打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案工作背景近年來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐騙保行為時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重?fù)p害了廣大參保人員的切身利益，影響了醫(yī)?；鸬陌踩€(wěn)定運(yùn)行。為嚴(yán)厲打擊此類違法違規(guī)行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩刂贫ū緦?shí)施方案。目標(biāo)任務(wù)通過(guò)開展打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，全面排查醫(yī)保領(lǐng)域存在的欺詐騙保問(wèn)題，嚴(yán)厲懲處違法違規(guī)機(jī)構(gòu)和個(gè)人，形成強(qiáng)大的輿論聲勢(shì)和震懾力，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，增強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的法律意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，確保醫(yī)?；鸢踩?、合理、有效使用。行動(dòng)范圍和重點(diǎn)內(nèi)容行動(dòng)范圍轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及參保人員。重點(diǎn)內(nèi)容1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)保基金。為參保人員提供虛假發(fā)票。將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)?；鹬Ц斗秶齑沧≡?、冒名住院。串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；鹬С?。分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)。不合理檢查、治療、用藥等過(guò)度醫(yī)療行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員虛記、多記藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目的費(fèi)用。2.定點(diǎn)零售藥店盜刷參保人員醫(yī)保卡，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品。為參保人員串換藥品、耗材、物品等。為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)。為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票。3.參保人員偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)?；稹⒈救说尼t(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)?？懊歪t(yī)。非法使用醫(yī)?？?，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利。實(shí)施步驟動(dòng)員部署階段1.成立專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各成員單位職責(zé)分工，制定詳細(xì)的工作方案。2.組織召開專項(xiàng)行動(dòng)動(dòng)員會(huì)議，傳達(dá)上級(jí)有關(guān)文件精神，部署專項(xiàng)行動(dòng)工作任務(wù)，提高各相關(guān)單位和人員對(duì)打擊欺詐騙保工作重要性的認(rèn)識(shí)。3.利用多種媒體渠道，廣泛宣傳打擊欺詐騙保的政策法規(guī)和重要意義，公布舉報(bào)投訴電話和郵箱，鼓勵(lì)社會(huì)各界參與監(jiān)督。自查自糾階段1.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按照專項(xiàng)行動(dòng)要求，開展全面自查自糾工作。對(duì)照重點(diǎn)內(nèi)容，認(rèn)真梳理本單位在醫(yī)保服務(wù)過(guò)程中存在的問(wèn)題，主動(dòng)整改，并形成自查自糾報(bào)告，按時(shí)報(bào)送醫(yī)保部門。2.醫(yī)保部門對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報(bào)送的自查自糾報(bào)告進(jìn)行審核，對(duì)自查不認(rèn)真、走過(guò)場(chǎng)的單位，責(zé)令重新開展自查。監(jiān)督檢查階段1.醫(yī)保部門組織專門的檢查隊(duì)伍，采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、抽查病歷、數(shù)據(jù)分析等方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面檢查。重點(diǎn)檢查自查自糾不徹底、群眾舉報(bào)較多、醫(yī)保費(fèi)用支出異常的單位。2.加強(qiáng)與公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的協(xié)作配合，建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，對(duì)涉嫌欺詐騙保的案件進(jìn)行聯(lián)合調(diào)查處理。3.充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行預(yù)警。對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑線索，進(jìn)行深入調(diào)查核實(shí)。案件查處階段1.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。對(duì)情節(jié)較輕的，責(zé)令限期整改，追回違規(guī)費(fèi)用，并給予警告；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蚪獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議，依法依規(guī)進(jìn)行行政處罰；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。2.建立健全案件查處信息通報(bào)制度，及時(shí)向社會(huì)公布欺詐騙保典型案例，發(fā)揮警示作用?？偨Y(jié)評(píng)估階段1.對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)開展情況進(jìn)行全面總結(jié)，分析工作中存在的問(wèn)題和不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施和建議。2.對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)的成效進(jìn)行評(píng)估，重點(diǎn)評(píng)估醫(yī)?；鸢踩珷顩r、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范程度、社會(huì)滿意度等方面的變化情況。3.建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，完善相關(guān)政策制度和監(jiān)管措施，鞏固專項(xiàng)行動(dòng)成果。工作要求加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)各相關(guān)部門要高度重視打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，成立相應(yīng)的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確職責(zé)分工，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，形成工作合力。嚴(yán)格依法依規(guī)在專項(xiàng)行動(dòng)中，要嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和政策規(guī)定，做到事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿、定性準(zhǔn)確、處理恰當(dāng)。要依法保障當(dāng)事人的合法權(quán)益，確保專項(xiàng)行動(dòng)的合法性和公正性。強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)充分利用電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體，廣泛宣傳打擊欺詐騙保的政策法規(guī)和重要意義，提高社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保基金安全重要性的認(rèn)識(shí)。及時(shí)曝光欺詐騙保典型案例，形成強(qiáng)大的輿論聲勢(shì)，營(yíng)造全社會(huì)共同參與打擊欺詐騙保的良好氛圍。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)法水平。建立健全監(jiān)管人員考核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管人員的監(jiān)督管理，確保監(jiān)管工作廉潔、高