急性腹痛診斷(Duan)思路與病情評估第一頁，共八十一頁。腹痛作為一個癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的.它(Ta)涉及大內(nèi)科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科等多科。第二頁，共八十一頁。病因(Yin)思路消(Xiao)化系本身疾病消化系以外疾病第三頁，共八十一頁。消化系本(Ben)身疾病-1一、胃腸

1、急性胃炎；

2、胃腸炎；

3、消(Xiao)化性潰瘍；

4、消化性潰瘍穿孔；

5、小腸、大腸梗阻；

6、腸穿孔；第四頁，共八十一頁。消化系(Xi)本身疾病-27、腸扭(Niu)轉(zhuǎn)；

8、Meckel憩室炎；

9、Boerhaave綜合征；

10、炎性腸疾??；

11、Mallory-Weiss綜合征；

12、腸系膜疾病；

第五頁，共八十一頁。消化(Hua)系本身疾病-313、嵌頓疝；

14、闌尾炎；

15、腸結(jié)核；

16、腫(Zhong)瘤。第六頁，共八十一頁。消化系本(Ben)身疾病-4二(Er)、肝膽胰

1、急性膽囊炎；

2、急性膽管炎；

3、膽絞痛；

4、肝膿腫；

5、肝腫瘤破裂；

6、急性胰腺炎。第七頁，共八十一頁。消化系以(Yi)外疾病-1一、胸部

1、肺炎及胸膜炎；

2、肺膿腫；

3、肺栓塞；

4、心絞痛；

5、心肌(Ji)梗死；

第八頁，共八十一頁。消化系以(Yi)外疾病-2二、脾

1、脾栓塞；

2、脾自發(fā)性破裂(Lie)；

3、脾周圍炎。三、泌尿系

1、輸尿管結(jié)石；

2、腎絞痛；

3、急性腎盂腎炎；第九頁，共八十一頁。消(Xiao)化系以外疾病-34、急性膀(Bang)胱炎；

5、急性前列腺炎；

6、尿潴留；

7、膀胱破裂；

8、腎梗死；

9、睪丸炎；

10、睪丸扭轉(zhuǎn)。第十頁，共八十一頁。消化系以外疾(Ji)病-4四、腹腔血管

1、主動脈、腹腔動脈瘤破裂；

2、急性缺血性結(jié)腸炎；

3、腸系膜血栓(Shuan)形成。五、腹腔、腹膜

1、腹腔內(nèi)膿腫、膈下膿腫；

2、原發(fā)性腹膜炎；

3、結(jié)核性腹膜炎。第十一頁，共八十一頁。消(Xiao)化系以外疾病-5六、婦產(chǎn)科

1、異位妊娠破裂；

2、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)；

3、卵巢囊腫破裂；

4、急性輸(Shu)卵管炎；

5、痛經(jīng)；

6、子宮內(nèi)膜異位癥；

7、盆腔腫瘤。第十二頁，共八十一頁。消化系以外疾(Ji)病-6七、其他

1、化學(xué)毒物如砷、鉛中毒，

2、藥物過敏；

3、糖尿病酮癥酸中毒；

4、血紫質(zhì)?。?/p>

5、帶狀皰疹(Zhen)；

7、脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)炎；

8、功能性腹痛。第十三頁，共八十一頁。診斷(Duan)思路腹(Fu)痛診斷程序流程圖：第十四頁，共八十一頁。腹痛體檢‖病史發(fā)熱(-)(+)非炎癥炎癥黃疸(肝膽胰病變(Bian))壓痛部位

下腹盆腔中腹上腹(腸、泌尿、生殖）

（腸、血管、中毒）

（胃腸、肝膽胰脾、胸）

梗阻腹平片無糞有WBC增高

腫瘤、結(jié)石RBC（+）尿OB（+）出血檢查（含剖腹探查）第十五頁，共八十一頁。腹痛診斷步(Bu)驟-1確定(Ding)急腹癥的種類驟然發(fā)作難忍的劇烈痛、劍突下、后背燒灼感

—血管破裂

—穿孔快速進(jìn)展性上腹臍周—惡心、內(nèi)出血表現(xiàn)

—腸系膜動脈血栓

—腸絞窄

—胰腺炎

—宮外孕第十六頁，共八十一頁。腹(Fu)痛診斷步驟-2

穩(wěn)定進(jìn)(Jin)展性—

炎癥間斷性

—腸梗阻

—腎絞痛非外科急腹癥

—宮外孕

—糖尿病酮癥酸中毒

—主動脈夾層第十七頁，共八十一頁。腹(Fu)痛診斷步驟-3是否需要立即手術(shù)體檢發(fā)現(xiàn)重要體征變化放射線檢查內(nèi)窺鏡檢查腹(Fu)穿刺檢查第十八頁，共八十一頁。腹痛診(Zhen)斷步驟示意圖除外危(Wei)及生命病除外其它系統(tǒng)病及時轉(zhuǎn)給相關(guān)科室腹痛消化科普外科消化道出血

急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔梗阻血栓臟器破裂主動脈夾層異位妊娠卵泡破裂卵巢締扭轉(zhuǎn)

第十九頁，共八十一頁。

老年人的生理特點人到(Dao)老年后在形態(tài)和功能上將發(fā)生一系列變化，表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)量減少和再生能力下降。第二十頁，共八十一頁。

老化特征：細(xì)胞分(Fen)裂，細(xì)胞生長及組織恢復(fù)能力減低。第二十一頁，共八十一頁。

神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生進(jìn)行性(Xing)變及神經(jīng)－肌肉反應(yīng)速度減慢；基礎(chǔ)代謝率降低；調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的諸因素發(fā)生障礙。第二十二頁，共八十一頁。

人(Ren)腦神經(jīng)細(xì)胞大約有140億個。

40—70歲，減少20％

70歲以上，減少30％導(dǎo)致老年人行動遲緩,智力衰退,記憶力下降。第二十三頁，共八十一頁。

呼(Hu)吸運(yùn)動減退，潮氣量減少，殘氣量增多，氧利用系數(shù)降低，動脈血氧分壓下降。肺功能：20歲100％

60歲75％

80歲60％第二十四頁，共八十一頁。

隨(Sui)年齡增長心搏出量每年1％下降。

65歲相當(dāng)于25歲減少40％

70歲相當(dāng)于40歲減少50％第二十五頁，共八十一頁。

衰老機(jī)體易發(fā)病：動脈硬化血栓閉塞高血壓(Ya)病糖尿病腫瘤第二十六頁，共八十一頁。

老(Lao)年人腹痛特點：老年人動脈硬化，老年人腦活動能力↓，敏感性↓，反應(yīng)遲鈍，對疼痛反應(yīng)↓，全身癥狀明顯，自覺癥狀輕。第二十七頁，共八十一頁。

急性期發(fā)病隱匿，局部的陽(Yang)性體征欠缺，應(yīng)該體溫增高并不增高，容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。第二十八頁，共八十一頁。

容易發(fā)生并發(fā)癥(Zheng)，容易出現(xiàn)脫水，低鉀酸中毒，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，休克。第二十九頁，共八十一頁。

老年人并存疾病多(Duo)，全身情況較差，一旦發(fā)病，病情發(fā)展很快，容易全線崩潰。第三十頁，共八十一頁。

處理：

確診之前，勿用強(qiáng)的(De)止痛藥和鎮(zhèn)靜藥。第三十一頁，共八十一頁。

常出現(xiàn)恢復(fù)期后衰弱，并存疾病多，處(Chu)理時應(yīng)兼顧處(Chu)理。支持治療。第三十二頁，共八十一頁。

用抗生素，腎臟的排泄功能均有所降低，發(fā)生不良反應(yīng)。老年人抗感染(Ran)能力下降，一般抗生素難以奏效，較長時間應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性。老年人用抗生素易產(chǎn)生二重感染，腸道菌群失調(diào)，繼發(fā)霉菌感染。加強(qiáng)護(hù)理。第三十三頁，共八十一頁。臨床思路作為一名急診科(Ke)醫(yī)生，應(yīng)有全面知識，人體的統(tǒng)一體觀點，跨學(xué)科(Ke)的知識，科(Ke)學(xué)的臨床思路。第三十四頁，共八十一頁。在對急癥腹痛進(jìn)行診斷過(Guo)程中，必須掌握一個正確的診斷步驟，并在診斷過(Guo)程中養(yǎng)成對所有資料結(jié)果進(jìn)行判斷和邏輯分析的思路，掌握正確處理問題的方法。第三十五頁，共八十一頁。1.從癥(Zheng)狀入手病人以腹痛就診，詳細(xì)詢問病史，病史的(De)采集是診斷的(De)鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀的(De)來龍去脈搞清楚，同時除腹痛以外有何伴隨癥狀。第三十六頁，共八十一頁。腹痛的伴隨癥(Zheng)狀

第三十七頁，共八十一頁。（1）伴嘔(Ou)吐：

▲若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管破(Po)裂(Boerhaave’Ssyndrome)和Mallory—Weiss綜合征等病引起。

第三十八頁，共八十一頁?！诖蠖鄶?shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)(Fa)生于腹痛之后。

第三十九頁，共八十一頁?！鴮τ诜悄c梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急性闌尾(Wei)炎、胰腺炎、膽囊炎等。

第四十頁，共八十一頁。（2）伴便秘

和停止排便排氣是兩個不同的癥狀表現(xiàn)。便秘本身不能作為機(jī)械性腸梗阻的特征。在進(jìn)(Jin)行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機(jī)械性腸梗阻的明顯診斷標(biāo)志。

第四十一頁，共八十一頁。

（3）伴腹瀉：對于外科急(Ji)腹癥的診斷意義不大。

第四十二頁，共八十一頁。（4）伴(Ban)肛門壁痛或排便痛

第四十三頁，共八十一頁。（5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的(De)急腹癥中很常見。

在急性(Xing)單純性(Xing)闌尾炎彌漫性(Xing)腹膜炎,化膿性門靜脈炎或急性腎盂腎炎。

第四十四頁，共八十一頁。（6）伴(Ban)黃疸：

▲腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮(Lv)膽石癥。

▲腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。

第四十五頁，共八十一頁。（7）伴便(Bian)血，血凝塊

為胃腸(Chang)道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提示嚴(yán)重的腸(Chang)道缺血性病變。

第四十六頁，共八十一頁。（8）伴血(Xue)尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病

第四十七頁，共八十一頁。（9）伴陰道(Dao)出血

▲如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異(Yi)位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產(chǎn)術(shù)子宮痙攣性收縮。

▲流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、子宮破裂。

▲如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。

第四十八頁，共八十一頁。（10）伴陰道分泌物增(Zeng)多

▲盆腔炎、子宮內(nèi)(Nei)膜炎

▲子宮黏膜下肌瘤

▲感染性流產(chǎn)、胎盤殘留

▲宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期

第四十九頁，共八十一頁。（11）伴(Ban)排尿異常

▲泌尿系感(Gan)染

▲前列腺肥大

▲體積較大的子宮黏膜下肌瘤

▲脫垂子宮嵌頓▲子宮內(nèi)翻癥▲子宮扭轉(zhuǎn)

▲劇烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎

第五十頁，共八十一頁。（12）伴貧(Pin)血

▲原有(You)貧血性疾病▲大量腹腔內(nèi)出血

▲消化道出血▲大量陰道出血

第五十一頁，共八十一頁。（13）伴暈(Yun)厥

▲腹腔大量(Liang)內(nèi)出血

▲消化道出血尚未排出

▲劇烈腹痛

第五十二頁，共八十一頁。2.全身(Shen)體檢

對急腹(Fu)癥病人進(jìn)行體格檢查應(yīng)當(dāng)先從全身檢查開始,然后再作腹部檢查。

第五十三頁，共八十一頁。

神智、病容、表情、有無貧血、黃疸等。觀察病人的呼(Hu)吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無青紫及花斑等。

第五十四頁，共八十一頁。最后還要注意病(Bing)人的體位。

▲臍周絞痛的病人常呈(Cheng)輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻變換不同位置以求緩解腹痛。

▲腹膜炎病人則靜臥不動，不敢移位翻身，甚至深呼吸都會加重腹痛?！嫔n白，心率快、呼吸急、體溫低、出汗、提示急性內(nèi)臟出血

▲呼吸淺表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹內(nèi)。第五十五頁，共八十一頁。3.定位與定性(Xing)診斷第五十六頁，共八十一頁。第五十七頁，共八十一頁。4.輕重緩(Huan)急先除外危機(jī)生命的重癥；其次，除外非本專業(yè)的腹痛，盡(Jin)早轉(zhuǎn)給相關(guān)科室。第五十八頁，共八十一頁。腹痛診斷步驟示(Shi)意圖除外危及生命(Ming)病除外其它系統(tǒng)病及時轉(zhuǎn)給相關(guān)科室腹痛消化科普外科消化道出血

急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔梗阻血栓臟器破裂主動脈夾層異位妊娠卵泡破裂卵巢締扭轉(zhuǎn)

第五十九頁，共八十一頁。5.針對(Dui)性檢查第六十頁，共八十一頁。6.常見病(Bing)為重點第六十一頁，共八十一頁。7.注意老年(Nian)腹痛特點第六十二頁，共八十一頁。8.及時會診(Zhen)或轉(zhuǎn)院第六十三頁，共八十一頁。

腹痛(Tong)評估急性腹痛合并休克癥狀、腹膜炎表現(xiàn)以及軀體性··腹痛時，意味(Wei)著病情急危低血壓面色蒼白心率快呼吸急促出汗

第六十四頁，共八十一頁。

腹痛評(Ping)估進(jìn)行性HGB下降，RBC下降如異位妊娠破裂，急性腹腔內(nèi)臟（肝(Gan)、脾）破裂腹主動脈瘤破裂急性上消化道穿孔消化道出血不僅需要緊急處理，而且預(yù)后較差第六十五頁，共八十一頁。急性腹痛延遲診(Zhen)斷原因-11、缺乏詳細(xì)詢問病史和全面體檢2、對化驗結(jié)果缺乏全面認(rèn)識、盲目依賴實驗室檢查ALT↑DBIL↑誤認(rèn)為急性肝炎—膽石癥(Zheng)AMY↑誤認(rèn)為胰腺炎—腸系膜血栓

—胃穿孔第六十六頁，共八十一頁。急性腹痛延(Yan)遲診斷原因-23、缺乏跨學(xué)科知識、思維范圍局限

—宮外孕

—急性心肌梗死(Si)

—糖尿病酮癥酸中毒第六十七頁，共八十一頁。急性(Xing)腹痛延遲診斷原因-34、幾種疾病并存、掩蓋病情，多見老年人

—急性胃炎并存膽(Dan)石癥

—肺炎并存膽囊炎

—泌尿系結(jié)石并存膽石癥

—闌尾炎并存嵌頓疝5、少見疾病

—膀胱破裂

—腰脊髓腔出血

—帶狀皰疹第六十八頁，共八十一頁。急(Ji)性腹痛診斷體會-11、要詳細(xì)(Xi)詢問病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客觀。全面體檢，尤其腹部體檢尤為重要。2、在考慮急腹癥時、特別是手術(shù)前，首先應(yīng)排除非手術(shù)原因引起的急腹癥。3、區(qū)別是外科系統(tǒng)還是內(nèi)科系統(tǒng)腹痛外科急腹癥：先有腹痛、后有發(fā)熱、嘔吐；內(nèi)科急腹癥：先有發(fā)熱、嘔吐，后腹痛。第六十九頁，共八十一頁。急性腹痛(Tong)診斷體會-2

外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性別，腹痛多由(You)上、中腹開始。對持續(xù)性急腹痛超過6小時者，應(yīng)考慮外科疾病。局限性腹痛與壓痛表明外科疾病。4、婦科性急腹癥多發(fā)生于生育年齡婦女，腹痛由下腹或小腹開始，常伴有月經(jīng)改變史和陰道出血等癥狀。第七十頁，共八十一頁。急性(Xing)腹痛診斷體會-35、急性炎癥所致的腹痛,起病較慢,腹痛由輕漸重,常呈持續(xù)性鈍痛,病變部位有固定性壓痛.常伴有體溫(Wen)升高,血白細(xì)胞升高及中性粒細(xì)胞增多.6、急性穿孔腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很明顯；腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹。第七十一頁，共八十一頁。急性腹(Fu)痛診斷體會-47、急性腸梗阻：發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有頻繁嘔吐、腹脹；出現(xiàn)梗阻器官型；可有固定壓痛，早期多無肌緊張、反跳痛；體溫、血細(xì)胞計數(shù)一般不高。8、急性絞窄：多由內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)或動脈栓塞所致。起病急、腹痛劇烈、多呈(Cheng)持續(xù)性，陣發(fā)性加重；腹內(nèi)?？捎|及明顯觸痛的包塊；早期無腹膜刺激征，隨著血性滲液的出現(xiàn)可有不同程度的腹膜刺激征。第七十二頁，共八十一頁。急(Ji)性腹痛診斷體會-59、急性出血：這類急腹癥可在(Zai)腹內(nèi)臟器原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生，也可由創(chuàng)傷引起。發(fā)病突然，有出血性休克表現(xiàn)，以及進(jìn)行性血紅蛋白與紅細(xì)胞計數(shù)減少、急性貧血現(xiàn)象。如出血至消化道內(nèi)則伴有嘔吐或黑便，由腹內(nèi)臟器破裂而出血至腹腔內(nèi)，則伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移動性濁音，腹腔穿刺可抽出血液。第七十三頁，共八十一頁。急性腹(Fu)痛診斷體會-610、正確認(rèn)識局部和整體關(guān)系，腹部的變化常以整體變化為前提。局部變化既是整體變化的原因，又是整體變化的結(jié)果，故整體變化不等于全身性疾病。由于神經(jīng)的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病發(fā)生部位，常被誤診。而有些腹腔(Qiang)外疾病的癥狀又明顯的表現(xiàn)在腹部，腹腔(Qiang)外臟器病變所致的急性腹痛患者占12.01%。急性心梗因心臟缺血缺氧時刺激心臟迷走神經(jīng)引起腹痛。糖尿病酮癥酸中毒可因細(xì)胞內(nèi)失鉀和鎂，造成胃腸遲緩性麻痹引起腹痛。故對急性腹痛病人必須注意整體與局部的聯(lián)系，才可避免診療失誤。第七十四頁，共八十一頁。急性腹痛診斷體(Ti)會-711、正確認(rèn)識普遍性與特殊性關(guān)系，每個疾病導(dǎo)致的急性腹痛大都有共同的典型表現(xiàn)。都是從無數(shù)個體疾病中抽象(Xiang)概括出來的，屬于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握這一普遍性無疑對我們的臨床思路起著重要作用，但對每個具體急性腹痛病人又具有特殊的表現(xiàn)，而且不一