ICU深靜脈血栓的預(yù)防管理xx朝陽(yáng)醫(yī)院（西院）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科xxx目錄2413 DVT的概念DVT的危害DVT的癥狀與成因3DVT的預(yù)防管理DVT的預(yù)防措施和流程35VTE靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism)DVT深靜脈血栓形成(deepvenousthromboembolism)PE肺血栓栓塞癥(pulmonary

thromboembolism)一個(gè)需要整體理解的概念PTS

血栓后綜合征(post-thrombotis

syndrome)重視目錄24DVT的概念13DVT的危害DVT的癥狀與成因3DVT的預(yù)防管理DVT的預(yù)防措施和流程35高危害性!高發(fā)生率!高隱匿性!VTE的特點(diǎn)VTE是人類(lèi)健康嚴(yán)重的威脅VRTogEerV靜L,e血ta栓l.C栓ircul癥ation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThromb

Haemost在西方國(guó)家，每16秒就有1個(gè)人發(fā)生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人數(shù)超過(guò)843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%VTE包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見(jiàn)的心血管致死疾病。高危害性!高發(fā)生率!高隱匿性!VTE的特點(diǎn)DVT發(fā)病率—ACCP（美國(guó)胸心外科學(xué)會(huì)）病人分類(lèi)DVT發(fā)病率內(nèi)科10-20普通手術(shù)15-40婦科大手術(shù)15-40泌尿科大手術(shù)15-40神經(jīng)外科手術(shù)15-40中風(fēng)20-50髖膝關(guān)節(jié)成形術(shù)，髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)40-60大創(chuàng)傷40-80脊髓損傷60-80ICU患者10-80高危害性!高發(fā)生率!高隱匿性!VTE的特點(diǎn)大多數(shù)的深靜脈血栓沒(méi)有癥狀，部分有癥狀的又容后普通的腫脹疼痛混為一談，極授說(shuō)，因?yàn)闆](méi)有詳細(xì)統(tǒng)計(jì)資料，但最保守的估計(jì)也在70

以上阜外醫(yī)院程顯聲我國(guó)肺栓塞的漏診率超80重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后仍屬于發(fā)生DVT的高危人群GoldhaberSZetal.AmJMed.

1982;73:822–826;SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.

1989;82:203–205高隱匿性!出處病例數(shù)尸檢確定PE的病例有PE但死前沒(méi)有診斷出來(lái)的病例病例數(shù)39%64病人數(shù)36%92Freiman,

1965Modan,1972612,10735316176.423586750Rossman,1974Coon,19762504,60056754123.7514389170Goldhaber,1982Goldman,19831,45530024448.03.415306368Rubinstein,1988Landefeld,19881,276233Karwinski

&21,5215676.40.311597388Svendsen,1989Rao&

Rangwala,1990921318167.81211106163Hauch,1990McKelvie,199413113216121381目錄DVT的危害24DVT的概念133 DVT的癥狀與成因DVT的預(yù)防管理DVT的預(yù)防措施和流程35血栓形成三大因素血流速度臥床、手術(shù)后、產(chǎn)后、妊娠、肥胖血管壁損傷創(chuàng)傷、燒傷、下肢手術(shù)、敗血癥、靜脈曲張、血栓形成后血液成分異常手術(shù)后、妊娠期、口服避孕藥、癌癥、創(chuàng)傷、燒傷、感染、高凝狀態(tài)、遺傳性凝血蛋白缺陷、糖尿病、血液疾病VIRCHOW三大成因DVT的危險(xiǎn)因素原發(fā)性遺傳變異引起反復(fù)發(fā)生靜脈血栓栓塞繼發(fā)性：骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)等ICU發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素高齡：>75歲的發(fā)生率高一倍既往DVT病史或家族史：發(fā)生率可增加4.61倍惡性腫瘤留置中心靜脈股靜脈穿刺同側(cè)髂靜脈DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍DVT的發(fā)生于留置的任何時(shí)間膿毒癥：前6天高發(fā)長(zhǎng)期臥床機(jī)械通氣ICU患者存在至少一項(xiàng)發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素推薦意見(jiàn)1：ICU患者應(yīng)進(jìn)行DVT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1A）DVT的臨床特征與血栓形成的深靜脈部位、發(fā)生速度、阻塞程度、側(cè)枝循環(huán)建立、血管壁或血管織炎癥等因素相關(guān)常見(jiàn)臨床表現(xiàn)：患肢疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、皮下靜脈凸出、患肢輕度發(fā)紺，可伴有低熱，一般不超過(guò)38.5℃上肢DVT可導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，可使肢體致殘中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓可引起感染性血栓性靜脈炎DVT常見(jiàn)的并發(fā)癥是PTE，重者可導(dǎo)致死亡推薦意見(jiàn)2：應(yīng)警惕ICU無(wú)癥狀DVT的發(fā)生（1A）目錄DVT的危害24DVT的概念13DVT的癥狀與成因3DVT的預(yù)防管理DVT的預(yù)防措施和流程35《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》《中國(guó)重癥患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》《中國(guó)腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議》相關(guān)應(yīng)用科室的靜脈血栓預(yù)防指南《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》—將擇期手術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率列為三甲醫(yī)院的考核指標(biāo)之一—提出預(yù)防措施：“對(duì)出血或有大出血高風(fēng)險(xiǎn)及一旦大出血后果特別嚴(yán)重的VTE高?；颊呖山o予物理預(yù)防…重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015版）國(guó)家衛(wèi)計(jì)委重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)定義：進(jìn)行深靜脈血栓（DVT）預(yù)防的ICU患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比例深靜脈血栓預(yù)防措施包括藥物預(yù)防(肝素或低分子肝素抗凝)、機(jī)械預(yù)防(肢體加壓泵、梯度壓力彈力襪等)以及下腔靜脈濾器等。意義：反映ICU患者DVT的預(yù)防情況影像學(xué)檢查靜脈造影靜脈造影較為敏感，缺點(diǎn)是有創(chuàng)操作、需搬動(dòng)患者、造影劑可能造成腎臟損害；多普勒超聲多普勒檢查具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、減少患者搬動(dòng)、避免造影劑腎損害等優(yōu)點(diǎn)，是目前廣泛使用的DVT檢查方法，但是其對(duì)小腿靜脈DVT診斷的精確性較低，且結(jié)果與操相關(guān)推薦意見(jiàn)3:多普勒超聲檢查可作為CI U患者DVT的常規(guī)檢查方法（1D）預(yù)防方法機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防機(jī)械性預(yù)防：壓力梯度長(zhǎng)襪、間歇充氣加壓裝置、靜脈足泵等藥物性預(yù)防：普通肝素（UFH)、低分子肝素(LMWH)或維生素K拮抗劑(VKA)推薦意見(jiàn)4：對(duì)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT（1B）一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開(kāi)始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防方法（1C）目錄DVT的危害24DVT的概念13DVT的癥狀與成因3DVT的預(yù)防管理DVT的預(yù)防措施和流程53VTE的預(yù)防措施基本預(yù)防措施藥物預(yù)防物理預(yù)防DVT基本預(yù)防措施常規(guī)體位：抬高下肢20~250早期活動(dòng)：鼓勵(lì)足趾主動(dòng)活動(dòng)、深呼吸、咳嗽動(dòng)作保護(hù)靜脈：上肢靜脈穿刺，避免反復(fù)穿刺機(jī)械壓迫：彈力襪、間歇充氣加壓裝置減少腹內(nèi)壓增加的因素：排便通暢合理調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)加強(qiáng)輸血操作過(guò)程的管理：嚴(yán)格無(wú)菌操作加強(qiáng)宣教：戒煙、戒酒、飲食控制血糖及血脂DVT治療性護(hù)理措施發(fā)現(xiàn)肢體疼痛、顏色改變或腫脹，查找原因，盡快處理DVT一經(jīng)診斷：早

期鎮(zhèn)痛、活血、溶栓、抗凝抬高患肢，制動(dòng)熱敷、按摩觀察患肢，測(cè)量以膝關(guān)節(jié)為中心，膝上15cm，膝下10cm加，靜脈回流受阻顏色加深，高，提示感染壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)止血管壁損壞加快血液流速,減輕血液淤滯，已證明可以增加血流速度至少138%ArchivesofSurgeryVol.110,February1975物理預(yù)防措施間歇加壓充氣裝置(IPC)物理預(yù)防措施IPC用于深靜脈血栓預(yù)防的原理靜脈淤滯血成分的改變Virchow’s三角IPC血管壁的損傷加速靜脈血流，減少血小板聚集形成瓣膜后湍流，血栓形成前進(jìn)行沖刷IPC對(duì)于血流速度的作用IPC對(duì)于血液成分改變的效應(yīng)加壓作用下，近端血管擴(kuò)張，牽拉刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生相關(guān)溶血因子，抗凝術(shù)前對(duì)所有的患者進(jìn)行DVT或者PE的危險(xiǎn)因子評(píng)估恰當(dāng)使用IPC術(shù)中在術(shù)前對(duì)患者危險(xiǎn)因子評(píng)估后，保證抗血栓襪和IPC正確穿戴在患者身上、抗凝藥按規(guī)定使用當(dāng)患者轉(zhuǎn)到手術(shù)室的手術(shù)床上后，IPC機(jī)器應(yīng)該在全身麻醉和局部麻醉以前啟動(dòng)如果使用壓力腿套，注意避免壓力帶的壓力過(guò)大，充氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)AORN美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)VTE標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防中IPC的使用要求術(shù)后確保IPC儀器沒(méi)有妨礙走動(dòng)確保IPC只在很短的時(shí)間內(nèi)停止工作護(hù)士要確保IPC儀器始終處于工作狀態(tài)，并可以正常工作AORN美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)VTE標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防中IPC的使用要求美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)循證臨床實(shí)踐指南（ACCP）住院病人和門(mén)診病人推薦使用的是

IPC

，每日使用時(shí)間每天要達(dá)到遵醫(yī)囑使用

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hVTE標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)