燒傷科患者傷口護(hù)理規(guī)范一、概述

燒傷科患者的傷口護(hù)理是促進(jìn)愈合、預(yù)防感染、提升康復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。規(guī)范的傷口護(hù)理流程能夠有效減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，改善患者預(yù)后。本規(guī)范涵蓋傷口評(píng)估、清潔消毒、敷料選擇、疼痛管理及康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容，旨在為醫(yī)護(hù)人員提供系統(tǒng)化的護(hù)理依據(jù)。

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二、傷口評(píng)估與準(zhǔn)備

（一）傷口評(píng)估

1.評(píng)估內(nèi)容

-傷口類(lèi)型（一度、淺二度、深二度、三度、四度）

-傷口大?。ㄩL(zhǎng)寬厘米數(shù)或面積占比）

-深度（組織損傷層次）

-滲出量（少量、中量、大量，顏色為淡黃色、膿性等）

-異物存在（焦痂、污染物）

-血運(yùn)情況（皮溫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間）

-感染跡象（紅腫范圍、膿液培養(yǎng)結(jié)果）

2.評(píng)估工具

-視診、觸診

-傷口測(cè)量工具（尺子、模板）

-溫度計(jì)（監(jiān)測(cè)皮溫）

（二）傷口準(zhǔn)備

1.環(huán)境準(zhǔn)備

-在無(wú)菌操作臺(tái)或消毒操作區(qū)域進(jìn)行

-使用一次性無(wú)菌評(píng)估盤(pán)（含消毒用品、敷料）

2.患者準(zhǔn)備

-建立靜脈通路（如需）

-保護(hù)隱私，協(xié)助患者體位（仰臥、側(cè)臥）

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三、傷口清潔與消毒

（一）清潔流程

1.步驟

(1)洗手：醫(yī)護(hù)人員用抗菌洗手液揉搓至少20秒。

(2)戴無(wú)菌手套：檢查手套完整性，避免破損。

(3)濕潤(rùn)傷口：用生理鹽水或無(wú)菌清水沖洗（避免高壓水流）。

(4)清潔傷口：

-自傷口中心向外環(huán)形擦拭（減少細(xì)菌擴(kuò)散）。

-使用無(wú)菌紗布或棉球蘸取低濃度消毒液（如0.1%聚維酮碘）。

-焦痂未完全脫落時(shí)避免強(qiáng)行剝離。

2.消毒液選擇

-優(yōu)先選擇中性消毒液（如氯己定）。

-膿性傷口可選用過(guò)氧化氫（3%）。

-避免酒精直接接觸黏膜或頭面部傷口。

（二）注意事項(xiàng)

-每日清潔頻率根據(jù)滲出量調(diào)整（≤1mL/cm2每日清潔1次）。

-清潔后用無(wú)菌干紗布輕輕吸干，避免摩擦。

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四、敷料選擇與更換

（一）敷料類(lèi)型

1.干紗布：適用于滲出量少的淺表傷口。

2.半透膜敷料：適用于低滲出、需觀察的傷口（如植皮區(qū)）。

3.泡沫敷料：適用于深腔或大面積滲出（如硅膠泡沫）。

4.藻酸鹽敷料：吸收滲液并形成凝膠（適用于中量滲出）。

（二）更換步驟

1.每日檢查：

-評(píng)估敷料滲漏情況（敷料飽和前更換）。

-觀察傷口有無(wú)異味、紅腫加劇。

2.更換流程

(1)同清潔步驟準(zhǔn)備無(wú)菌物品。

(2)輕輕移除舊敷料（避免殘留）。

(3)重新清潔傷口（如滲出增多）。

(4)涂抹抗菌軟膏（如莫匹羅星軟膏，需醫(yī)囑）。

(5)粘貼新敷料，注意邊緣密封性。

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五、疼痛管理

1.評(píng)估工具

-數(shù)字評(píng)分法（NRS，0-10分）

-體位相關(guān)疼痛（如翻身時(shí)加劇需記錄）

2.干預(yù)措施

-藥物：遵醫(yī)囑使用對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥。

-非藥物：

-冷敷（冰袋包裹毛巾，每次15分鐘，間隔2小時(shí)）。

-分散注意力（如播放輕音樂(lè)）。

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六、并發(fā)癥預(yù)防

（一）感染防控

1.監(jiān)測(cè)指標(biāo)

-體溫＞38℃且傷口有膿性分泌物。

-紅腫范圍＞3cm，伴壓痛加劇。

2.預(yù)防措施

-保持傷口清潔干燥。

-必要時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)（如膿液量＞0.5mL）。

（二）壓瘡預(yù)防

1.翻身頻率

-每2小時(shí)協(xié)助翻身一次（仰臥位墊硅膠枕）。

2.皮膚護(hù)理

-每日按摩骨突處（如足跟、骶尾部）。

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七、康復(fù)指導(dǎo)

1.出院前宣教

-指導(dǎo)家庭護(hù)理：每日清潔傷口（如碘伏棉簽消毒）。

-換藥視頻演示（如需）。

2.復(fù)診安排

-創(chuàng)面愈合后1周復(fù)查（如面積＞10cm2需?？齐S訪）。

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八、記錄與交接

1.記錄內(nèi)容

-傷口尺寸、滲出量變化。

-換藥時(shí)間及敷料類(lèi)型。

-患者疼痛評(píng)分改善情況。

2.交接要點(diǎn)

-交接班時(shí)口頭復(fù)述關(guān)鍵指標(biāo)（如感染風(fēng)險(xiǎn)）。

-簽署護(hù)理記錄單（床邊完成）。

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備注：本規(guī)范根據(jù)臨床實(shí)踐制定，具體操作需結(jié)合患者個(gè)體情況調(diào)整。

二、傷口評(píng)估與準(zhǔn)備（續(xù)）

（一）傷口評(píng)估

1.傷口類(lèi)型細(xì)化評(píng)估

-一度燒傷：僅表皮紅斑，無(wú)水皰，評(píng)估重點(diǎn)為疼痛程度及范圍。

-淺二度燒傷：表皮水皰形成，基底紅腫、劇痛，需記錄水皰大小及完整性。

-深二度燒傷：水皰較小或無(wú)，基底蒼白/潮紅，痛覺(jué)遲鈍，需警惕神經(jīng)損傷。

-三度燒傷：全層組織壞死，皮革樣變或焦痂覆蓋，評(píng)估有無(wú)肌肉、骨骼外露。

-四度燒傷：深達(dá)骨骼、肌肉，壞死范圍需超聲評(píng)估（如骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)）。

2.量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

-傷口面積計(jì)算：采用中國(guó)新九分法（如手部占體表9%，軀干前側(cè)占18%）。

-滲出分級(jí)：

-少量：敷料飽和面積＜25%。

-中量：飽和面積25%-50%。

-大量：飽和面積＞50%，需每4小時(shí)更換敷料。

3.特殊部位評(píng)估

-關(guān)節(jié)部位：檢查活動(dòng)度受限程度（如膝關(guān)節(jié)屈曲角度）。

-會(huì)陰部：注意有無(wú)尿管相關(guān)感染（觀察分泌物顏色）。

（二）傷口準(zhǔn)備

2.消毒液濃度選擇

-淺表傷口：0.05%氯己定溶液（每日1次）。

-感染傷口：1%-3%過(guò)氧化氫（沖洗膿腔后用生理鹽水沖凈）。

-植皮區(qū)：0.1%聚維酮碘（避免接觸皮片）。

3.無(wú)菌操作要點(diǎn)

-消毒范圍需超出傷口邊緣5cm以上。

-焦痂處理：厚焦痂暫不處理，薄痂用無(wú)菌剪刀剪除邊緣部分。

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三、傷口清潔與消毒（續(xù)）

（一）清潔流程

2.多腔傷口處理

-膿腫切開(kāi)術(shù)后：分層沖洗（表層用生理鹽水，深層用抗菌溶液）。

-竇道型傷口：用注射器脈沖式?jīng)_洗（如碘伏棉球深入竇道）。

3.特殊傷口清潔

-電燒傷：清創(chuàng)需達(dá)健康組織（焦痂下血運(yùn)不良區(qū)域）。

-化學(xué)燒傷：先用大量清水沖洗（至少15分鐘），后用專用中和液（如酸燒傷用碳酸氫鈉溶液）。

（二）注意事項(xiàng)

1.敷料飽和判斷標(biāo)準(zhǔn)

-敷料中心區(qū)域被浸透。

-下方紗布可見(jiàn)滲液流動(dòng)。

2.二次污染防范

-避免使用過(guò)期消毒液（開(kāi)封后4小時(shí)內(nèi)使用）。

-消毒棉球不可重復(fù)使用（每處傷口用新棉球）。

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四、敷料選擇與更換（續(xù)）

（一）敷料類(lèi)型

3.感染傷口敷料

-銀離子敷料：適用于綠膿桿菌感染（每日觀察變色情況）。

-藻酸鹽+銀復(fù)合敷料：用于大面積感染（需監(jiān)測(cè)腎功能）。

4.減壓敷料

-水膠體墊：用于淺表竇道（每2天更換一次）。

（二）更換步驟

3.壞死組織處理

-用無(wú)菌鑷子剪除邊緣壞死組織（每3天評(píng)估一次）。

-自溶清創(chuàng)法：用高滲鹽水（如20%氯化鈉溶液）濕敷（每日2次）。

4.敷料固定技巧

-關(guān)節(jié)部位用可調(diào)節(jié)膠帶（如卷帶狀纏繞）。

-胸部傷口用蝶翼膠布（對(duì)齊中線）。

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五、疼痛管理（續(xù)）

1.藥物選擇依據(jù)

-輕度疼痛：對(duì)乙酰氨基酚（500mg/次，每日4次）。

-重度疼痛：曲馬多（50mg/次，每日3次，需監(jiān)測(cè)呼吸頻率）。

2.非藥物干預(yù)

-冷療參數(shù)：冰袋包裹厚度0.5cm，避免凍傷（如使用凝膠墊）。

-分散注意力：提供視覺(jué)刺激（如平板電腦播放舒緩視頻）。

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六、并發(fā)癥預(yù)防（續(xù)）

（一）感染防控

1.實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)

-白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×10?/L伴膿液培養(yǎng)陽(yáng)性。

-C反應(yīng)蛋白＞100mg/L（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）。

2.預(yù)防性用藥

-手術(shù)植皮前：廣譜抗生素（如頭孢呋辛，術(shù)前1小時(shí)靜注）。

（二）壓瘡預(yù)防

1.減壓設(shè)備清單

-仰臥位：足跟用硅膠墊，骶尾部用氣墊床。

-側(cè)臥位：膝間用軟枕（高度10cm）。

2.皮膚保護(hù)措施

-每日清潔骨突處（用酒精棉球輕拭）。

-涂抹氧化鋅軟膏（如需）。

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七、康復(fù)指導(dǎo)（續(xù)）

1.家庭換藥培訓(xùn)

-消毒液配制：演示0.1%聚維酮碘原液稀釋比例（1:100）。

-敷料更換視頻：提供標(biāo)準(zhǔn)化操作錄屏（時(shí)長(zhǎng)5分鐘）。

2.活動(dòng)指導(dǎo)

-燒傷面積＞20%：限制行走（使用助行器）。

-手部燒傷：用患肢抓握軟球（每日3組，每組10次）。

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八、記錄與交接（續(xù)）

1.特殊記錄內(nèi)容

-植皮區(qū)：記錄皮片存活率（如術(shù)后第3天觀察成活面積比例）。

-吸入性損傷：記錄咳嗽頻率（每日≥5次需警惕肺部并發(fā)