微創(chuàng)手術(shù)的應用及并發(fā)癥處理PPH術(shù)的合理應用PPH術(shù)得合理應用(一)PPH概述

PPH(procedureforproplaseandhemorrhoids)術(shù),又稱stapledhemorroidopexy,即痔上黏膜環(huán)切術(shù),又稱吻合器痔切除術(shù)或肛墊懸吊術(shù),就是意大利學者Longo等在1998年報道得直腸下端黏膜及黏膜下層組織環(huán)行切除治療Ⅲ、Ⅳ度環(huán)形脫垂性內(nèi)痔得新方法?；谥态F(xiàn)代概念得解剖生理學上“肛墊”學說得提出,產(chǎn)生了這種革命性突破得手術(shù)方法。

PPH術(shù)得合理應用其理論依據(jù)就是通過特制得吻合器在痔得上方環(huán)行切除環(huán)形直腸黏膜脫垂帶及黏膜下組織,對遠近端黏膜進行吻合,使脫垂得痔被向上懸吊和牽拉,不再脫垂。另外,肛墊上提后,恢復了肛管黏膜與括約肌得正常局部解剖結(jié)構(gòu),可改善肛門得自控功能,降低肛管內(nèi)壓,調(diào)整內(nèi)、外括約肌得活動。同時減弱糞便通過肛門時得剪力,從而消除糞塊創(chuàng)傷性撞擊肛墊所致得出血。相對于傳統(tǒng)痔手術(shù)法,她具有符合肛門部解剖生理、操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛小、病人恢復快等優(yōu)點而在國際上得到了廣泛應用。

PPH術(shù)得合理應用國內(nèi)中山醫(yī)院姚禮慶教授2000年7月率先開展此手術(shù)。截止2007年,全世界已累計完成PPH術(shù)15萬例,我國完成得總量也超過了50000例次。PPH術(shù)得合理應用但在臨床推廣得十年左右時間內(nèi),還就是有較多并發(fā)癥發(fā)生得報道。

DavideLomanto等對7年里治療得495例患者中得300進行了超過12月隨訪,結(jié)果表明:黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療痔病就是一種安全方法,在減少疼痛,降低并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于傳統(tǒng)痔切除術(shù)。而一些系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明,PPH術(shù)后復發(fā)率比傳統(tǒng)痔切除術(shù)要高(一年內(nèi)為5、7%:1%,一年以上為8、5%:1、5%)。TjandraJJ等得一項系統(tǒng)回顧表明有20、2％發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。另一項研究指出,PPH術(shù)后有12、7％患者需接受再次入院行外科手術(shù),大多就是由于出血、疼痛和尿潴留。PPH術(shù)得合理應用分析手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生得原因,總結(jié)并發(fā)癥得預防和處理就成為了臨床上急需研究解決得課題之一。PPH術(shù)得合理應用(二)PPH術(shù)前常規(guī)檢查術(shù)前行肛指檢查初步排除直腸腫物等術(shù)前常規(guī)行纖維結(jié)腸鏡檢查。一方面可明確混合痔得診斷,另一方面排除其她出血原因。術(shù)前進行常規(guī)生化檢查,排除凝血功能障礙等因素,減少術(shù)后大出血得發(fā)生。

PPH術(shù)得合理應用(三)PPH術(shù)適應癥與禁忌癥適應癥

Ⅲ、Ⅳ度環(huán)形內(nèi)痔或以內(nèi)痔脫出為主得Ⅲ、Ⅳ度環(huán)形混合痔,以及明顯得痔伴有直腸黏膜脫垂者引起得出口梗阻性便秘。禁忌癥

孤立痔、單發(fā)痔、術(shù)后切除創(chuàng)傷小,術(shù)后愈合快,不需行PPH;反復脫出致脫出物硬化、纖維化,并疑有其她病理改變者;合并肛門狹窄者,勉強插入擴張器可損傷內(nèi)括約肌;女性直腸陰道壁薄弱時,術(shù)中荷包縫合或吻合器激發(fā)時易損傷陰道壁,導致直腸陰道瘺;直腸全層脫垂者。PPH術(shù)得合理應用(四)PPH術(shù)注意事項:嚴格掌握手術(shù)適應癥與禁忌癥;充分做好術(shù)前準備。術(shù)前須對患者進行認真得檢查,排除凝血功能障礙;常規(guī)得進行腸道準備,為了預防感染,術(shù)前應排空腸道內(nèi)糞便從而減少糞便對手術(shù)野得污染?？诜股販p少腸道內(nèi)細菌數(shù)量,以減少術(shù)后早期肛門部疼痛不適癥狀。術(shù)后在患者進食后,可用軟化大便藥物和直腸黏膜保護劑,以減少大便對于吻合口得摩擦而致出血。PPH術(shù)得合理應用荷包縫合數(shù)量。如果脫垂程度較輕,一般做一個荷包縫合即可。若脫垂程度在3cm以上,做兩個荷包縫合,可以保證切除足夠得寬度和切除得均勻性。根據(jù)脫垂得程度調(diào)整兩個荷包間距,間距越大,切除組織越多,一般兩個荷包間距在1-1、5cm。

荷包縫合得位置和距離

第一個荷包縫合得位置一般在齒線上4cm左右,第二個荷包得位置根據(jù)脫垂得程度而定,脫垂得程度越重,相對得位置越低一些,吻合口應在齒線上2cm左右。荷包位置太高向上懸吊牽拉作用減弱;位置過低傷及肛墊,術(shù)中和術(shù)后易出血,術(shù)后精細控便能力受損,術(shù)后可出現(xiàn)感覺性大便失禁;肛門不適等癥狀較多,甚至引起頑固性肛門疼痛。PPH術(shù)得合理應用荷包縫合得深度

荷包縫合應當沿粘膜下層得間隙進行,如果太淺,僅縫合黏膜層,向下牽拉庤核進入釘倉時易致黏膜撕脫,導致黏膜切除圈不完整,影響痔核回納效果;縫合太深則易致括約肌損傷,造成吻合口狹窄、排便障礙?？p合應連續(xù),不留間隔。收緊荷包線結(jié)扎時不宜過緊,否則使荷包緊緊綁于吻合器中心桿,影響荷包牽拉。大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜PPH術(shù)得合理應用吻合口出血得預防

吻合器激發(fā)后應保持關(guān)閉狀態(tài)約20s左右,有利于好止血,退出吻合器后必須認真檢查吻合口就是否有活動性出血,在取出吻合器時先逆行旋轉(zhuǎn)半圈后再取出,不可強行取出。若遇阻力可將吻合器與肛管擴張器一并取出,避免撕裂吻合口;若發(fā)現(xiàn)吻合口出血應對出血部位縫扎止血。術(shù)畢肛管置入紗條引流以利于觀察術(shù)后出血情況。對女性患者,牽拉線應避免位于直腸前壁,并在關(guān)閉吻合器擊發(fā)前檢查陰道后壁,防止陰道后壁損傷,導致術(shù)后直腸陰道瘺。PPH術(shù)得合理應用（五）典型病例PPH術(shù)得合理應用患者女性,54歲,因“肛門有物外脫伴便血3O年、肛旁溢膿時作1年”入院入院查體示:肛周可見環(huán)狀皮贅,肛門鏡示痔區(qū)黏膜明顯充血、增大,以左側(cè)、右前、右后為主,黏膜表面糜爛;截石位9點距肛旁1、5cm見一外口,捫及硬索明顯通向后腳,肛管內(nèi)可觸及內(nèi)口在齒線附近。入院后檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能正常,心電圖正常。PPH術(shù)得合理應用術(shù)中患者取俯臥位,麻醉后擴肛,肛門松弛后將肛管擴張器插入肛管內(nèi),用碘伏棉球消毒肛管,探針用沿肛瘺外口探尋內(nèi)口,并檢查有無支管,沿瘺外口將瘺管組織切除,縫合瘺管內(nèi)口。在齒狀以上2、5cm處做一荷包,輕輕收緊荷包縫合線,用手指檢查荷包均勻。將PPH吻合器旋開到最大限度,將其頭端伸入至荷包縫合線上方后將荷包線打結(jié)。使用配套得鉤線器通過PPH吻合器側(cè)孔將打結(jié)后得荷包線鉤出,旋緊吻合器時持續(xù)牽拉荷包縫合線,待指示刻度到安全域得底端時擊發(fā)吻合器,聽到“喀嚓”聲響,即吻合器切割吻合完成,保持其在關(guān)閉狀態(tài)20s,旋開、取出吻合器,檢查吻合口無出血滿意后從肛門塞入止血棉塊,手術(shù)完畢。PPH術(shù)得合理應用術(shù)后2h出現(xiàn)大量鮮紅色血便,立即行手術(shù)止血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口左側(cè)有一搏動性出血點,予以用絲線“8”字縫扎后血止。術(shù)后予以抗炎止血,患者無明顯不適,術(shù)后第2天進流質(zhì),第3天出院。PPH術(shù)得合理應用(六)名家院士點評PPH痔就是人類常見病,傳統(tǒng)上曾認為就是直腸黏膜下和肛管皮膚下痔靜脈叢淤血、擴張和迂曲形成得柔軟靜脈團,即靜脈曲張學說。1975年Thomson首次提出肛墊學說,認為痔就是人體得正常解剖結(jié)構(gòu),位于肛管內(nèi)齒狀線上方寬約1、5～2、0cm得環(huán)狀組織帶,通常稱做痔區(qū),該區(qū)為一高度特化得血管性襯墊,稱為肛管血管墊,簡稱肛墊,由靜脈或稱靜脈竇、結(jié)締組織及Treitz肌三部分組成,其功能就是閉合肛管及協(xié)助肛門得精細排便功能,這一理論奠定了痔得現(xiàn)代概念基礎(chǔ)。PPH術(shù)得合理應用1994年Loder等進一步提出內(nèi)痔發(fā)生得肛墊下移學說。目前普遍接受得概念就是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成得團塊成為痔,只有出現(xiàn)癥狀得痔需要治療。隨著概念得變化,對重度痔得治療也發(fā)生了變化,以往由于認識等方面得問題,手術(shù)通常將痔核切除,同時破壞了肛墊結(jié)構(gòu),更由于術(shù)后疼痛、愈合時間長、排便失禁等并發(fā)癥阻礙了手術(shù)得廣泛應用?；诟貕|下移學說,Longo等提出了痔病得革新療法—PPH手術(shù),由于此方法理論上得合理性及技術(shù)上得可操作性,迅速得到了推廣。PPH術(shù)得合理應用PPH手術(shù)在傳統(tǒng)痔治療方法之外提供了新得選擇,被認為就是痔手術(shù)發(fā)展得一個里程碑,然而由于其術(shù)中術(shù)后并發(fā)吻合口出血、尿潴留、肛門墜脹感、肛門疼痛、肛管感染、吻合口狹窄等并發(fā)癥。如何防止處理好并發(fā)癥成為廣大手術(shù)醫(yī)生得難題。PPH術(shù)得合理應用減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥得關(guān)鍵在于掌握適應癥,目前按照意大利結(jié)直腸外科指南,PPH僅限用于Ⅲ～Ⅳ度痔瘡;臨床醫(yī)生得經(jīng)驗與器械操作得熟練程度也與手術(shù)得成敗密切相關(guān);PPH看似一個簡單得手術(shù),但要獲得理想得治療效果,首先,必須就是專業(yè)得肛腸外科醫(yī)生,在大量得傳統(tǒng)得肛門病手術(shù)經(jīng)驗上,其具備了對肛管直腸疾病得理論及實際得認識,在手術(shù)過程中如出現(xiàn)意外,才能采取有效得應對措施;而且手術(shù)醫(yī)生必須接受有關(guān)PPH理論及實際操作得培訓,在美國,專業(yè)得肛腸外科醫(yī)生除需接受PPH理論培訓外,尚需要有10例以上得動物手術(shù)實踐才能進行PPH得臨床實踐。PPH術(shù)得合理應用麻醉選擇問題:任何能夠提供良好止痛及肛門松弛得麻醉,均可以選用。臨床上一般以腰麻較好。在國外,PPH大多采用靜脈復合麻醉。硬外麻及骶管內(nèi)麻醉,由于肛門肌肉松弛欠佳,在臨床上應謹慎選用。膀胱截石位及俯臥式折刀位被認為就是PPH手術(shù)最有利得體位,這兩種體位對醫(yī)生得手術(shù)操作,及手術(shù)野得顯露均有利,且適當抬高患者得臀部,也減少了痔得充血,亦為手術(shù)操作帶來了有利條件。側(cè)臥位在少數(shù)特殊得情況下可以被選用,如過度肥胖,較嚴重心臟病等,側(cè)臥位可以防止心臟受壓,但該體位術(shù)野顯露稍差,助手操作較為困難。PPH術(shù)得合理應用PPH術(shù)因其手術(shù)方法符合肛門部解剖生理、操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛少、病人恢復快等優(yōu)點而在國際上得到了廣泛應用;國內(nèi)自2000年引入該手術(shù)后,在短短幾年中,PPH術(shù)得到了迅速推廣,其療效得到了廣泛得認可。但也有一些病例或療效欠佳,或出現(xiàn)了一些嚴重得并發(fā)癥?？v觀國內(nèi)相關(guān)報道發(fā)現(xiàn),關(guān)于PPH術(shù)操作規(guī)范眾說不一,沒有一套操作規(guī)范供大家參考。PPH術(shù)得合理應用而按照標準得操作規(guī)范就是減少術(shù)后并發(fā)癥得有效途徑,BruniT報道在意大利SICCR得成員按照指南來執(zhí)行,使用PPH后可將并發(fā)癥和復發(fā)率從26％下降到20％、進一步研究需要致力于預測術(shù)后再發(fā)和并發(fā)癥得發(fā)展。還應當研究一直影響患者得生活質(zhì)量得較嚴重得慢性肛門痛得發(fā)病機理和處理方法。PPH術(shù)只就是為痔瘡得手術(shù)治療一種供選擇,PPH與傳統(tǒng)痔切除手術(shù)各有優(yōu)缺點,PPH手術(shù)應嚴格掌握適應癥,旨在通過增加創(chuàng)傷性小得操作技術(shù),采用最適合得手術(shù)方案,減少術(shù)后并發(fā)癥來減輕患者病痛。PPH術(shù)臨床常見并發(fā)癥PPH術(shù)臨床常見并發(fā)癥(一)吻合口出血吻合口出血就是PPH手術(shù)最常見得并發(fā)癥之一,術(shù)中吻合口出血得主要原因有1荷包縫合時位置較淺，僅在黏膜下，牽拉進來的組織少，甚至割破黏膜，吻合組織較薄或漏吻，吻合釘“B”腳間的組織薄，不能有效壓迫止血2吻合后取出吻合器時操作粗暴PPH術(shù)臨床常見并發(fā)癥3吻合器擊發(fā)過程中末完全切割痔上黏膜，取出吻合器過程中過度牽拉，導致吻合口撕裂而引起大出血；術(shù)后吻合口出血的主要原因有：術(shù)中止血不徹底或吻合完畢后動脈血管被壓閉未縫扎,此類出血多發(fā)生在術(shù)后12h內(nèi)。由于“B”縫釘?shù)贸尚透叨忍咚荒苡行У貕洪]較粗得血管,導致較大血管呈半開放狀態(tài),發(fā)生肉眼能觀察到得出血吻合位置過低或內(nèi)痔痔核過大,術(shù)中切除了部分肛墊組織,當患者用力解便時使個別吻合釘脫落致使黏膜出血吻合口處粘膜下血管破裂出血:一般就是組織過厚,但器械對其壓榨過度造成粘膜下得血管損傷出血,一般情況下這類出血較難被肉眼觀察到,(粘膜一般就是朝里,不易觀察)吻合時吻合器旋鈕旋得過緊,致使直腸黏膜壞死;或旋得過松,致使吻合釘易撕脫,而待吻合口裂開后也可導致出血吻合釘?shù)冕斞厶幊鲅?一般就是發(fā)生在血運特別豐富得部位。(如肛墊上部得直腸粘膜處)縫釘恰好穿過一根動脈,且釘眼得形態(tài)又發(fā)生了變化,此類情況不常見。PPH術(shù)臨床常見并發(fā)癥根據(jù)15項前瞻性隨機試驗得Meta分析,PPH術(shù)與痔瘡切除術(shù)相比,術(shù)后直腸出血得比率為2、3:1{處理:目前吻合器得設(shè)計原理就是器械對組織壓榨得程度直接導致“B”型成釘高度得變化,而“B”型成釘高度又對止血產(chǎn)生影響。所以根據(jù)不同組織厚度采用不同得成形高度就是至關(guān)重要。恰當?shù)谩癇”型成釘高度對止血得好壞就是至關(guān)重要得。PPH術(shù)得合理應用(二)尿潴留發(fā)生術(shù)后排尿困難有以下幾種因素:麻醉得影響。麻醉后對膀胱逼尿肌功能得影響會存在一段時間,尤其就是對術(shù)前有排尿功能障礙得前列腺肥大得老年患者;術(shù)后患者會陰部得不適,包括術(shù)后得疼痛和懼怕心理;術(shù)后患者行動不便,在病床上用尿盆不習慣;部分患者肛門內(nèi)填塞止血紗布。PPH術(shù)得合理應用(三)肛門墜脹感誘發(fā)肛門墜脹感原因可能有:在愈合過程中吻合口發(fā)生炎性水腫直腸功能性損傷直腸黏膜下神經(jīng)結(jié)節(jié)侵犯PPH術(shù)得合理應用(四)肛門疼痛PPH術(shù)后患者得疼痛主要原因來自于:由于吻合口位置過低,吻合口腫脹壓迫或損傷到齒線以下組織而引起,因為齒線以下組織由脊神經(jīng)支配,疼痛反應敏銳。低位吻合在敏感得上皮細胞水平可以明顯感到疼痛,如果因荷包收緊而太靠近齒狀線,那么吻合口做在直腸下端和直腸上端也都會感到疼痛;暴力或過度擴肛,引起肛裂或損傷肛門括約肌;吻合口感染;荷包縫合靠近盆底以致切除組織中混雜有肌肉;術(shù)后吻合口得水腫,造成得牽張直腸壁得疼痛。PPH術(shù)得合理應用(五)吻合口狹窄術(shù)后吻合口狹窄多由于吻合口處瘢痕攣縮所致,發(fā)生得原因主要在于:吻合口位置較高。據(jù)我們觀察，PPH術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄者多見于吻合口位置設(shè)計較高者；位置較低甚至接近齒線的吻合口基本上未見狹窄者。肛直環(huán)上緣即是直腸的壺腹部，這一段是直腸最大的功能容積儲備部，所以在這個位置進行吻合是比較容易發(fā)生狹窄的炎癥。吻合口炎是導致吻合口狹窄的最主要因素尤其是質(zhì)量較差的吻合器，容易出現(xiàn)吻合釘露頭而不脫落，導致吻合口炎而引起吻合口組織增生變厚、痙攣荷包縫合太深，將腸壁肌肉組織釘合太多。123PPH術(shù)得合理應用吻合器所引起的吻合口狹窄進行論述：內(nèi)翻吻合的形式?jīng)Q定了其吻合口徑小于組織本身直徑---組織在愈合過程中的向心收縮,向心收縮是必然的,如何減少向心收縮率是我們應對待的一個重要問題；這里要強調(diào)的是:愈合以后的吻合口大小才有臨床意義.引起向心收縮率不同的因素有以下幾種[縫釘?shù)牟馁|(zhì)：如對組織的炎性反應小，生物相容性好，其向心收縮率??；組織過度的擠壓：人為地造成疤痕性愈合，增加吻合口的硬度，其向心收縮率增大；縫釘?shù)尼敂?shù)：吻合口上釘數(shù)的多與少是一對矛盾，如何找到釘數(shù)的最佳點，是事關(guān)重要的；病人因素：疤痕性體質(zhì),高血糖,營養(yǎng)狀況等；吻合時二端組織的高張力：導致組織的回縮。]{處理：肛門狹窄可以通過在Foley導管的壓力下使其溫和地擴大[69]。肛門狹窄后再擴肛容易并發(fā)穿孔而導致腹膜后充氣[67]。}4PPH術(shù)得合理應用(六)肛管感染原因在于荷包縫合得不完整,導致黏膜切除得不完整,造成吻合釘外露,引起肛管得異物感以及吻合口得細菌殘留術(shù)前腸道清潔不理想,或反復過多清潔灌腸導致局部水腫明顯PPH術(shù)得合理應用(七)直腸陰道瘺就是PPH手術(shù)后較嚴重得一種并發(fā)癥,PPH術(shù)后發(fā)生直腸陰道瘺偶爾有報道,在449個病例回訪中發(fā)現(xiàn)只有一例(0、2％)。

發(fā)生得原因主要有:荷包縫合過深導致直腸全層被切除;閉合吻合器前部分陰道后壁被牽拉到吻合器內(nèi)使陰道壁損傷;吻合口感染;局部缺血比直接損傷更容易導致瘺管,通常在術(shù)后幾天里會變得很明顯。{處理:在手術(shù)過程中很仔細得陰道視診有助于將這類需再手術(shù)得損傷得發(fā)生降到最低。這單一得檢查方法目得就是當收緊荷包線并擊發(fā)槍時,保護陰道得損傷和脫垂得子宮,而不需要在直腸前方得粘膜層下注射保護液來增加了陰道和直腸間距,減少陰道破一小孔得風險[75]。}PPH術(shù)得合理應用(八)出血性息肉即代表因鈦釘殘留發(fā)生異物反應而形成得肉芽腫,FondranJC等報道:PPH術(shù)后有11％得患者會發(fā)生。從術(shù)后6到16個星期里會出現(xiàn)這種遲發(fā)得并發(fā)癥。鈦釘殘留除了導致出血,還可能導致慢性疼痛。PPH術(shù)后需再入院治療最經(jīng)常發(fā)生得原因之一就就是經(jīng)肛鈦釘被移除時會發(fā)生出血和慢性疼痛反應。

PPH術(shù)得合理應用(九)直腸腔完全閉塞FDA網(wǎng)站上[(accessed2October2007)]報告有四例直腸閉塞。其中三例行結(jié)腸造口術(shù),另一例最終死亡。

主要原因就是錯誤地做荷包或者將過多直腸粘膜盲目得做在荷包內(nèi)后收緊荷包線擊發(fā)吻合器后造成得。{處理:在操作后應該提醒外科醫(yī)生仔細地做直腸深部指探查來預防這類并發(fā)癥得發(fā)生,即使發(fā)生了也可以要求用導線得熒光透視插入(fluoroscopicinsertionofaguidewire),后行擴張術(shù)或經(jīng)