄入所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、村（居）委會(huì)信息等。6.選擇醫(yī)保待遇：根據(jù)人員身份和參保類型，選擇對(duì)應(yīng)的醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)、個(gè)人賬戶劃撥標(biāo)準(zhǔn)、享受待遇類型（如普通門診、住院等）。7.信息確認(rèn)與復(fù)核：仔細(xì)核對(duì)錄入的所有信息，確保準(zhǔn)確無誤。8.提交登記申請(qǐng)：點(diǎn)擊“提交”、“保存”或類似按鈕，將登記信息錄入系統(tǒng)待審核。9.打印或?qū)С鰬{證：根據(jù)需要打印《參保登記表》或相關(guān)憑證，或?qū)С鲭娮影鎮(zhèn)浒?。五、論述題答案：人工智能技術(shù)在未來醫(yī)保管理和服務(wù)中可能扮演的角色及其潛在價(jià)值論述如下：1.智能審核與風(fēng)控：AI可以通過學(xué)習(xí)海量歷史數(shù)據(jù)和規(guī)則庫，構(gòu)建更精準(zhǔn)、更智能的審核模型，不僅識(shí)別傳統(tǒng)規(guī)則能發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，更能洞察復(fù)雜的、隱蔽的欺詐模式（如團(tuán)伙騙保、虛開發(fā)票等）。它能實(shí)現(xiàn)從“規(guī)則審核”向“智能風(fēng)控”的轉(zhuǎn)變，大幅提升監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度，有效守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。2.精準(zhǔn)服務(wù)與預(yù)測(cè)：基于對(duì)個(gè)人健康數(shù)據(jù)、就醫(yī)記錄、生活習(xí)慣等多維度數(shù)據(jù)的分析，AI可以構(gòu)建健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，為參保人員提供個(gè)性化的健康管理建議、疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和精準(zhǔn)的預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)指引。這有助于實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)治療”向“主動(dòng)健康”的轉(zhuǎn)變，提升居民健康水平，降低整體醫(yī)療成本。3.優(yōu)化資源配置：AI可以通過分析醫(yī)療資源分布、患者流量、疾病譜等數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)區(qū)域醫(yī)療需求，為醫(yī)?；痤A(yù)算編制、醫(yī)療資源配置（如醫(yī)院等級(jí)評(píng)定、?？平ㄔO(shè)）、藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整等提供數(shù)據(jù)支撐，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б婧歪t(yī)療資源的配置效率。4.提升服務(wù)便捷性與可及性：AI驅(qū)動(dòng)的智能客服（如聊天機(jī)器人）可以