2025年醫(yī)保支付方式改革政策試題庫，醫(yī)保支付改革風(fēng)險控制考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在題后括號內(nèi)）1.以下哪項不是當(dāng)前我國醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)？（C）A.控制醫(yī)?；鹂焖僭鲩L的支出B.提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率C.全面取消藥品加成D.引導(dǎo)醫(yī)療資源合理使用2.DRG支付方式的核心在于依據(jù)什么對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行分組和付費(fèi)？（B）A.醫(yī)務(wù)人員的職稱B.患者的疾病診斷和相關(guān)治療過程C.使用的藥品和耗材種類D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)場所3.DIP支付方式相比DRG，其側(cè)重點(diǎn)通常在于？（A）A.對特定疾病或操作包干付費(fèi)，更適用于技術(shù)操作相對明確、周期較短的診療項目B.對住院患者整個診療周期按疾病診斷群體打包付費(fèi)C.按醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量和價格付費(fèi)D.按參保人頭確定支出總額，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主服務(wù)4.在醫(yī)保支付方式改革中，以下哪項屬于典型的技術(shù)風(fēng)險？（D）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為規(guī)避風(fēng)險而減少必要醫(yī)療服務(wù)B.政策執(zhí)行不力導(dǎo)致基金收支失衡C.患者因支付方式變化而無法獲得所需治療D.醫(yī)院信息系統(tǒng)與支付平臺無法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對接5.預(yù)算偏差風(fēng)險在醫(yī)保支付方式改革初期通常表現(xiàn)為？（A）A.實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出或低于預(yù)算預(yù)期，影響基金平衡B.支付政策執(zhí)行不公平，引發(fā)群體性事件C.醫(yī)務(wù)人員利用改革漏洞進(jìn)行過度醫(yī)療D.患者對新的支付規(guī)則理解不清導(dǎo)致糾紛6.為了控制醫(yī)療服務(wù)行為扭曲風(fēng)險，醫(yī)保支付方式改革常配套采取哪種措施？（B）A.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體運(yùn)營預(yù)算B.建立基于醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等的績效考核機(jī)制C.限制使用高價藥品和耗材D.取消所有門診費(fèi)用報銷7.按人頭付費(fèi)模式主要適用于哪種類型的醫(yī)療服務(wù)？（C）A.急診搶救類高風(fēng)險診療B.技術(shù)復(fù)雜、周期長的住院手術(shù)C.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的常見病、多發(fā)病診療和健康管理D.專科醫(yī)院進(jìn)行的尖端科研治療8.醫(yī)保支付方式改革中，信息不對稱可能導(dǎo)致的負(fù)面后果不包括？（D）A.支付政策難以有效傳達(dá)和執(zhí)行B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門就費(fèi)用解釋存在爭議C.患者對自身權(quán)益和費(fèi)用構(gòu)成不清晰D.醫(yī)保基金出現(xiàn)大規(guī)模騙保案件9.以下哪項是應(yīng)對醫(yī)保支付改革中基金收支平衡風(fēng)險的有效策略？（A）A.完善支付方式，推行多元復(fù)合支付，兼顧效率與公平B.無限制地提高醫(yī)療服務(wù)的報銷比例C.取消對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支持D.對所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一的低水平付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)10.加強(qiáng)醫(yī)保支付改革風(fēng)險控制，最基礎(chǔ)的工作是？（B）A.制定嚴(yán)厲的處罰措施B.建立健全的風(fēng)險識別和監(jiān)測預(yù)警體系C.提高所有醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入門檻D.全面推行藥品集中帶量采購二、填空題（請將正確答案填寫在橫線上）1.“2025年”在醫(yī)保支付方式改革語境下，通常指代的是政策實(shí)施的______階段，或是具有______意義的年份。2.按病種分值付費(fèi)（DIP）的核心是預(yù)先設(shè)定每個病種的治療成本，包括藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)、______、護(hù)理等項目。3.醫(yī)保支付方式改革中，最核心的風(fēng)險之一是可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)行為扭曲，表現(xiàn)為“______”或“______”。4.為了有效管理按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）下的預(yù)算風(fēng)險，需要精細(xì)化成本核算，并建立合理的______機(jī)制。5.支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的影響是多方面的，既可能促使醫(yī)院加強(qiáng)成本控制和質(zhì)量管理，也可能導(dǎo)致部分科室或醫(yī)院出現(xiàn)______風(fēng)險。6.風(fēng)險控制措施應(yīng)貫穿改革始終，包括事前制定預(yù)案、事中______和事后評估改進(jìn)等環(huán)節(jié)。7.引導(dǎo)基層首診、分級診療的有效支付方式探索包括按人頭付費(fèi)、______付費(fèi)等模式。8.醫(yī)保支付改革需要強(qiáng)大的______支撐，包括統(tǒng)一規(guī)范的病案編碼、藥品和耗材編碼，以及高效的信息系統(tǒng)。9.風(fēng)險溝通是風(fēng)險控制的重要一環(huán)，需要及時向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和______等各方傳遞政策信息和預(yù)期。10.防止支付方式改革引發(fā)社會不公風(fēng)險，需要關(guān)注不同人群的醫(yī)療保障水平和醫(yī)療需求，體現(xiàn)______原則。三、簡答題（請簡要回答下列問題）1.簡述DRG和DIP兩種支付方式的主要區(qū)別和適用場景。2.支付方式改革可能給患者帶來哪些方面的影響？應(yīng)如何應(yīng)對潛在的不利影響？3.列舉至少三種醫(yī)保支付方式改革中可能出現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，并說明其成因。4.如何利用信息技術(shù)手段提升醫(yī)保支付方式改革的效率和風(fēng)險控制能力？5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革過程中，需要做好哪些內(nèi)部管理和機(jī)制調(diào)整？四、論述題（請就下列問題展開論述）1.結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)療健康事業(yè)發(fā)展的背景，論述深化醫(yī)保支付方式改革的重要意義和面臨的挑戰(zhàn)。2.闡述在推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革過程中，如何系統(tǒng)性地識別、評估并有效控制各類風(fēng)險，確保改革平穩(wěn)實(shí)施。五、案例分析題（請根據(jù)以下案例進(jìn)行分析）某市啟動了DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)，選取了若干個病種進(jìn)行試點(diǎn)。初期運(yùn)行數(shù)據(jù)顯示，部分醫(yī)院的試點(diǎn)病種費(fèi)用大幅下降，但同時也出現(xiàn)了一些問題：個別醫(yī)院出現(xiàn)分解住院現(xiàn)象，患者投訴增加，醫(yī)務(wù)人員對新的分組和編碼規(guī)則掌握不清，導(dǎo)致結(jié)算錯誤。同時，市醫(yī)保局也發(fā)現(xiàn)，由于分組方案不夠精細(xì)，部分復(fù)雜病例的醫(yī)保支付未能充分體現(xiàn)其治療成本。請分析該市DRG試點(diǎn)中可能存在的風(fēng)險點(diǎn)，并提出相應(yīng)的風(fēng)險控制建議。試卷答案一、選擇題1.C解析：控制醫(yī)?；鹬С?、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)資源合理使用是主要目標(biāo)，全面取消藥品加成是藥品集中采購等相關(guān)政策的內(nèi)容，并非支付方式改革的核心目標(biāo)。2.B解析：DRG的核心是依據(jù)患者的疾病診斷和相應(yīng)的治療過程進(jìn)行分組，分組是付費(fèi)的基礎(chǔ)。3.A解析：DIP以特定疾病或操作為單位進(jìn)行打包付費(fèi)，更側(cè)重于技術(shù)操作明確、周期短的診療項目，與DRG的基于疾病診斷群組的整體打包不同。4.D解析：技術(shù)風(fēng)險主要指信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)、網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)層面的問題，A、B、C屬于管理、經(jīng)濟(jì)或社會風(fēng)險范疇。5.A解析：預(yù)算偏差是指實(shí)際費(fèi)用與預(yù)算預(yù)期之間的差異，是預(yù)算管理中的常見風(fēng)險，直接影響基金平衡。6.B解析：績效考核機(jī)制可以通過與支付掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和效率，從而控制不合理的醫(yī)療行為。7.C解析：按人頭付費(fèi)模式適用于服務(wù)連續(xù)性、需求相對穩(wěn)定的基層醫(yī)療，符合其功能定位。8.D解析：信息不對稱主要導(dǎo)致溝通不暢、理解偏差等問題，大規(guī)模騙保通常涉及復(fù)雜的合謀行為，是監(jiān)管風(fēng)險的表現(xiàn)。9.A解析：多元復(fù)合支付方式可以根據(jù)不同服務(wù)特點(diǎn)和風(fēng)險程度選擇不同支付方式，兼顧控費(fèi)和激勵，有助于平衡基金收支。10.B解析：風(fēng)險識別和監(jiān)測是風(fēng)險管理的第一步，也是基礎(chǔ)，只有先知道有哪些風(fēng)險、如何發(fā)生，才能有效應(yīng)對。二、填空題1.關(guān)鍵；信號解析：“2025年”常指代改革進(jìn)入深化階段或面臨新任務(wù)的關(guān)鍵時期，也可能作為一個時間節(jié)點(diǎn)發(fā)出改革信號。2.服務(wù)單元解析：DIP分組包中不僅包含藥品耗材，還包含檢查檢驗(yàn)、治療、服務(wù)單元（如床位日、診次）等。3.過度醫(yī)療；服務(wù)不足解析：這是支付方式改革中常見的兩類行為扭曲風(fēng)險，分別表現(xiàn)為提供過多或不必要的醫(yī)療服務(wù)，以及因控費(fèi)壓力減少必要服務(wù)。4.預(yù)算調(diào)整解析：合理的預(yù)算調(diào)整機(jī)制允許在特定條件下根據(jù)實(shí)際情況（如新技術(shù)應(yīng)用、物價變動）調(diào)整預(yù)算，減少預(yù)算偏差風(fēng)險。5.經(jīng)營困難解析：部分依賴過去高費(fèi)用模式生存的科室或醫(yī)院，在支付方式改革后可能面臨收入下降甚至虧損的經(jīng)營困難風(fēng)險。6.監(jiān)測預(yù)警解析：風(fēng)險控制是一個動態(tài)過程，需要實(shí)時監(jiān)測改革運(yùn)行情況，及時發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行預(yù)警。7.按病種分值解析：按病種分值付費(fèi)（DIP）也是一種重要的按病種付費(fèi)方式，與DRG并列，各有側(cè)重。8.信息化解析：支付方式改革高度依賴信息技術(shù)的支撐，包括數(shù)據(jù)采集、傳輸、處理和分析能力。9.參保患者解析：風(fēng)險溝通不僅要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，更要對最終的服務(wù)對象——參?；颊哌M(jìn)行解釋說明，爭取理解與配合。10.公平三、簡答題1.答：DRG主要依據(jù)疾病診斷和手術(shù)操作將患者分組，按組打包付費(fèi)，適用于住院病人，強(qiáng)調(diào)病例同質(zhì)化。DIP則以特定疾病或操作為單位，綜合考慮病種特點(diǎn)、治療成本、服務(wù)單元等因素打包付費(fèi)，對病種內(nèi)涵要求更高，更適用于技術(shù)操作相對明確、周期較短的診療項目。DRG更宏觀，DIP更精細(xì)。2.答：對患者的影響包括：可能降低自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金使用效率；但也可能導(dǎo)致部分必要服務(wù)因醫(yī)院控費(fèi)而減少（服務(wù)不足），或因就診地限制、轉(zhuǎn)診要求等增加就醫(yī)不便。應(yīng)對措施包括：完善支付方案，兼顧控費(fèi)與質(zhì)量；加強(qiáng)監(jiān)管，防止服務(wù)不足；優(yōu)化就醫(yī)流程，減少患者負(fù)擔(dān)；加強(qiáng)政策宣傳，增進(jìn)患者理解。3.答：經(jīng)濟(jì)風(fēng)險包括：預(yù)算偏差風(fēng)險（實(shí)際費(fèi)用與預(yù)算差異導(dǎo)致基金收支失衡）；基金超支風(fēng)險（支付標(biāo)準(zhǔn)定低或醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步快導(dǎo)致基金支付壓力增大）；醫(yī)院經(jīng)營困難風(fēng)險（部分醫(yī)院或科室收入下降）；醫(yī)療服務(wù)行為扭曲風(fēng)險（過度醫(yī)療或服務(wù)不足導(dǎo)致的間接經(jīng)濟(jì)損失）。成因通常與支付方式設(shè)計不合理、配套措施不完善、信息系統(tǒng)支持不足、監(jiān)管不到位、醫(yī)療成本上漲過快等因素有關(guān)。4.答：利用信息技術(shù)：建立統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)保支付信息平臺，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通；利用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行精細(xì)化管理，如成本核算、風(fēng)險監(jiān)測、績效評估；開發(fā)智能審核系統(tǒng)，提高結(jié)算效率和準(zhǔn)確性；通過信息系統(tǒng)固化政策規(guī)則，減少人為干預(yù)；利用在線平臺進(jìn)行政策發(fā)布、數(shù)據(jù)查詢和互動溝通。5.答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需：學(xué)習(xí)掌握新的支付政策和操作規(guī)范；加強(qiáng)成本管理和精細(xì)化核算能力；優(yōu)化病案質(zhì)量和編碼管理水平；改進(jìn)服務(wù)流程，提高運(yùn)行效率；完善績效考核體系，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性；加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)；探索發(fā)展健康管理等服務(wù)，拓展收入來源。四、論述題1.答：重要意義在于：是控制醫(yī)?；鹬С?、緩解基金壓力的有效途徑；有助于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率；引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，促進(jìn)分級診療；提升醫(yī)保基金使用透明度和公平性。面臨的挑戰(zhàn)包括：基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和質(zhì)量有待提升；分組方案的科學(xué)性和精細(xì)化水平需不斷提高；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算和精細(xì)化管理能力提出更高要求；可能引發(fā)醫(yī)療服務(wù)行為扭曲風(fēng)險，需加強(qiáng)監(jiān)管；信息系統(tǒng)建設(shè)滯后于改革步伐；改革涉及面廣，利益格局調(diào)整復(fù)雜，社會協(xié)同難度大。2.答：系統(tǒng)性地識別風(fēng)險需：全面梳理改革方案，識別潛在影響點(diǎn)；借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；開展調(diào)研，聽取各方意見；建立風(fēng)險清單。評估風(fēng)險需：分析風(fēng)險發(fā)生的可能性（頻率）和影響程度（嚴(yán)重性）；區(qū)分不同利益相關(guān)方的風(fēng)險暴露情況；運(yùn)用定性與定量方法進(jìn)行評估。有效控制風(fēng)險需：制定針對性的預(yù)防措施（如優(yōu)化分組方案、完善信息系統(tǒng)）；建立常態(tài)化的監(jiān)測預(yù)警機(jī)制（如設(shè)定監(jiān)測指標(biāo)、定期分析數(shù)據(jù)）；制定應(yīng)急預(yù)案，明確處置流程；加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法，嚴(yán)肅處理違規(guī)行為；強(qiáng)化政策溝通和宣傳，爭取理解支持；建立反饋機(jī)制，持續(xù)評估和調(diào)整改革措施。五、案例分析題答：風(fēng)險點(diǎn)分析：*分組方案風(fēng)險：試點(diǎn)的分組方案可能存在不夠科學(xué)、精細(xì)的問題，導(dǎo)致復(fù)雜病例未能充分體現(xiàn)成本或簡單病例費(fèi)用控制過度。*行為扭曲風(fēng)險：部分醫(yī)院為規(guī)避費(fèi)用削減，可能采取分解住院等不正當(dāng)手段，或減少必要檢查和治療，損害患者利益。*數(shù)據(jù)質(zhì)量風(fēng)險：醫(yī)院病案編碼、項目填報質(zhì)量不高，導(dǎo)致分組錯誤或費(fèi)用歸集不準(zhǔn)，影響支付公平性和準(zhǔn)確性。*信息系統(tǒng)風(fēng)險：DRG系統(tǒng)與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)兼容性差，或結(jié)算流程不暢，導(dǎo)致工作效率低下或結(jié)算錯誤。*溝通培訓(xùn)不足風(fēng)險：醫(yī)務(wù)人員對新的支付規(guī)則、操作要求理解不清，可能導(dǎo)致操作失誤、患者投訴。*預(yù)算管理風(fēng)險：試點(diǎn)初期可能未充分考慮異常情況和成本變化，導(dǎo)致部分醫(yī)院出現(xiàn)經(jīng)營壓力。風(fēng)險控制建議：*優(yōu)化分組方案：基于本地病種特點(diǎn)和醫(yī)療成本數(shù)據(jù)，持續(xù)優(yōu)化和完善DRG分組方案，特別是針對復(fù)雜、疑難病例的分組，可考慮引入更細(xì)致的亞組或特殊病例支付機(jī)制。*強(qiáng)化監(jiān)管監(jiān)測：建立針對DRG實(shí)施情況的監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，重點(diǎn)關(guān)注異常費(fèi)用、分解住院、低質(zhì)量病案等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)問題并介入調(diào)查。完