二級(jí)甲等醫(yī)院導(dǎo)管室規(guī)章制度目錄1.總則2.組織結(jié)構(gòu)與崗位職責(zé)3.環(huán)境與設(shè)備管理4.介入手術(shù)操作規(guī)范5.感染控制與消毒滅菌6.耗材與藥品管理7.輻射防護(hù)管理8.應(yīng)急預(yù)案9.質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)10.醫(yī)療廢物處理11.教學(xué)培訓(xùn)與考核總則目的規(guī)范介入診療操作，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。適用范圍本制度適用于二級(jí)甲等醫(yī)院導(dǎo)管室全體醫(yī)護(hù)人員（醫(yī)師、護(hù)士、技師、保潔等）及所有介入診療相關(guān)操作。基本原則無(wú)菌優(yōu)先：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，遵循《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982）。安全第一：落實(shí)輻射防護(hù)、設(shè)備維護(hù)、應(yīng)急預(yù)案等措施，確保患者與醫(yī)護(hù)人員安全。質(zhì)量為本：建立全流程質(zhì)量控制體系，定期開(kāi)展監(jiān)測(cè)與改進(jìn)。組織結(jié)構(gòu)與崗位職責(zé)醫(yī)師職責(zé)主治醫(yī)師術(shù)前：制定手術(shù)方案，評(píng)估患者適應(yīng)癥與禁忌癥，簽署知情同意書(shū)（參考《國(guó)家衛(wèi)健委2019版規(guī)范》）。術(shù)中：主導(dǎo)手術(shù)操作，決策并發(fā)癥處理，記錄手術(shù)關(guān)鍵步驟。術(shù)后：評(píng)估手術(shù)效果，制定術(shù)后觀察與隨訪計(jì)劃。住院醫(yī)師術(shù)前：協(xié)助完成患者評(píng)估、術(shù)前檢查（如血常規(guī)、凝血功能），完善病歷記錄。術(shù)中：協(xié)助手術(shù)操作，監(jiān)測(cè)患者生命體征，記錄術(shù)中用藥與耗材使用情況。術(shù)后：執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑，觀察患者穿刺部位與生命體征，完成隨訪記錄。護(hù)理人員職責(zé)護(hù)士長(zhǎng)全面管理：統(tǒng)籌導(dǎo)管室日常運(yùn)行，制定護(hù)理質(zhì)量控制計(jì)劃。質(zhì)量監(jiān)督：每月組織空氣微生物監(jiān)測(cè)（菌落數(shù)≤4CFU/（15分鐘·直徑9cm平皿））、手衛(wèi)生依從性檢查（目標(biāo)≥95%）。人員培訓(xùn)：定期開(kāi)展護(hù)理操作培訓(xùn)與考核，確保護(hù)士掌握應(yīng)急處置技能。巡回護(hù)士術(shù)前：執(zhí)行“三方核對(duì)”（手術(shù)通知單+腕帶+病歷），建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀。術(shù)中：每30分鐘記錄生命體征（心率、血壓、血氧飽和度），傳遞無(wú)菌耗材（需雙人核對(duì)名稱(chēng)、規(guī)格、有效期）。術(shù)后：協(xié)助壓迫穿刺點(diǎn)（指壓止血≥15分鐘），護(hù)送患者回病房并與病房護(hù)士交接（填寫(xiě)《術(shù)后交接記錄單》）。洗手護(hù)士術(shù)前：檢查無(wú)菌包完整性（包裝無(wú)破損、滅菌指示合格），鋪設(shè)無(wú)菌臺(tái)（鋪巾≥4層，邊緣以下視為污染區(qū)）。術(shù)中：傳遞無(wú)菌器械，執(zhí)行“三次清點(diǎn)”（術(shù)前、關(guān)閉體腔前、術(shù)后），記錄手術(shù)器械與紗布數(shù)量。術(shù)后：分類(lèi)處理污染器械，協(xié)助整理手術(shù)間環(huán)境。技術(shù)人員職責(zé)主管技師設(shè)備維護(hù)：每周對(duì)DSA設(shè)備進(jìn)行壓力測(cè)試，每季度生成輻射劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告（參考《醫(yī)用X射線診斷放射防護(hù)要求》GBZ130）。質(zhì)量控制：每日開(kāi)機(jī)前校準(zhǔn)高壓注射器參數(shù)（壓力范圍0.1-1000psi），確保圖像質(zhì)量達(dá)標(biāo)（分辨率≥1024×1024像素）。技師術(shù)前：調(diào)試DSA設(shè)備，協(xié)助患者擺位（手術(shù)側(cè)上肢外展≤90°），設(shè)置輻射防護(hù)鉛衣（防護(hù)當(dāng)量≥0.5mmpb）。術(shù)中：根據(jù)醫(yī)師指令調(diào)整造影參數(shù)（如曝光時(shí)間、幀率），實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)輻射劑量（醫(yī)護(hù)人員累積劑量≤20mSv/年）。術(shù)后：備份手術(shù)影像資料，清潔設(shè)備表面（用75%酒精擦拭操作面板）。保潔人員職責(zé)日常清潔：每日手術(shù)前、后用500mg/L含氯消毒劑擦拭物表（手術(shù)臺(tái)、器械車(chē)等），地面濕式清掃2次。終末消毒：傳染病患者手術(shù)后，用1000mg/L含氯消毒劑對(duì)墻面（高度≥1.5米）、地面進(jìn)行徹底消毒，通風(fēng)30分鐘后記錄。環(huán)境與設(shè)備管理環(huán)境分區(qū)與消毒?限制區(qū)（手術(shù)間、無(wú)菌物品存放間）：空氣消毒：動(dòng)態(tài)消毒機(jī)每日≥2次，每次≥1小時(shí)（參考《導(dǎo)管室消毒隔離制度》）。物表消毒：手術(shù)間墻面、設(shè)備表面每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，手術(shù)床床墊每周更換床罩。?半限制區(qū)（控制室、敷料準(zhǔn)備間）：?地面每日用250mg/L含氯消毒劑拖拭，每周進(jìn)行徹底清潔（包括空調(diào)濾網(wǎng)）。設(shè)備維護(hù)與監(jiān)測(cè)設(shè)備名稱(chēng)維護(hù)頻率關(guān)鍵控制點(diǎn)記錄要求除顫儀每周電極片更換周期≤3個(gè)月，電量≥90%《急救設(shè)備維護(hù)記錄表》高壓注射器每次使用后清潔針筒殘留造影劑，每月壓力校準(zhǔn)《設(shè)備使用登記本》心電監(jiān)護(hù)儀每日電極片粘貼牢固，報(bào)警閾值設(shè)置正確《監(jiān)護(hù)儀自檢記錄單》介入手術(shù)操作規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備流程患者評(píng)估（主治醫(yī)師負(fù)責(zé)）：確認(rèn)過(guò)敏史（尤其是碘過(guò)敏史），腎功能不全患者（eGFR＜30mL/min/1.73m2）需改用等滲造影劑（如碘克沙醇）。標(biāo)記手術(shù)部位（用龍膽紫標(biāo)識(shí)穿刺點(diǎn)），去除患者金屬物品（首飾、義齒等）。無(wú)菌準(zhǔn)備（洗手護(hù)士負(fù)責(zé)）：手術(shù)區(qū)域皮膚消毒：2%碘酊涂擦后75%酒精脫碘，消毒范圍直徑≥20cm。無(wú)菌臺(tái)鋪設(shè)：打開(kāi)無(wú)菌包時(shí)避免跨越無(wú)菌區(qū)，器械擺放有序（近術(shù)者側(cè)為常用器械）。術(shù)中配合要點(diǎn)?造影劑使用：巡回護(hù)士抽取造影劑（單次穿刺，避免多次穿刺污染），記錄使用劑量（成人≤300mL，兒童≤5mL/kg）。高壓注射器注射前，技師需確認(rèn)壓力參數(shù)（根據(jù)血管類(lèi)型調(diào)整，如冠狀動(dòng)脈造影壓力≤800psi）。?生命體征監(jiān)測(cè)：?術(shù)中每5分鐘記錄一次心率、血壓、血氧飽和度，異常時(shí)立即報(bào)告手術(shù)醫(yī)師（如血壓下降＞20%基線值）。術(shù)后處理規(guī)范穿刺部位管理：拔除動(dòng)脈鞘管后，用彈力繃帶加壓包扎（沙袋重量1kg，壓迫6小時(shí)），穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)。每30分鐘觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)（若減弱或消失，立即通知醫(yī)師松解繃帶）。患者轉(zhuǎn)運(yùn)：?躁動(dòng)患者使用約束帶（雙上肢固定于床沿），危重患者（如術(shù)后低血壓）由醫(yī)師陪同轉(zhuǎn)運(yùn)（攜帶除顫儀備用）。介入手術(shù)操作流程圖介入手術(shù)操作流程圖感染控制與消毒滅菌手衛(wèi)生與無(wú)菌操作?外科手消毒：醫(yī)護(hù)人員術(shù)前按“六步洗手法”操作，時(shí)間≥5分鐘，戴無(wú)菌手套后避免接觸非無(wú)菌區(qū)域。?無(wú)菌物品管理：?無(wú)菌包打開(kāi)后未用完，4小時(shí)內(nèi)可使用；一次性耗材（如導(dǎo)管、導(dǎo)絲）包裝破損或過(guò)期（超過(guò)滅菌有效期）嚴(yán)禁使用。消毒效果監(jiān)測(cè)空氣監(jiān)測(cè)：每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)（菌落數(shù)≤4CFU/（15分鐘·直徑9cm平皿）），結(jié)果記錄于《環(huán)境監(jiān)測(cè)登記表》。物表監(jiān)測(cè)：每季度采樣手術(shù)臺(tái)表面（菌落數(shù)≤10CFU/cm2）、醫(yī)護(hù)人員手（菌落數(shù)≤5CFU/cm2）。耗材與藥品管理耗材管理入庫(kù)驗(yàn)收：耗材需雙人核對(duì)（名稱(chēng)、規(guī)格、批號(hào)、有效期），建立《高值耗材登記本》（記錄患者信息、耗材條形碼、使用日期）。效期核查：每周檢查庫(kù)存耗材，近效期（≤3個(gè)月）耗材單獨(dú)存放并標(biāo)注，過(guò)期耗材立即封存并上報(bào)（填寫(xiě)《不合格耗材處理單》）。藥品管理急救藥品：腎上腺素（1mg/mL）、多巴胺（20mg/2mL）等需定點(diǎn)存放（搶救車(chē)第一層），每周檢查效期（無(wú)過(guò)期、無(wú)破損）。造影劑管理：區(qū)分離子型與非離子型造影劑，避光存放（溫度15-30℃），使用前需雙人核對(duì)患者過(guò)敏史。輻射防護(hù)管理個(gè)人防護(hù)醫(yī)護(hù)人員需佩戴個(gè)人劑量計(jì)（每季度更換），穿鉛衣（防護(hù)當(dāng)量≥0.5mmpb）、鉛眼鏡（鉛當(dāng)量≥0.3mmpb）?；颊叻雷o(hù)：非檢查部位用鉛防護(hù)墊遮蓋（如甲狀腺、生殖腺），兒童與孕婦需簽署《輻射防護(hù)知情同意書(shū)》。設(shè)備與環(huán)境防護(hù)DSA機(jī)房門(mén)需設(shè)置“正在曝光”警示燈，曝光時(shí)關(guān)閉機(jī)房門(mén)（防護(hù)當(dāng)量≥2mmpb）。輻射劑量限制：醫(yī)護(hù)人員年累積有效劑量≤20mSv，患者單次檢查輻射劑量≤50mSv（參考《職業(yè)性外照射個(gè)人監(jiān)測(cè)規(guī)范》GBZ128）。應(yīng)急預(yù)案造影劑過(guò)敏觸發(fā)條件輕度反應(yīng)：皮疹、瘙癢、打噴嚏；重度反應(yīng)：血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、喉頭水腫、支氣管痙攣。響應(yīng)步驟輕度反應(yīng)（護(hù)士負(fù)責(zé)）：立即停止注射造影劑，靜脈注射苯海拉明25mg（記錄給藥時(shí)間、劑量）。監(jiān)測(cè)生命體征（每15分鐘1次），觀察皮疹消退情況。重度反應(yīng)（主治醫(yī)師負(fù)責(zé)）：皮下注射腎上腺素0.5mg（大腿外側(cè)肌肉），開(kāi)放雙靜脈通路（快速補(bǔ)液生理鹽水500mL）。技師立即準(zhǔn)備氣管插管設(shè)備，護(hù)士長(zhǎng)通知麻醉科會(huì)診。記錄表單《造影劑過(guò)敏處置記錄表》（含反應(yīng)時(shí)間、癥狀、用藥、轉(zhuǎn)歸）。造影劑過(guò)敏處置流程圖造影劑過(guò)敏處置流程圖大出血觸發(fā)條件?穿刺部位出血（出血量＞100mL/10分鐘）或血管破裂（造影顯示對(duì)比劑外溢）。響應(yīng)步驟壓迫止血（醫(yī)師負(fù)責(zé)）：指壓穿刺點(diǎn)近心端（力度以能觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜），維持30分鐘。容量復(fù)蘇（巡回護(hù)士負(fù)責(zé)）：建立雙靜脈通路，遵醫(yī)囑輸注懸浮紅細(xì)胞（1-2U/10kg體重），記錄尿量（目標(biāo)≥0.5mL/kg/h）。介入處理：主管技師立即準(zhǔn)備栓塞材料（如彈簧圈、明膠海綿），協(xié)助醫(yī)師行血管栓塞術(shù)。設(shè)備故障（DSA機(jī)突然停機(jī)）觸發(fā)條件?曝光中斷、圖像無(wú)顯示，伴隨報(bào)警提示（如“球管溫度過(guò)高”）。響應(yīng)步驟緊急處理（技師負(fù)責(zé)）：立即關(guān)閉設(shè)備電源，冷卻球管（≥30分鐘），切換備用DSA機(jī)（若有）?；颊甙踩ㄡt(yī)師負(fù)責(zé)）：評(píng)估手術(shù)進(jìn)度，若為急診手術(shù)（如急性心梗PCI），立即聯(lián)系外科備用；擇期手術(shù)暫停，安撫患者并轉(zhuǎn)移至恢復(fù)室。上報(bào)與記錄：護(hù)士長(zhǎng)向設(shè)備科報(bào)修（填寫(xiě)《設(shè)備故障報(bào)告單》），記錄故障時(shí)間、影響范圍及處理措施。心跳驟停觸發(fā)條件?術(shù)中突發(fā)意識(shí)喪失、心電監(jiān)護(hù)示室顫/無(wú)脈性電活動(dòng)。響應(yīng)步驟基礎(chǔ)生命支持（醫(yī)師負(fù)責(zé)）：立即行胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm），呼吸囊輔助通氣（10-12次/分）。高級(jí)生命支持（護(hù)士負(fù)責(zé)）：除顫儀電極片粘貼于胸骨右緣第二肋間+左腋中線第五肋間，首次除顫能量200J。多學(xué)科協(xié)作：護(hù)士長(zhǎng)通知ICU與麻醉科會(huì)診，記錄搶救時(shí)間、用藥（如腎上腺素1mg靜推，每3-5分鐘一次）及患者反應(yīng)。空氣栓塞觸發(fā)條件?術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)氣泡，患者突發(fā)胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降（＜90%）。響應(yīng)步驟體位調(diào)整（醫(yī)師負(fù)責(zé)）：立即將患者置于左側(cè)臥位（頭低腳高位），避免空氣進(jìn)入肺動(dòng)脈。支持治療（護(hù)士負(fù)責(zé)）：高流量吸氧（6-8L/min），監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯≒aO?＜60mmHg時(shí)準(zhǔn)備氣管插管）。介入處理：主管技師協(xié)助醫(yī)師行右心導(dǎo)管抽氣（經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈途徑）。質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：每月統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（如穿刺點(diǎn)血腫、造影劑腎?。繕?biāo)值：擇期手術(shù)并發(fā)癥＜0.5%，死亡率＜0.1%。滿意度調(diào)查：每季度收集患者對(duì)導(dǎo)管室服務(wù)的滿意度（目標(biāo)≥95分，滿分100分），分析不滿意項(xiàng)并整改。記錄表格模板表1：手術(shù)安全核查表核查時(shí)間核查項(xiàng)目核查人簽字（醫(yī)師/護(hù)士/技師）術(shù)前1小時(shí)患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)麻醉實(shí)施前過(guò)敏史、術(shù)前禁食禁水（≥6小時(shí)）手術(shù)開(kāi)始前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、無(wú)菌包完整性患者離開(kāi)前穿刺點(diǎn)情況、引流管數(shù)量表2：消毒監(jiān)測(cè)記錄表監(jiān)測(cè)日期監(jiān)測(cè)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)結(jié)果（CFU）標(biāo)準(zhǔn)值責(zé)任人空氣（手術(shù)間）≤4CFU/平皿物表（手術(shù)臺(tái)）≤10CFU/cm2手衛(wèi)生（護(hù)士）≤5CFU/cm2醫(yī)療廢物處理分類(lèi)與處置感染性廢物：使用后的造影導(dǎo)管、污染敷料等放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋（鵝頸式結(jié)扎），貼標(biāo)簽（注明產(chǎn)生科室、日期、類(lèi)別）。銳器：針頭、刀片等放入防刺穿銳器盒（裝滿3/4時(shí)關(guān)閉），由醫(yī)院廢物處理中心統(tǒng)一回收。記錄要求?每日登記醫(yī)療廢物產(chǎn)生量（重量、類(lèi)別），填寫(xiě)《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單》（需雙簽字），資料保存3年。教學(xué)培訓(xùn)與考核培訓(xùn)計(jì)劃新入職人員：需完成3個(gè)月崗前培訓(xùn)（含無(wú)菌技術(shù)、應(yīng)急演練、設(shè)備操作），考核合格后方可獨(dú)立上崗。在崗人員：每季度開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（如《心血管疾病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范（2019年版）》），每年參與應(yīng)急演練≥4次（造影劑過(guò)敏、大出血等場(chǎng)景）。考核與評(píng)估理論考核：每年一次（滿分100分，合格線≥80分），內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作流程、應(yīng)急預(yù)案。操作考核：每半年一次（如無(wú)菌鋪臺(tái)、除顫儀使用），由護(hù)士長(zhǎng)與主管技師共同評(píng)分，不合格者需補(bǔ)考。附錄：關(guān)鍵記錄表格模板表1：手術(shù)安全核查表核查時(shí)間核查項(xiàng)目醫(yī)師簽字護(hù)士簽字技師簽字術(shù)前1小時(shí)患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)核對(duì)術(shù)前30分鐘手術(shù)部位標(biāo)識(shí)確認(rèn)（龍膽紫標(biāo)記）術(shù)前10分鐘無(wú)菌包完整性、滅菌指示合格術(shù)中造影劑名稱(chēng)/劑量核對(duì)（雙人核對(duì)）術(shù)后器械/紗布數(shù)量清點(diǎn)（三次核對(duì)）表2：術(shù)后交接記錄單患者信息內(nèi)容病房接收確認(rèn)姓名/床號(hào)手術(shù)名稱(chēng)術(shù)中出血量__ml穿刺點(diǎn)情況□無(wú)血腫□輕度血腫□需處理術(shù)后用藥□肝素□魚(yú)精蛋白□其他__生命體征血壓___心率_血氧__轉(zhuǎn)運(yùn)人員交接時(shí)間__年月日__:表3：設(shè)備