護(hù)理學(xué)院張立力

第十一章

危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持

2025/10/121.各種嚴(yán)重感染、急性嚴(yán)重創(chuàng)傷、急慢性器官衰竭、大手術(shù)、大出血等，是醫(yī)院各科室均可遇到的急危重癥，在急診科尤為常見(jiàn)。2025/10/122.營(yíng)養(yǎng)支持是搶救成功后的重要后續(xù)治療措施，對(duì)于危重病人，營(yíng)養(yǎng)支持在減少并發(fā)癥、保護(hù)臟器功能、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)等方面發(fā)揮著重要的作用。2025/10/123.危重癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)支持方式和監(jiān)護(hù)2025/10/124.教學(xué)目標(biāo)：識(shí)記：營(yíng)養(yǎng)支持、腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)和相應(yīng)的適 應(yīng)癥、禁忌癥。理解：腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和 護(hù)理。運(yùn)用：會(huì)給患者計(jì)算每日營(yíng)養(yǎng)需要量；能運(yùn)用 各種營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。2025/10/125.

營(yíng)養(yǎng)支持（NutritionalSupport）概念：

由于各種原因不能進(jìn)食或正常飲食不能維持身體代謝和生長(zhǎng)發(fā)育需要時(shí)，就需要通過(guò)額外的途徑或補(bǔ)充特殊的營(yíng)養(yǎng)制劑來(lái)攝取足夠的熱量和各種營(yíng)養(yǎng)素以滿(mǎn)足機(jī)體細(xì)胞維持功能、結(jié)構(gòu)和代謝的需要。2025/10/126.一、危重癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)碳水化合物代謝障礙脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)分解加速微量元素及電解質(zhì)濃度變化胃腸道功能障礙VitC、鉀、鎂、磷、鐵、鋅離子↓銅離子濃度↑血糖增高↑三酰甘油↑酮體生成↓芳香族氨基酸↑支鏈氨基酸↓2025/10/127.高代謝狀態(tài)下，體內(nèi)的葡萄糖需求量增加,肝糖原和肌糖原很快便消耗殆盡；應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)兒茶酚胺濃度增加，刺激胰高血糖素分泌，抑制胰島素分泌，出現(xiàn)胰島素抵抗。糖異生作用隨之加強(qiáng),外周瘦體組織分解而來(lái)的氨基酸（尤其是支鏈氨基酸)、甘油、乳酸等也轉(zhuǎn)化為糖，使機(jī)體處于高血糖狀態(tài)。1.碳水化合物代謝改變2025/10/128.2.脂肪代謝改變激素作用下,脂肪水解作用明顯增加，產(chǎn)生三磷酸甘油酯、游離脂肪酸以及酮體等供能物質(zhì)。游離脂肪酸的轉(zhuǎn)化率極快,是主要的供能形式之一。組織對(duì)脂肪的氧化利用不受抑制,輸入的脂肪乳劑也能被及時(shí)氧化利用。2025/10/129.3.蛋白質(zhì)代謝改變高代謝狀態(tài)下,蛋白質(zhì)的合成代謝與分解代謝均增強(qiáng),但就整體而言，分解代謝高于合成代謝，機(jī)體呈負(fù)氮平衡。分解代謝增強(qiáng)表現(xiàn)為骨骼肌、結(jié)締組織及腸管蛋白質(zhì)的分解作用明顯增加，骨骼肌降解率可增加68%～113%。Cerra等將這種變化稱(chēng)之為“自身相食”。2025/10/1210.

單純饑餓與創(chuàng)傷應(yīng)激代謝的改變代謝改變單純饑餓創(chuàng)傷應(yīng)激基礎(chǔ)代謝率

降低

升高血糖

降低

升高蛋白質(zhì)

減少

增加酮體生成

增加

抑制尿氮排出

減少

增加胰高血糖素

減少

增加皮質(zhì)醇

減少

增加消瘦

慢

快2025/10/1211.二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估和判斷病史和體格檢查體重：IBW(理想體重）、BMI（體重指數(shù)）機(jī)體脂肪貯存測(cè)定(TSF)骨骼肌量的測(cè)定(AMC)內(nèi)臟蛋白測(cè)定氮平衡免疫功能2025/10/1212.血清中各類(lèi)蛋白的半衰期及正常值血清蛋白

半衰期（d）

正常值白蛋白2035～45g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白81.7～2.0g/L前白蛋白1.30.2～0.3g/L視黃醛結(jié)合蛋白0.50.15mg/L2025/10/1213.評(píng)定指標(biāo)正常范圍

營(yíng)養(yǎng)不良輕度中度重度體重＞90%＜81～9060～80＜60三頭肌皮褶厚度＞90%＜81～9060～80＜60上臂肌圍＞90%＜81～9060～80＜60白蛋白≥35＜30～3521～30≤21轉(zhuǎn)鐵蛋白≥2.01.5～1.751.0～1.5＜1.0總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15001200～1500800～1200＜800遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)≥5mm＜5mm--氮平衡±1-5～-10-10～-15＜-152025/10/1214.三、營(yíng)養(yǎng)支持方法和監(jiān)護(hù)

（一）ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)（二）確定營(yíng)養(yǎng)需要量（三）營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)2025/10/1215.（一）ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)一般在發(fā)生應(yīng)激后24～48小時(shí)開(kāi)始給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,而后期的營(yíng)養(yǎng)支持則是促進(jìn)患者康復(fù)。2025/10/1216.（二）確定營(yíng)養(yǎng)需要量1．液體需要量：25～35ml／kg.d給予。

肝、腎、心、肺疾病，閉合性顱肺損傷的病人需要減少液體量；燒傷、創(chuàng)傷、腹瀉、利尿、鼻胃管引流等病人需增加液體量。2025/10/1217.（二）確定營(yíng)養(yǎng)需要量2．熱能需要量：Harris-Benedict(HB)公式(1)計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）(2)計(jì)算實(shí)際能量消耗（AEE）3．脂肪需要量占總熱能的15%～30％或

1～2g／(kg·d)的供給量。4．蛋白質(zhì)需要量占總熱能的15%～25％或 1.2～2.5g／(kg·d)。2025/10/1218.基礎(chǔ)能量消耗(basedenergyexpenditure，BEE)BEE(男,Kcal/日)＝66.5+13.7×體重(kg)+5×身高(cm)-6.8×年齡;BEE(女,Kcal/日)＝65.5+9.6×體重(kg)+1.7×身高(cm)-4.7×年齡2025/10/1219.總能量消耗(ActualEnergyExpenditure,AEE)

AEE=基礎(chǔ)能耗(BEE)×AF×IF×TFTF:370C為1.0,380C為1.1，390C為1.22025/10/1220.

活動(dòng)因數(shù)(AF)臥床休息1.1臥床+活動(dòng)（機(jī)械通氣）1.2;正?；顒?dòng)1.3;2025/10/1221.應(yīng)激因數(shù)(IF)基本原則為：輕度高代謝（術(shù)后、發(fā)熱性疾病者）為1.2;中度高代謝者（如重傷、中度感染、一或兩個(gè)器官系統(tǒng)衰竭）為1.5;重度高代謝（如多器官衰竭、嚴(yán)重?cái)⊙Y）為1.8～2.5;2025/10/1222.（三）營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

EnteralNutrition，EN）經(jīng)胃腸途徑提供能量及營(yíng)養(yǎng)素以滿(mǎn)足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式。2025/10/1223.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn):保持了正常生理；口腔咀嚼分泌唾液,可促進(jìn)胃腸等消化腺的分泌,有助于吸收消化;提供腸粘膜細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),維護(hù)其功能又減少了應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生;維持消化道的完整性,包括屏障功能和免疫功能,防止細(xì)菌移位。2025/10/1224.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥：當(dāng)病人原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿(mǎn)足需要時(shí)，胃腸道功能允許而又可耐受，首先考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2025/10/1225.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證癥

：年齡小于3個(gè)月的嬰兒?？漳c瘺的病人；嚴(yán)重麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或急性腹瀉；2025/10/1226.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液：勻漿膳：天然食物、大分子營(yíng)養(yǎng)素組成要素膳：無(wú)渣小分子物質(zhì)組成

混合奶：普通和高熱能組件式：某類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素為主特殊營(yíng)養(yǎng)液：適合特殊病人和特殊病種不同配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)2025/10/1227.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑和方式

經(jīng)胃給予經(jīng)空腸給予鼻胃管:小于4周

胃造口管：大于4周

鼻腸管：小于4周

,有誤吸空腸造口：大于4周

,有誤吸2025/10/1228.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)液要現(xiàn)用現(xiàn)配,防止污染;喂養(yǎng)管固定確實(shí)，防止脫落；保持喂養(yǎng)管通暢、清潔、避免壓迫；鼻飼者按鼻飼常規(guī)護(hù)理；2025/10/1229.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

應(yīng)取30°的半臥位,夜間或睡眠停止管飼；溫度以40℃為宜；開(kāi)始時(shí)滴速以40-50ｍｌ/ｈ,濃度逐步適應(yīng)后提速100-125ml/h；造瘺口干燥無(wú)菌,每天更換敷料,涂氧化鋅軟膏。2025/10/1230.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

（1）腸道習(xí)性改變腹瀉、腹脹、嘔吐、腹痛等是EN常見(jiàn)并發(fā)癥。（2）代謝性并發(fā)癥主要是葡萄糖代謝紊亂和水電解質(zhì)失衡。（3）誤吸嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生在經(jīng)胃管鼻飼者。2025/10/1231.

差錯(cuò)案例某科一個(gè)護(hù)士給一個(gè)昏迷病人插胃管后上了營(yíng)養(yǎng)液能全力鼻飼，在滴了一會(huì)兒病人也沒(méi)出什么事情，滴了一段時(shí)間后病人出現(xiàn)了呼吸困難，

檢查發(fā)現(xiàn)已滴入的能全力不在胃內(nèi)而全在肺里，只好去做了手術(shù)清除。2025/10/1232.（二）腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸道外途徑供給機(jī)休，使病人在不進(jìn)食的狀況下仍然可以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，稱(chēng)此胃腸外營(yíng)養(yǎng)。（Parenterralnutrition，PN)，亦稱(chēng)人工胃腸(ArtificialGut)。2025/10/1233.腸外營(yíng)養(yǎng)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)容易滿(mǎn)足各種營(yíng)養(yǎng)需求發(fā)揮作用迅速,不受消化道功能的限制缺點(diǎn)非生理性直接向血液中灌注營(yíng)養(yǎng)液腸道細(xì)菌移位,增加感染并發(fā)癥免疫功能受抑制2025/10/1234.1.腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證

不能從胃腸道正常進(jìn)食，如高位腸瘺，小腸過(guò)短等。癌癥患者在放療或化療期間胃腸道反應(yīng)過(guò)重時(shí)也可應(yīng)用。嚴(yán)重感染或嚴(yán)重?zé)齻?，多器官功能障礙等。消化不良和消化道需要休息，如潰瘍性結(jié)腸炎，長(zhǎng)期腹瀉等。其他：急性腎功能衰竭，急性肝功能衰竭，壞死性胰腺炎，神經(jīng)性厭食等。2025/10/1235.1.腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌證胃腸功能正常、能獲得足夠營(yíng)養(yǎng)。估計(jì)PN應(yīng)用時(shí)間不超過(guò)5天。病人提示預(yù)后極差，如病人進(jìn)人臨終期。需及早手術(shù)的病人，不應(yīng)因TPN而耽誤時(shí)間。應(yīng)用PN有危險(xiǎn)者。2025/10/1236.2.腸外營(yíng)養(yǎng)液將脂肪乳劑、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素及維生素混合于一個(gè)口袋（3升輸液袋）中，成為全營(yíng)養(yǎng)液，這種配制技術(shù)又稱(chēng)AIO(allinone),這種營(yíng)養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，又可經(jīng)周?chē)o脈輸注，是目前醫(yī)院內(nèi)和家庭中常用的非常成功的一種方式。2025/10/1237.操作過(guò)程減少，避免污染容器密封，避免氣栓有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥氨基酸與能源一起輸注避免脂肪沉積葡萄糖稀釋減輕工作量提高了經(jīng)外周輸注的可能性“全合一”輸注的優(yōu)點(diǎn)2025/10/1238.

容量小而熱量高，便于總液量和總熱量的調(diào)整與血液滲透壓相當(dāng)，可經(jīng)外周靜脈輸注含大量的必需脂肪酸和足夠的膽堿可作為脂溶性維生素的載體，有利于機(jī)體吸收利用不經(jīng)腎排泄，因此不存在經(jīng)腎消耗能量的問(wèn)題

控制速度和總量，保持血漿三酸甘油脂在200-250mg/dl以下

過(guò)高循環(huán)水平的脂?？蓪?dǎo)致急性腹痛或急性胰腺炎，也可導(dǎo)致肺灌注異常、脂解酶減少及凝血系統(tǒng)紊亂脂肪乳劑的特點(diǎn)2025/10/1239.

影響脂肪乳劑物理穩(wěn)定性的因素：pH值葡萄糖氨基酸電解質(zhì)貯存溫度和時(shí)間貯存容器“全合一”的穩(wěn)定性2025/10/1240.

影響脂肪乳劑化學(xué)穩(wěn)定性的因素氧氣脂肪乳劑的成分保存條件（光線、溫度、時(shí)間）輸液袋材料（醋酸乙烯EVA、透氣性）抗氧化劑濃度（維生素E、C、A等）微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳新生兒、危重癥人和HPN患者尤其應(yīng)注意“全合一”的穩(wěn)定性2025/10/1241.添加維生素E應(yīng)用含橄欖油的脂肪乳劑用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑代替長(zhǎng)鏈脂肪乳劑避免過(guò)早加入微量元素不提倡同時(shí)在脂肪乳劑或“全合一”中加入維生素和微量元素排除“三升袋”中的空氣低溫避光保存，現(xiàn)用現(xiàn)配，保存期不超過(guò)一周預(yù)防脂肪乳劑過(guò)氧化的措施2025/10/1242.

混合順序：微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸溶液中。磷酸鹽加入葡萄糖液中。將上述兩液轉(zhuǎn)入3L袋中。如需要，可將另外數(shù)量的氨基酸和葡萄糖液在此步驟中加入。將水溶性維生素和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳中。將脂肪乳、維生素混合液加入3L袋中。排氣，輕輕搖動(dòng)袋中混合物，備用?！叭弦弧钡姆€(wěn)定性2025/10/1243.

混合注意事項(xiàng)：混合順序非常重要！鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋?zhuān)悦獍l(fā)生磷酸鈣沉淀。混合液中不要加入其他藥物。加入液體總量應(yīng)大于1500ml，混合液中葡萄糖的最終濃度為0-23%，有利于混合液穩(wěn)定。電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑中。陽(yáng)離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷，是脂肪顆粒聚集?！叭弦弧钡姆€(wěn)定性2025/10/1244.腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑和方式：中央胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TotalParenteralNutrition,TPN）鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈等

外周胃腸外營(yíng)養(yǎng)

(PeripheralParenteralNutrition，PPN)

頭靜脈、前臂正中靜脈、貴要靜脈等

2025/10/1245.腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理全身情況：生命體征、神志改變、有無(wú)水鈉滯留、有否低鉀、低磷等。導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)：導(dǎo)管周?chē)つw有無(wú)感染、導(dǎo)管有否裂損或脫落。必要時(shí)攝X線片。實(shí)驗(yàn)室檢查：①TPN起始階段應(yīng)每日測(cè)血糖、血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，穩(wěn)定后每周測(cè)2次；②肝、腎功能和血漿內(nèi)臟蛋白；③氮平衡：2025/10/1246.腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理調(diào)節(jié)滴速，葡萄糖的速度不超過(guò)5mg/(kg.min),用輸液泵，記錄出入液量。當(dāng)患者不明原因發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染，及時(shí)拔管并做細(xì)菌培養(yǎng)，加抗生素。觀察體溫變化。2025/10/1247.與穿刺和置管有關(guān)的并發(fā)癥主要為誤傷引起，如氣胸、血胸、張力性氣胸；血管損傷引起出血血腫；臂叢神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷。其他如穿刺、置管、更換輸液管和液體輸空造成空氣栓塞；導(dǎo)管斷裂引起導(dǎo)管栓塞等。PN的并發(fā)癥及護(hù)理

2025/10/1248.PN的并發(fā)癥及護(hù)理

代謝有關(guān)的并發(fā)癥的護(hù)理

1．高血糖和低血糖；監(jiān)測(cè)血糖和尿糖水平

2．非酮性高滲性昏迷

3.腸粘膜屏障功能障礙

4.肝損害

2025/10/1249.PN的并發(fā)癥及護(hù)理

與感染有關(guān)的并發(fā)癥

感染主要來(lái)源為營(yíng)養(yǎng)液的配制過(guò)程及輸入時(shí)的感染。其次為導(dǎo)管插入部位皮膚的污染，應(yīng)嚴(yán)格各個(gè)操作環(huán)節(jié)的無(wú)菌技術(shù)及消毒隔離制度。有條件者可以在輸液管末端放置終端過(guò)濾器。立即拔除導(dǎo)管，12小時(shí)左右癥狀逐步緩解。若持續(xù)3-5天則病情危重。

2025/10/1250.

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN腸外營(yíng)養(yǎng)PN

價(jià)格較低廉昂貴營(yíng)養(yǎng)成分較全面，谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纖維、中長(zhǎng)鏈脂肪酸等物質(zhì)均可方便地加入。所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均需進(jìn)入血液循環(huán),受技術(shù)條件的限制,有些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)目前尚不能添加至PN中，只是含有一些維持生命所必需的幾種營(yíng)養(yǎng)素。配制和應(yīng)用過(guò)程中對(duì)無(wú)菌的要求不如PN嚴(yán)格嚴(yán)格無(wú)菌操作簡(jiǎn)單復(fù)雜輸入途徑經(jīng)腸道提供，較符合生理直接從血液輸入不經(jīng)過(guò)肝臟代謝對(duì)腸粘膜直接營(yíng)養(yǎng)作用有無(wú)，易發(fā)生粘膜萎縮腸道細(xì)菌易位較少發(fā)生易發(fā)生并發(fā)癥少多見(jiàn)，且較嚴(yán)重2025/10/1251.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持的最佳模式腸外營(yíng)養(yǎng)是不得已模式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加腸外營(yíng)養(yǎng)是妥協(xié)模式積極的模式是小腸移植---試驗(yàn)階段總結(jié)