病毒性心肌炎

viralmyocarditis

掌握本病的etiology病因anddiagnosis診斷

熟悉本病的發(fā)病機制、輔助檢查

了解本病的鑒別診斷、治療Purposeanddemand

要求定義（definition）病毒性心肌炎（ViralMoycarditis.VMC）是感染性心肌疾病的一個亞類。是指病毒感染心肌后，病毒對心肌產生直接損傷，或通過自身免疫反應引起心肌細胞壞死、變性或間質性炎癥細胞浸潤以及纖維滲出的過程。也可引起心內膜、心包的炎性病變。概述Introduction

心肌炎由各種感染性、中毒性、結締組織性過程侵犯心肌所至。病理特征為心肌細胞的壞死或變性兒童期的發(fā)病率尚不確切。國外數據顯示在因意外事故死的年輕人尸體解剖中檢出率為4%~5%。

Introduction

病因

Etiology

分類病毒（V）

RNA1腸道V

COX(A、B)，艾柯V，脊灰VⅠⅡ2鼻V鼻V

3正粘V流感V（A、B）4副粘V腮腺V，麻疹V，副流感V，合胞V

5披膜V基孔肯亞V，登革熱V，出血熱V，風疹V

6彈狀V狂犬V

7沙粒V淋巴細胞脈絡叢腦膜炎V

DNA1腺V腺V

2庖疹V單純庖疹V1、2型，巨細胞V

3痘類V天花V，牛痘V未分類肝炎V

Pathogenesis

Viralinjuries：病毒侵入心肌細胞，在心肌細胞內復制，直接損害心肌Immunolesion：病毒侵入心肌細胞，激活免疫反應，產生抗心肌抗體、細胞因子，破壞心肌細胞Pathogenicconditons：細菌感染、營養(yǎng)不良、運動過度、精神創(chuàng)傷、藥物、毒物

myocardial

pathology病理學心肌細胞早期：心肌細胞間質edema發(fā)展為：心肌細胞溶解、變性、細胞侵潤重者：間質增生、瘢痕形成心肌炎侵害順序：

LV后壁、室間隔→右心→雙房Symptoms癥狀

輕重不一，取決于年齡和疾病過程預后（prognosis）大多良好部分病人起病隱匿，有fatigue、活動受限、心悸、胸痛癥狀少數重癥病人可發(fā)生heartfailure、嚴重心律失常（arrhythmias）、心源性休克（cardiogenicshock），甚至猝死（suddendeath）部分病人呈慢性進程，演變Clinicalmancifestation臨床表現心臟功能減退的表現

Symptoms：尿少、水腫、腹脹、多汗、心慌氣短、咳嗽

Signs：心動過速(tachycardia)、心臟擴大、末梢循環(huán)障礙、生長發(fā)育障礙Clinicalmancifestation右心衰竭(Rightheartfailure)表現（體循環(huán)淤血）

肝大(hepatomegaly)頸靜脈怒張肝頸靜脈回流征（﹢）向心性水腫：胸水(hydrothorax)、腹水、心包積液Clinicalmancifestation左心衰竭(Leftheartfailure)表現（肺循環(huán)淤血）

呼吸急促、呼吸困難(dyspnea)咳泡沫痰紫紺(cyanosis)重者端坐呼吸、肺部喘鳴音與水泡音(rale)ClinicalmancifestationSigns體征心尖區(qū)第一音低鈍,部分有奔馬律主要一般無明顯器質性雜音有心臟并發(fā)癥：有雜音心包炎心包磨檫音兩肺出現羅音和肝脾腫大循環(huán)衰竭心界明顯擴大脈搏微弱,血壓下降

Clinicalmancifestation按病情輕重：

輕型(mildtype)

中間型(middletype)

重型(severetype)

按時間分期：

急性期(acutestage)

恢復期(recoverystage)

遷延期(lagstage)

Clinicalmancifestation輔助檢查－ECG

多樣性：嚴重的心律失常：各種期前收縮室上性和室性心動過速房顫和室顫

Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯心肌缺血改變：T波降低、ST－T段改變異常Q波動態(tài)改變心肌缺血改變：ST段、T波、Q波V1、V2、V3

左室前間壁V4、V5、V6

前側壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁V7、V8、V9

后壁Ⅰ、aVL、V5

高側壁V5、V6

心尖心肌缺血多源頻發(fā)室性早搏室上性心動過速室性心動過速完全性房室傳導阻滯輔助檢查－血生化１、磷酸激酶(CPK)

CK-MB心肌特異性酶２、心肌肌鈣蛋白（cTnl-cTnt）特異性敏感性優(yōu)于CK-MB持續(xù)時間長２周，較CK-MB長輔助檢查－超聲心動圖房室大小心室收縮功能心包積液瓣膜功能病毒學咽拭子、咽沖洗液、糞便、血液、心包液中分離出病毒

結合血清抗體測定才更有意義

ELISA法,如恢復期血清抗體滴度在1:128以上亦有診斷意義.病毒性心肌炎診斷標準

一、臨床診斷依據

臨床：心功能不全、心源性休克或心腦綜合征影像：心臟擴大（X線、超聲心動圖）心電圖改變：ST-T改變持續(xù)4天以上、傳導阻滯、早搏、異位性心動過速、低電壓及異常Q波心肌酶：CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白增高二、病原學診斷依據自患兒心內膜、心肌、心包或心包穿刺液檢查發(fā)現以下條件之一：分離到病毒用病毒核酸探針查到病毒核酸特異性病毒抗體陽性三、確診依據具備臨床診斷依據兩項，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時或發(fā)病前1-3周有病毒感染的證據支持診斷者，同時具備病原學確診依據之一，可確診為病毒性心肌炎恢復期血清同型抗體較第一份血清升高或降低4倍以上，早期特異性IgM抗體陽性可臨床診斷病毒性心肌炎。鑒別診斷風濕性心肌炎中毒性心肌炎先天性心臟病心內膜彈力纖維增生癥原發(fā)性心肌病代謝性疾病引起的心肌損害

治療－Treatment休息

急性期：休息到退熱后3-4周有心功能不全及心臟擴大者：應強調絕對臥床休息,以減輕心臟負擔總的休息時間：>3-6個月,隨后根據具體情況逐漸增加活動量抗感染抗病毒:１～２w抗生素:２w改善心肌代謝：VitamineC:100-200mg/kg.divATP:20mg/divdripCoA:50-100u/divdrip1.6-二磷酸果糖:100-250mg/kg.div磷酸肌酸鈉:1givdrip丙種球蛋白(IVIG):２g/kg作用機制：中和病毒、中和自身抗體重癥心肌炎時應用皮質激素:地塞米松0.3~0.5mg/kg·d1~2周適應癥心源性休克致死性心律紊亂慢性自身免疫性心肌炎控制心衰治療各種心律失常搶救心源性休克控制心衰利尿劑洋地黃制劑血管活性藥物的應用血管緊張素轉換酶抑制劑洋地黃用法心肌炎的療程明確心肌炎：絕對臥床３月，休息1/2年，免體力活動１年，用藥１年。普通心肌炎：休息６月可疑心肌炎：休息３月預后（Prognosis）大多數經適當治療能痊愈病程劃分急性期：3月，可因嚴重心律失常、急性心衰和心源性休克而死亡恢復期：3月～1年慢性期：≥1年，可遺留心肌病、心功能減退、心律失常及心電圖異常

1.引起病毒性心肌炎最常見的病毒為

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