2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理醫(yī)保支付標準試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理通常遵循的原則不包括以下哪一項？A.公平性原則B.合同化管理原則C.績效導向原則D.自由選擇原則2.根據(jù)我國醫(yī)保制度規(guī)定，以下哪種機構(gòu)通常不作為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理？A.經(jīng)批準設置的社區(qū)衛(wèi)生服務中心B.參保人員自主選擇的零售藥店C.主要承擔教學、科研任務的公立醫(yī)院D.經(jīng)醫(yī)保部門認可的民營康復醫(yī)療機構(gòu)3.在醫(yī)保支付標準中，按病種分值付費（DRG）的核心特征是？A.按醫(yī)療服務項目數(shù)量付費B.對單一病種設定統(tǒng)一的費用標準C.基于病例成本進行支付D.完全由市場調(diào)節(jié)服務價格4.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須按照規(guī)定使用的藥品目錄是？A.國家基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄B.衛(wèi)生部發(fā)布的所有處方藥目錄C.定點醫(yī)療機構(gòu)自主制定的綜合藥品目錄D.各省自行確定的特色藥品目錄5.以下哪項不屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理中，醫(yī)保部門進行監(jiān)督考核的主要內(nèi)容？A.醫(yī)療服務行為規(guī)范性B.醫(yī)保政策執(zhí)行情況C.醫(yī)療服務質(zhì)量水平D.醫(yī)院內(nèi)部財務收支情況6.關于醫(yī)保支付標準中的“按項目付費”，以下說法正確的是？A.主要適用于住院患者B.支付金額與醫(yī)療服務的復雜程度無關C.適用于按病種分值付費（DRG）的病例D.其支付標準由醫(yī)療機構(gòu)自主確定7.醫(yī)保基金支付控制中，以下哪項措施屬于利用支付標準進行調(diào)控？A.提高定點醫(yī)療機構(gòu)的準入門檻B(tài).實施藥品集中帶量采購C.設定不同級別醫(yī)院的服務價格和支付標準D.加強對騙保行為的行政監(jiān)管8.定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議，造成醫(yī)保基金損失的，醫(yī)保部門可以采取的處罰措施不包括？A.要求限期整改B.罰款C.暫停其醫(yī)保結(jié)算資格D.直接取消其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可9.在DRG/DIP支付方式改革下，醫(yī)保支付標準的核心是？A.統(tǒng)一所有醫(yī)療服務項目的價格B.為每個病例（或病組）設定一個費用標準C.完全取消項目付費方式D.僅按藥品費用支付10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)需要對其使用的診療項目進行審核，確保其？A.符合臨床路徑要求B.在《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險診療項目目錄》之內(nèi)C.價格低于市場平均水平D.由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在括號內(nèi)）1.所有符合資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)都可以自愿申請成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。（）2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議通常每年簽訂一次，有效期一年。（）3.在按病種分值付費（DRG）模式下，醫(yī)院治療效果越好，獲得的支付金額就越多。（）4.醫(yī)保支付標準僅指醫(yī)療服務項目的費用標準，不包括藥品和耗材的支付標準。（）5.定點醫(yī)療機構(gòu)必須使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目才能獲得醫(yī)保結(jié)算。（）6.醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核主要是通過定期現(xiàn)場檢查進行的。（）7.醫(yī)保支付方式改革的目標之一是減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔。（）8.按項目付費是指根據(jù)醫(yī)療服務的實際耗時來支付費用。（）9.定點醫(yī)療機構(gòu)因藥品集中采購降價，其醫(yī)保支付金額也會相應降低。（）10.醫(yī)保支付標準的制定和調(diào)整，主要考慮醫(yī)療服務的成本和臨床價值。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容。2.簡述DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)保管理帶來的主要影響。3.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保支付標準方面應履行的主要職責。四、案例分析題某三甲醫(yī)院作為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，2025年上半年發(fā)生以下情況：（1）該院使用一種非醫(yī)保目錄內(nèi)的進口藥品為某參?；颊咧委?，患者要求醫(yī)院申請醫(yī)保支付，醫(yī)院進行了申請但未獲批準。（2）該院某科室醫(yī)生為一名住院患者開具了多項檢查，其中部分檢查項目超出了該病種DRG分組所包含的檢查項目范圍。（3）醫(yī)保部門在對該院進行年度協(xié)議考核時，發(fā)現(xiàn)該院存在少量藥品超目錄使用的情況，且解釋稱系患者特殊需求，醫(yī)院已盡力協(xié)調(diào)。根據(jù)以上情況，請回答：1.分析醫(yī)院在情況（1）中的做法是否符合醫(yī)保規(guī)定？說明理由。2.分析情況（2）中醫(yī)生開具檢查是否存在問題？為什么？3.結(jié)合情況（3），分析醫(yī)保部門對該院的考核結(jié)果可能如何處理？并指出醫(yī)院在規(guī)范使用醫(yī)保目錄方面應注意哪些問題。4.從支付標準管理的角度，分析上述案例反映出的定點醫(yī)療機構(gòu)管理中的潛在風險。試卷答案一、選擇題1.D2.C3.B4.A5.D6.B7.C8.D9.B10.B二、判斷題1.錯誤2.正確3.正確4.錯誤5.正確6.錯誤7.正確8.錯誤9.錯誤10.正確三、簡答題1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容：包括協(xié)議的簽訂與變更、雙方的權(quán)利與義務、服務范圍與標準、醫(yī)保費用結(jié)算方式與流程、服務質(zhì)量與行為規(guī)范要求、監(jiān)督檢查與考核機制、違約處理與協(xié)議解除等。2.DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)保管理帶來的主要影響：一是強化了醫(yī)療機構(gòu)成本控制意識，促使其提高效率、規(guī)范診療行為；二是推動了醫(yī)?；鹬Ц豆芾淼木毣蜆藴驶?；三是要求醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)和患者共同適應新的支付規(guī)則；四是可能對醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)和服務模式產(chǎn)生調(diào)整壓力；五是提升了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的復雜性和重要性。3.定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保支付標準方面應履行的主要職責：嚴格按照醫(yī)保目錄（藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施標準）進行服務；遵守醫(yī)保支付價格規(guī)定，如實申報收費；執(zhí)行DRG/DIP等支付方式改革要求，進行病例（或病組）成本核算與控制；配合醫(yī)保部門進行費用審核、監(jiān)督檢查和數(shù)據(jù)上傳工作；對醫(yī)務人員進行醫(yī)保政策培訓，確保規(guī)范服務。四、案例分析題1.醫(yī)院在情況（1）中的做法不符合醫(yī)保規(guī)定。理由：醫(yī)保支付范圍有嚴格規(guī)定，非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品原則上不予支付。醫(yī)院不能因患者要求而隨意申請支付非目錄費用，應告知患者按規(guī)定就醫(yī)或自費。2.情況（2）中醫(yī)生開具檢查存在問題。理由：在按病種分值付費（DRG）模式下，超出分組標準包含范圍的開項檢查可能被視為“超標準診療”或“新增項目”，不符合該DRG的支付規(guī)則，可能導致醫(yī)保拒付或需要額外解釋說明，增加了醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)風險。3.醫(yī)保部門對該院的考核結(jié)果可能進行處理：根據(jù)違規(guī)情節(jié)的嚴重程度和性質(zhì)，可要求其限期整改、進行約談警告、通報批評，甚至扣減其協(xié)議年度考核評分或暫停部分醫(yī)保結(jié)算權(quán)限。醫(yī)院在規(guī)范使用醫(yī)保目錄方面應注意：必須確保所有診療活動均在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)；加強處方審核和檢查申請的合規(guī)性管理；提高醫(yī)務人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行力；建立完善的內(nèi)部監(jiān)控機制。4.從支付標準管理的角度，上述案