中醫(yī)骨傷科臨床診療經(jīng)驗(yàn)分享從事中醫(yī)骨傷科臨床工作數(shù)十載，每日面對(duì)筋傷骨病患者，深感祖國(guó)醫(yī)學(xué)之博大精深，亦體會(huì)到臨床診療之不易。骨傷一科，看似以手法、外治為主，實(shí)則內(nèi)蘊(yùn)深厚，需辨證精準(zhǔn)，論治靈活。今不揣淺陋，將平日臨證所得之點(diǎn)滴感悟整理成文，或可為同道提供些許參考，亦盼能拋磚引玉，共同精進(jìn)。一、辨證為本，四診合參尤重觸診中醫(yī)骨傷，首重辨證。雖曰“傷筋動(dòng)骨”，然筋與骨之損傷，絕非孤立，必關(guān)乎氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)。故臨證之時(shí)，需詳查病因，細(xì)究病機(jī)?！巴?、聞、問(wèn)、切”四診，在骨傷科自有其側(cè)重。望診不僅望形態(tài)、膚色，更要望步態(tài)、姿勢(shì)，以揣筋骨之失衡。聞診除聽聲息，骨擦音、關(guān)節(jié)彈響亦屬重要。問(wèn)診則需細(xì)致，受傷之因、時(shí)間、部位、性質(zhì)、兼癥，乃至患者之職業(yè)、生活習(xí)慣，皆需了然于胸，方能全面把握病情。而于骨傷科而言，“切診”中之“觸診”尤為關(guān)鍵，堪稱骨傷科醫(yī)生之“第三只眼”。通過(guò)手指之觸摸，可感知患處之溫度、硬度、彈性，有無(wú)腫脹、包塊、壓痛，以及骨之畸形、骨擦感，筋之?dāng)伩s、松弛、粘連、結(jié)節(jié)等。觸診之時(shí)，需用心體會(huì)，手法輕柔而有層次，由淺入深，由健側(cè)至患側(cè)，對(duì)比參照，方能辨明損傷之性質(zhì)與程度。例如，急性扭傷初期，腫脹不甚，觸之皮溫略高，壓痛局限者，多為氣滯血瘀輕癥；若腫脹迅猛，皮色青紫，壓痛劇烈，或伴畸形、異?；顒?dòng)，則需警惕骨折、脫位之可能。二、論治需活，內(nèi)外兼修筋骨并重辨證既明，則論治隨之。中醫(yī)骨傷科之治療，向以內(nèi)治與外治相結(jié)合為特色，強(qiáng)調(diào)“筋骨并重”、“動(dòng)靜結(jié)合”、“醫(yī)患合作”。內(nèi)治法當(dāng)宗“辨證施治”之旨，根據(jù)損傷之早、中、晚三期，氣血、臟腑之虛實(shí)，施以不同方藥。初期多以攻下逐瘀、行氣活血、消腫止痛為主，所謂“通則不痛”，然需中病即止，勿傷正氣。中期則和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋，促進(jìn)損傷組織之修復(fù)。后期往往氣血虧虛、肝腎不足，當(dāng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨為要，以固其本。臨證之時(shí)，又需觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，不可拘泥于成方。例如，老年患者骨折，雖屬初期，亦不可過(guò)用攻伐，需兼顧其本虛之象，稍加益氣養(yǎng)血之品，助其運(yùn)化，防其傷正。外治法豐富多彩，各具其長(zhǎng)。諸如膏藥外敷、藥膏涂擦、中藥熏洗、針灸、推拿、拔罐、小夾板固定等，皆為骨傷科常用之法。外治之法，直接作用于病所，起效迅捷，且副作用小。例如，急性筋傷腫痛，可選用活血化瘀、消腫止痛之中藥粉末調(diào)敷，或配合冷敷；慢性勞損疼痛，則可采用溫?zé)岑煼?，如中藥熏洗、艾灸，以溫通?jīng)絡(luò)、散寒除濕、舒筋活絡(luò)。夾板固定則體現(xiàn)了“動(dòng)靜結(jié)合”之理念，固定骨折處以制動(dòng)，保障骨痂生長(zhǎng)，同時(shí)又不影響未受傷關(guān)節(jié)之活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬?！敖罟遣⒅亍辈粌H指治療骨折時(shí)要兼顧軟組織損傷，治療筋傷時(shí)亦要考慮骨之位置是否正常，力學(xué)是否平衡。筋附于骨，骨為筋之支架，筋為骨之約束，二者相輔相成。若筋傷日久，失于調(diào)治，可致骨之失穩(wěn)；若骨位異常，亦可致筋之牽拉、痙攣。故治療時(shí)，或先理筋后正骨，或正骨后再理筋，務(wù)使筋骨和諧，方能恢復(fù)正常功能。三、手法精妙，輕揉巧準(zhǔn)循序漸進(jìn)手法是中醫(yī)骨傷科之精髓，尤其在治療骨折、脫位及筋傷方面，具有不可替代之作用。古人云“機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”，道出了手法操作之高深境界。施術(shù)之前，需對(duì)病情有充分了解，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)爛熟于心，做到“知其體相，識(shí)其部位”。手法運(yùn)用，貴乎“輕、揉、巧、準(zhǔn)”四字?！拜p”則不易加重?fù)p傷，患者易于接受；“揉”則能緩解痙攣，放松肌肉，為后續(xù)操作創(chuàng)造條件；“巧”則用力少而收效多，避免蠻力、暴力；“準(zhǔn)”則指手法之部位、方向、力度恰到好處，直達(dá)病所。例如，治療常見之“落枕”，多因睡姿不當(dāng)，頸項(xiàng)部筋肉痙攣所致。手法操作時(shí)，先以輕柔之滾法、按法、拿法于頸項(xiàng)部及肩背部放松肌肉，待痙攣緩解后，再施以適當(dāng)之頸椎斜扳法，往往能立竿見影。但扳法需“巧”與“準(zhǔn)”，切忌盲目追求彈響，以免造成不必要之損傷。對(duì)于骨折、脫位之整復(fù)手法，則更需“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”，但“快”并非急躁魯莽，而是建立在對(duì)病情精準(zhǔn)判斷和熟練技巧基礎(chǔ)之上的果斷操作。施術(shù)時(shí)，需先“欲合先離，離而復(fù)合”，通過(guò)拔伸牽引克服肌肉痙攣，糾正重疊移位，再根據(jù)骨折移位方向，運(yùn)用旋轉(zhuǎn)、屈伸、提按、端擠、搖擺、觸碰等手法，使骨折斷端復(fù)位。整個(gè)過(guò)程需循序漸進(jìn)，力量由小到大，動(dòng)作連貫協(xié)調(diào)。四、調(diào)護(hù)得宜，防治結(jié)合功在平時(shí)骨傷疾病之痊愈，三分治，七分養(yǎng)。調(diào)護(hù)得當(dāng)，可促進(jìn)康復(fù)，縮短療程，預(yù)防后遺癥。首先是休息與活動(dòng)。急性期損傷，當(dāng)以休息為主，避免加重?fù)p傷；病情穩(wěn)定后，則需指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)之功能鍛煉，所謂“靜中有動(dòng)，動(dòng)中有靜”。鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，由簡(jiǎn)到繁，由輕到重，以患者不感到明顯疼痛為宜。例如，骨折固定后，需鼓勵(lì)患者進(jìn)行未固定關(guān)節(jié)之活動(dòng)及肌肉之等長(zhǎng)收縮，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。其次是飲食調(diào)理。損傷初期，飲食宜清淡，忌油膩辛辣，可多食蔬菜水果，少量多餐；中期可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)之?dāng)z入，以助骨痂生長(zhǎng)；后期則宜溫補(bǔ)，可進(jìn)食一些具有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨作用之食物。再者，情志調(diào)攝亦不可忽視。骨傷患者，尤其是骨折、脫位需長(zhǎng)期固定者，易產(chǎn)生焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒，影響康復(fù)。醫(yī)者應(yīng)多加關(guān)心，耐心解釋，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病之信心，積極配合治療。此外，對(duì)于慢性勞損性疾病，如頸椎病、腰椎間盤突出癥、膝骨關(guān)節(jié)炎等，預(yù)防勝于治療。需告誡患者注意日常姿勢(shì)，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭、久坐、久站，避免風(fēng)寒濕邪侵襲，適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，以減少疾病之發(fā)生與復(fù)發(fā)。五、臨證感悟，細(xì)節(jié)之處見真章數(shù)十載臨證，深感醫(yī)道之精微，學(xué)海之無(wú)涯。骨傷科疾病，看似有形可求，實(shí)則變化多端。其一，問(wèn)診需細(xì)，避免先入為主。有時(shí)患者一句不經(jīng)意之主訴，或一個(gè)細(xì)微之動(dòng)作，可能正是辨證之關(guān)鍵。切不可僅憑初步印象便妄下診斷，需耐心傾聽，全面了解。其二，觸診需實(shí)，親手感知。書本知識(shí)固然重要，但臨床手感之培養(yǎng)非一日之功，需反復(fù)實(shí)踐，用心體會(huì)，方能“手摸心會(huì)”。其三，用藥需準(zhǔn)，量體裁衣。古人方劑雖好，然需因人、因時(shí)、因地制宜，靈活化裁，方能藥證相符。即便是外用藥，亦需根據(jù)病情之寒熱虛實(shí)、皮膚之耐受情況調(diào)整藥物配伍與使用方法。其四，醫(yī)患溝通，信任為基。骨傷疾病，尤其是慢性疼痛，治療周期往往較長(zhǎng)，患者之配合至關(guān)重要。醫(yī)者需與患者充分溝通，解釋病情，告知治療方案及注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取患者之理解與信任，方能取得良效?？偠灾嗅t(yī)骨傷科之臨