2025年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年最新《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，門急診病歷中“主訴”的書(shū)寫(xiě)要求是：A.用患者原話，可超20字B.簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20字，能反映疾病主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間C.需包含診斷名稱D.僅記錄癥狀，不記錄體征答案：B2.住院患者入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C3.搶救記錄需在搶救結(jié)束后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：C4.電子病歷系統(tǒng)中，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷需經(jīng)下列哪類人員審核、修改并簽名確認(rèn)？A.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員B.科主任C.護(hù)士長(zhǎng)D.醫(yī)療行政部門負(fù)責(zé)人答案：A5.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，需經(jīng)誰(shuí)審核簽名？A.麻醉醫(yī)師B.術(shù)者C.病房主管醫(yī)師D.科主任答案：B6.下列哪項(xiàng)不屬于病程記錄的內(nèi)容？A.患者病情變化B.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)C.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析D.患者家屬聯(lián)系方式答案：D7.門急診留觀病歷中，“留觀記錄”應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括：A.留觀期間病情變化B.診療措施及效果C.患者飲食偏好D.離觀或轉(zhuǎn)入住院的時(shí)間及原因答案：C8.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C9.病歷中需使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)的是：A.電子病歷打印件B.手工書(shū)寫(xiě)的住院志C.體溫單D.醫(yī)囑單答案：B10.首次病程記錄中“初步診斷”的書(shū)寫(xiě)要求是：A.僅寫(xiě)主要診斷B.按疾病嚴(yán)重程度排序，先寫(xiě)本科疾病，后寫(xiě)他科疾病C.只寫(xiě)肯定診斷，不寫(xiě)待查D.無(wú)需標(biāo)注診斷依據(jù)答案：B11.下列關(guān)于病歷修改的說(shuō)法，正確的是：A.已完成錄入的電子病歷可隨意修改B.手工病歷修改時(shí)需用刮擦方式覆蓋原內(nèi)容C.電子病歷修改應(yīng)保留修改痕跡，記錄修改時(shí)間、修改人及修改原因D.實(shí)習(xí)醫(yī)師可獨(dú)立修改帶教醫(yī)師已簽名的病歷答案：C12.新生兒病歷中“出生史”需記錄的內(nèi)容不包括：A.胎次、產(chǎn)次B.出生時(shí)體重、身長(zhǎng)C.母親妊娠期并發(fā)癥D.新生兒喂養(yǎng)方式答案：D13.急診病歷中“搶救時(shí)間”應(yīng)精確到：A.小時(shí)B.分鐘C.秒D.日答案：B14.下列哪項(xiàng)不屬于住院病歷中的“知情同意書(shū)”？A.手術(shù)同意書(shū)B(niǎo).麻醉同意書(shū)C.病危（重）通知書(shū)D.患者滿意度調(diào)查表答案：D15.電子病歷歸檔后，保存時(shí)間應(yīng)不少于：A.10年B.15年C.20年D.30年答案：D16.上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后幾日內(nèi)完成？A.1日B.2日C.3日D.5日答案：B17.病歷中“輔助檢查”部分應(yīng)記錄的內(nèi)容是：A.僅記錄陽(yáng)性結(jié)果B.所有本次住院期間做過(guò)的檢查結(jié)果C.僅記錄與診斷相關(guān)的檢查結(jié)果D.患者外院檢查結(jié)果無(wú)需記錄答案：B18.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在何時(shí)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同核查并簽名？A.手術(shù)開(kāi)始前B.手術(shù)結(jié)束后C.患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)D.麻醉誘導(dǎo)前答案：A19.下列關(guān)于中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)的特殊要求，錯(cuò)誤的是：A.中醫(yī)診斷應(yīng)包括病名和證名B.辨證論治過(guò)程需詳細(xì)記錄C.中藥處方需注明炮制方法D.舌脈描述可省略答案：D20.病歷中“現(xiàn)病史”的書(shū)寫(xiě)應(yīng)避免：A.按時(shí)間順序記錄病情演變B.記錄發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及效果C.遺漏重要陰性癥狀D.結(jié)合輔助檢查結(jié)果分析答案：C二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分）21.下列屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求的有：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)D.實(shí)習(xí)醫(yī)師可獨(dú)立簽名答案：ABC22.門急診病歷應(yīng)包含的內(nèi)容有：A.主訴、現(xiàn)病史B.體格檢查、輔助檢查C.診斷、處理意見(jiàn)D.醫(yī)師簽名答案：ABCD23.住院病歷中的“病程記錄”包括：A.日常病程記錄B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.疑難病例討論記錄D.會(huì)診記錄答案：ABCD24.電子病歷系統(tǒng)需具備的功能包括：A.身份識(shí)別與權(quán)限管理B.防篡改與追溯C.結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入D.與其他醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享答案：ABCD25.下列情況需書(shū)寫(xiě)“搶救記錄”的有：A.患者心跳驟停行心肺復(fù)蘇B.大咯血患者行緊急止血治療C.高血壓患者血壓控制后離院D.急性胸痛患者行急診PCI術(shù)答案：ABD26.病歷中“既往史”應(yīng)記錄的內(nèi)容包括：A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)、外傷史C.預(yù)防接種史D.食物、藥物過(guò)敏史答案：ABCD27.關(guān)于“死亡記錄”的書(shū)寫(xiě)要求，正確的有：A.記錄死亡時(shí)間（精確到分鐘）B.記錄死亡前的病情變化及搶救經(jīng)過(guò)C.記錄死亡原因D.由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審核答案：ABCD28.下列屬于“手術(shù)記錄”核心內(nèi)容的有：A.手術(shù)時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷B.麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)步驟C.術(shù)中出血、輸血及輸液情況D.術(shù)者、助手及護(hù)理人員簽名答案：ABCD29.中醫(yī)病歷中“四診摘要”需記錄的內(nèi)容包括：A.望診（神色、舌象等）B.聞診（語(yǔ)音、氣味等）C.問(wèn)診（主癥、次癥等）D.切診（脈象、觸診等）答案：ABCD30.病歷質(zhì)控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括：A.入院記錄完成及時(shí)性B.手術(shù)同意書(shū)簽署規(guī)范性C.上級(jí)醫(yī)師審核簽名完整性D.電子病歷修改痕跡可追溯性答案：ABCD三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）31.門急診病歷中，“主訴”可以使用“上感”“高血壓”等診斷性術(shù)語(yǔ)。（）答案：×（主訴應(yīng)記錄癥狀或體征，而非診斷）32.住院患者的體溫單、醫(yī)囑單屬于病歷的組成部分。（）答案：√33.電子病歷打印后，無(wú)需手寫(xiě)簽名，電子簽名即可生效。（）答案：×（需符合《電子簽名法》，部分情況需手寫(xiě)簽名）34.搶救記錄補(bǔ)記時(shí)，應(yīng)在記錄末尾注明“補(bǔ)記于X年X月X日X時(shí)X分”。（）答案：√35.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名后，可視為完整病歷。（）答案：√36.患者拒絕簽署知情同意書(shū)時(shí)，只需在病歷中記錄“患者拒絕簽署”即可。（）答案：×（需記錄拒絕的理由、在場(chǎng)人員及醫(yī)師告知過(guò)程）37.手術(shù)記錄中，“術(shù)中出血量”可估算，無(wú)需精確測(cè)量。（）答案：×（需精確記錄測(cè)量值或估算依據(jù)）38.中醫(yī)病歷中，“證名”可使用“氣滯血瘀”“肝陽(yáng)上亢”等規(guī)范術(shù)語(yǔ)。（）答案：√39.病歷中“家族史”僅需記錄父母健康狀況，兄弟姐妹無(wú)需記錄。（）答案：×（需記錄父母、兄弟姐妹及子女的健康或疾病情況）40.電子病歷歸檔后，任何人員不得修改；特殊情況下需修改的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)并保留修改痕跡。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題6分，共30分）41.簡(jiǎn)述門急診病歷中“現(xiàn)病史”的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。答案：①發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀；②主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重因素；③伴隨癥狀的有無(wú)及特點(diǎn)；④發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)（包括檢查、用藥、效果）；⑤與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀；⑥一般情況（如飲食、睡眠、二便）。42.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括哪些？答案：①病例特點(diǎn)：歸納患者主訴、現(xiàn)病史、陽(yáng)性體征及輔助檢查結(jié)果；②擬診討論（鑒別診斷）：提出初步診斷及依據(jù)，分析可能的鑒別診斷及鑒別要點(diǎn)；③診療計(jì)劃：具體的檢查、治療措施及下一步觀察重點(diǎn)。43.簡(jiǎn)述電子病歷與傳統(tǒng)手寫(xiě)病歷的主要區(qū)別。答案：①載體不同：電子病歷以數(shù)字化形式存儲(chǔ)，手寫(xiě)病歷為紙質(zhì)；②簽名方式：電子病歷需符合《電子簽名法》的可靠電子簽名，手寫(xiě)病歷為手寫(xiě)簽名；③修改規(guī)范：電子病歷需保留修改痕跡（時(shí)間、修改人、原因），手寫(xiě)病歷需劃線修改并簽名；④存儲(chǔ)與管理：電子病歷需備份、加密，保存時(shí)間≥30年；手寫(xiě)病歷需妥善保管，保存時(shí)間≥30年（門急診≥15年）；⑤功能擴(kuò)展：電子病歷可對(duì)接檢驗(yàn)、影像等系統(tǒng)，支持結(jié)構(gòu)化錄入、智能質(zhì)控。44.簡(jiǎn)述“病危（重）通知書(shū)”的書(shū)寫(xiě)要求及法律意義。答案：書(shū)寫(xiě)要求：①需包含患者基本信息、病危（重）診斷、目前病情及預(yù)后評(píng)估；②告知醫(yī)療措施及可能風(fēng)險(xiǎn)；③患者或近親屬簽名及簽署時(shí)間；④醫(yī)師簽名及時(shí)間。法律意義：體現(xiàn)患者知情同意權(quán)，證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)已履行病情告知義務(wù)，是醫(yī)療糾紛中判定責(zé)任的重要依據(jù)。45.簡(jiǎn)述病歷中“輔助檢查”部分的記錄規(guī)范。答案：①記錄檢查名稱、檢查時(shí)間、檢查機(jī)構(gòu)（外院檢查需注明）；②需記錄檢查結(jié)果的具體數(shù)值或描述（如“血常規(guī)：WBC12.0×10?/L，N85%”）；③陽(yáng)性結(jié)果需標(biāo)注異常值（如“↑”“↓”）；④外院檢查結(jié)果需與本院檢查結(jié)果對(duì)比分析；⑤未出結(jié)果的檢查需記錄“待回報(bào)”；⑥所有檢查結(jié)果需與病程記錄中的分析對(duì)應(yīng)。五、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）46.患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2025年3月10日10:30急診就診。急診醫(yī)師李某接診后，記錄門急診病歷如下：“主訴：胸痛2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者2小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，未處理。既往史：高血壓病史。查體：BP150/90mmHg，雙肺呼吸音清，心率85次/分，律齊。輔助檢查：未做。診斷：冠心?。刻幚恚航ㄗh住院，患者拒絕。醫(yī)師簽名：李XX”請(qǐng)指出該病歷存在的5處以上不規(guī)范問(wèn)題，并說(shuō)明正確寫(xiě)法。答案：（1）主訴不規(guī)范：未記錄胸痛性質(zhì)（如“壓榨性”）及放射情況（如“向左肩放射”），應(yīng)改為“突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛2小時(shí)，向左肩放射”。（2）現(xiàn)病史不完整：未記錄胸痛程度（如“劇烈”）、緩解或加重因素（如“休息無(wú)緩解”）、伴隨癥狀（如“大汗、惡心”），需補(bǔ)充“疼痛呈持續(xù)性劇烈壓榨感，伴大汗、惡心，休息及含服硝酸甘油（患者自備）未緩解”。（3）既往史不詳細(xì)：僅寫(xiě)“高血壓病史”，未記錄血壓控制情況（如“最高180/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平，平時(shí)控制在140/90mmHg左右”）及其他病史（如“糖尿??？”“吸煙史？”）。（4）體格檢查遺漏關(guān)鍵體征：未記錄心音（如“心音低鈍”）、有無(wú)雜音，未查心電圖（急診胸痛患者應(yīng)立即查ECG），需補(bǔ)充“心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；急診心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV”。（5）輔助檢查缺失：未記錄已做檢查（如ECG）或未做檢查的原因（如“患者拒絕”），應(yīng)記錄“心電圖（2025-03-1010:40）：V1-V4ST段抬高”。（6）診斷不嚴(yán)謹(jǐn)：“冠心??？”過(guò)于籠統(tǒng)，應(yīng)結(jié)合癥狀、ECG考慮“急性ST段抬高型心肌梗死？”。（7）處理措施不具體：“建議住院”未記錄告知風(fēng)險(xiǎn)（如“可能發(fā)生猝死”）及患者拒絕的理由（如“患者及家屬拒絕，要求門診治療”），需補(bǔ)充“向患者及家屬告知病情危重，有猝死風(fēng)險(xiǎn)，建議立即住院行急診PCI，患者及家屬表示理解但拒絕，要求門診治療，已簽署拒絕住院同意書(shū)”。（8）醫(yī)師簽名不規(guī)范：需手寫(xiě)簽名（若為電子病歷需電子簽名），且需注明職稱（如“李XX（住院醫(yī)師）”）。47.某住院患者王某，女，40歲，因“腹痛3天”入院，入院時(shí)間為2025年5月8日14:00。經(jīng)治醫(yī)師張某于5月9日16:00完成入院記錄，其中“首次病程記錄”由實(shí)習(xí)醫(yī)師李某于5月8日20:00書(shū)寫(xiě)，未注明“實(shí)習(xí)醫(yī)師”，且無(wú)帶教醫(yī)師審核簽名；“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”顯示主治醫(yī)師陳某于5月10日10:00查房，但未記錄查房具體意見(jiàn)；“手術(shù)記錄”由第一助手劉某書(shū)寫(xiě)，術(shù)者未簽名；“出院記錄”于患者5月15日出院時(shí)由張某書(shū)寫(xiě)，但未記錄出院后隨訪要求。請(qǐng)分析該病歷存在的主要問(wèn)題及整改措施。答案：主要問(wèn)題：（1）入院記錄完成不及時(shí)：應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)（即5月9日14:00前）完成，實(shí)際于5月9日16:00完成，超2小時(shí)。（2）首次病程記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷未注明“實(shí)習(xí)醫(yī)師”身份，且無(wú)帶教醫(yī)師審核簽名（需帶教醫(yī)師手寫(xiě)簽名并注明審核時(shí)間）。（3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容缺失：主治醫(yī)師查房記錄未記錄具體意見(jiàn)（如對(duì)病情的分析、下一步診療計(jì)劃），僅記錄“查房”時(shí)間。（4）手術(shù)記錄簽名不全：第一助手書(shū)寫(xiě)的手術(shù)記錄需經(jīng)術(shù)者審核簽名，本例術(shù)者未簽名。（5）出院記錄內(nèi)容不完整：未記錄出院后隨訪要求（如復(fù)查時(shí)間、聯(lián)系方式、出現(xiàn)何種情況需急診就診）。整改措施：（1）加強(qiáng)病歷時(shí)效性管理，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成，超時(shí)需說(shuō)明原因并報(bào)質(zhì)控部門。（2）規(guī)