——現(xiàn)代化三級(jí)甲等醫(yī)院自體輸血與圍手術(shù)期血液保護(hù)管理制度為落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求，強(qiáng)化圍手術(shù)期血液資源精細(xì)化管理，降低異體輸血依賴，減少輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（如經(jīng)血傳播疾病、不良反應(yīng)），結(jié)合我院三級(jí)甲等醫(yī)院手術(shù)規(guī)模、?？颇芰搬t(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度，明確自體輸血技術(shù)應(yīng)用、圍手術(shù)期血液保護(hù)措施、多科室協(xié)作職責(zé)及質(zhì)量管控要求，適用于全院手術(shù)科室、麻醉科、輸血科及相關(guān)臨床科室。一、制度制定目的與適用范圍（一）制定目的1.優(yōu)化血液資源配置，通過(guò)自體輸血、失血控制等技術(shù)，減少異體血使用量，緩解臨床用血緊張矛盾；2.降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，避免因“窗口期”導(dǎo)致的經(jīng)血傳播疾?。ㄈ缫腋?、丙肝、HIV），減少異體輸血不良反應(yīng)（如溶血、過(guò)敏）；3.規(guī)范圍手術(shù)期血液保護(hù)流程，通過(guò)“少出血、少輸血、不輸血”的綜合措施，提升手術(shù)安全性，改善患者預(yù)后。（二）適用范圍1.技術(shù)適用場(chǎng)景：全院所有擇期手術(shù)（如骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟手術(shù)、肝膽外科手術(shù)）、急診大手術(shù)（如嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)）的圍手術(shù)期血液保護(hù)，及符合自體輸血條件患者的輸血管理；2.人員適用范圍：手術(shù)科室醫(yī)師（外科、骨科、心胸外科等）、麻醉科醫(yī)師、輸血科技術(shù)人員、手術(shù)室護(hù)士及參與圍手術(shù)期管理的醫(yī)護(hù)人員。二、組織架構(gòu)與核心職責(zé)（一）臨床用血管理委員會(huì)1.統(tǒng)籌規(guī)劃：每年制定“自體輸血與血液保護(hù)年度工作計(jì)劃”，明確目標(biāo)（如自體輸血率≥20%、圍手術(shù)期異體血使用率降低15%），并將目標(biāo)分解至各手術(shù)科室；2.資源保障：協(xié)調(diào)設(shè)備采購(gòu)（如自體血回收機(jī)、血液加溫儀）、技術(shù)培訓(xùn)（如自體輸血操作、控制性低血壓技術(shù)），確保血液保護(hù)技術(shù)落地；3.監(jiān)督協(xié)調(diào)：每季度召開(kāi)“血液保護(hù)工作協(xié)調(diào)會(huì)”，解決技術(shù)應(yīng)用中的問(wèn)題（如科室協(xié)作不暢、設(shè)備故障），推動(dòng)多學(xué)科聯(lián)動(dòng)機(jī)制完善。（二）手術(shù)科室醫(yī)師1.術(shù)前評(píng)估與告知：擇期手術(shù)患者術(shù)前72小時(shí)內(nèi)，主管醫(yī)師需完成“血液保護(hù)適應(yīng)性評(píng)估”，判斷患者是否符合自體輸血條件（如血紅蛋白＞110g/L、無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙、無(wú)感染性疾病），評(píng)估結(jié)果記入術(shù)前討論記錄；對(duì)符合條件的患者，主動(dòng)告知自體輸血的優(yōu)勢(shì)（如無(wú)免疫排斥、無(wú)傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)）、技術(shù)類型（貯存式、稀釋式、回收式）及操作流程，征得患者或家屬同意后簽署《自體輸血知情同意書(shū)》；2.術(shù)中失血控制：術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行“精細(xì)化止血”原則，采用超聲刀、LigaSure等微創(chuàng)止血器械，減少創(chuàng)面滲血；對(duì)四肢手術(shù)，規(guī)范使用止血帶（設(shè)定壓力≤收縮壓+100mmHg，單次使用時(shí)間≤90分鐘），避免過(guò)度壓迫導(dǎo)致組織損傷；配合麻醉科開(kāi)展控制性低血壓、血液稀釋等技術(shù)，在保證重要臟器供血的前提下，降低手術(shù)野出血量；3.術(shù)后管理：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct）變化，對(duì)術(shù)后引流血（如骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流液），符合回收條件的（無(wú)感染、無(wú)溶血），協(xié)調(diào)輸血科開(kāi)展術(shù)后自體血回輸。（三）麻醉科醫(yī)師1.技術(shù)實(shí)施主導(dǎo)：負(fù)責(zé)圍手術(shù)期血液保護(hù)核心技術(shù)操作，包括：稀釋式自體輸血：麻醉誘導(dǎo)后，按“血容量計(jì)算法”采集患者自體血（通常為血容量的10%-15%），保存于專用抗凝袋，術(shù)中根據(jù)失血情況回輸；回收式自體輸血：使用自體血回收機(jī)，對(duì)術(shù)中失血（如心臟手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)出血）進(jìn)行過(guò)濾、洗滌、離心處理，符合標(biāo)準(zhǔn)的血液即時(shí)回輸；控制性低血壓：通過(guò)藥物（如硝酸甘油、瑞芬太尼）將患者收縮壓控制在80-90mmHg（基礎(chǔ)血壓正常者），減少手術(shù)野出血，同時(shí)監(jiān)測(cè)腦、腎等重要臟器灌注（如尿量、腦氧飽和度）；2.術(shù)中監(jiān)測(cè)與調(diào)整：術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征（血壓、心率、血氧飽和度）、凝血功能（血栓彈力圖TEG）、Hb/Hct，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整血液保護(hù)方案（如Hb＜70g/L時(shí)啟動(dòng)自體血回輸，凝血功能異常時(shí)補(bǔ)充凝血因子）。（四）輸血科技術(shù)人員1.貯存式自體輸血管理：術(shù)前協(xié)助手術(shù)科室制定采血計(jì)劃，對(duì)符合條件的患者，在術(shù)前2-4周內(nèi)完成自體血采集（每次采集200-400ml，間隔≥72小時(shí)，采集次數(shù)≤3次），采集過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者血壓、心率，避免發(fā)生低血壓、暈厥；采集的自體血按“一人一袋一碼”標(biāo)識(shí)（標(biāo)注患者姓名、住院號(hào)、采血日期、有效期），儲(chǔ)存于2-6℃專用冰箱，輸血前復(fù)查Hb濃度、無(wú)菌狀態(tài)，確保質(zhì)量；2.技術(shù)支持與質(zhì)量控制：定期維護(hù)自體血回收機(jī)、血液加溫儀等設(shè)備，確保設(shè)備性能達(dá)標(biāo)；對(duì)回收的自體血進(jìn)行質(zhì)量抽檢（如紅細(xì)胞存活率、游離血紅蛋白含量），不合格血液嚴(yán)禁回輸；3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與反饋：每月統(tǒng)計(jì)各科室自體輸血開(kāi)展情況（例數(shù)、血量）、圍手術(shù)期異體血使用量，形成《血液保護(hù)月度報(bào)表》，報(bào)臨床用血管理委員會(huì)，為流程優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支撐。（五）手術(shù)室護(hù)士1.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助麻醉科準(zhǔn)備自體輸血設(shè)備（如回收機(jī)耗材、抗凝劑），檢查設(shè)備滅菌狀態(tài)、耗材有效期；對(duì)需采集自體血的患者，術(shù)前宣教采血注意事項(xiàng)（如采血前避免空腹、適當(dāng)補(bǔ)液）；2.術(shù)中配合：術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，協(xié)助麻醉科收集術(shù)中失血（如使用專用吸引器），避免血液污染；對(duì)回輸?shù)淖泽w血，雙人核對(duì)患者信息（姓名、住院號(hào)）、血液質(zhì)量（無(wú)凝塊、無(wú)溶血），確保回輸安全；3.術(shù)后管理：術(shù)后整理自體輸血相關(guān)記錄（如采血記錄、回輸記錄），歸入患者病歷；對(duì)使用過(guò)的耗材（如采血袋、回收機(jī)濾網(wǎng)），按醫(yī)療廢物規(guī)范處置，避免交叉感染。三、自體輸血技術(shù)操作規(guī)范（一）貯存式自體輸血1.適應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證：Hb＞110g/L、Hct＞33%，擇期手術(shù)預(yù)計(jì)失血量＞400ml（如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)），無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙、無(wú)急性感染、無(wú)凝血功能異常的患者；禁忌證：貧血（Hb＜100g/L）、菌血癥、嚴(yán)重心功能不全（NYHA分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)）、凝血功能障礙（PT＞1.5倍正常上限）患者。2.操作流程：術(shù)前評(píng)估：主管醫(yī)師填寫(xiě)《貯存式自體輸血申請(qǐng)單》，經(jīng)科室主任審批后，報(bào)輸血科；采血計(jì)劃：輸血科根據(jù)手術(shù)時(shí)間，制定采血schedule（如術(shù)前2周采集第1次，術(shù)前1周采集第2次），每次采血量不超過(guò)患者血容量的10%（成人通常為400ml）；采血操作：輸血科技術(shù)人員在專用采血室操作，使用一次性采血袋（含抗凝劑），采血過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者血壓、心率，若出現(xiàn)頭暈、心慌等不適，立即停止采血；血液儲(chǔ)存：采集的自體血標(biāo)注“自體血”標(biāo)識(shí)，儲(chǔ)存于2-6℃冰箱，保存期限≤35天，輸血前30分鐘取出復(fù)溫（室溫復(fù)溫，避免加熱）；術(shù)中回輸：手術(shù)中根據(jù)患者失血情況，由麻醉科醫(yī)師決定回輸時(shí)機(jī)，回輸前雙人核對(duì)患者信息、血液質(zhì)量，回輸速度控制在1-2ml/min（心功能正常者）。（二）稀釋式自體輸血1.適應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證：Hb＞120g/L、預(yù)計(jì)術(shù)中失血量＞800ml的手術(shù)（如心臟直視手術(shù)、肝切除手術(shù)），患者心肺功能良好，無(wú)貧血、凝血功能障礙；禁忌證：貧血（Hb＜110g/L）、嚴(yán)重肺功能不全（如COPD急性發(fā)作）、顱內(nèi)高壓、腎功能衰竭患者。2.操作流程：麻醉誘導(dǎo)后，建立中心靜脈通路，監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓），確保血容量穩(wěn)定；按“目標(biāo)Hct25%-30%”計(jì)算采血量（采血量=血容量×（基礎(chǔ)Hct-目標(biāo)Hct）/基礎(chǔ)Hct），采集的自體血加入抗凝劑（如枸櫞酸鈉），保存于室溫（≤25℃），保存時(shí)間≤4小時(shí)；術(shù)中輸注晶體液（如平衡鹽溶液）或膠體液（如羥乙基淀粉），維持血容量；手術(shù)后期（如止血完成后）或患者Hb＜70g/L時(shí)，按采集順序的逆序回輸自體血，回輸速度≤5ml/kg/h，避免循環(huán)超負(fù)荷。（三）回收式自體輸血1.適應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證：術(shù)中失血量＞500ml的手術(shù)（如嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)、脊柱手術(shù)、心臟手術(shù)），血液未被污染（如無(wú)胃腸內(nèi)容物、膿液、腫瘤細(xì)胞）；禁忌證：血液被細(xì)菌污染（如消化道穿孔手術(shù)）、惡性腫瘤手術(shù)（避免腫瘤細(xì)胞播散）、肝腎功能衰竭伴嚴(yán)重代謝紊亂患者。2.操作流程：術(shù)前檢查自體血回收機(jī)（如索林CellSaver）性能，安裝專用耗材（采血罐、過(guò)濾膜、離心杯）；術(shù)中使用雙腔吸引管，將手術(shù)野失血吸入采血罐，加入抗凝劑（枸櫞酸鈉，抗凝劑與血液比例1:5-1:10）；血液經(jīng)過(guò)濾（去除組織碎片）、離心（分離紅細(xì)胞）、洗滌（去除抗凝劑、游離血紅蛋白）后，獲得濃縮紅細(xì)胞（Hct50%-60%）；回輸前檢測(cè)洗滌后血液的游離血紅蛋白含量（≤0.5g/L為合格），合格血液通過(guò)專用輸血器回輸，回輸過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者有無(wú)溶血反應(yīng)（如尿色變深、血壓下降）。四、圍手術(shù)期血液保護(hù)綜合措施（一）術(shù)前血液保護(hù)1.貧血糾正：擇期手術(shù)患者術(shù)前若存在缺鐵性貧血（Hb＜110g/L），主管醫(yī)師需制定“術(shù)前補(bǔ)鐵方案”，口服鐵劑（如琥珀酸亞鐵）或靜脈補(bǔ)鐵（如蔗糖鐵），目標(biāo)Hb≥120g/L后再手術(shù)；對(duì)腎性貧血或慢性病貧血患者，術(shù)前可使用促紅細(xì)胞生成素（EPO），每次10000U，每周3次，皮下注射，配合補(bǔ)鐵，提升血紅蛋白水平，減少術(shù)中輸血需求。2.減少醫(yī)源性失血：術(shù)前采血標(biāo)本需“計(jì)劃化”，同一患者單日采血次數(shù)≤2次，每次采血量≤10ml，避免頻繁采血導(dǎo)致的失血性貧血；兒科患者使用微量檢測(cè)試管（采血量≤0.5ml），新生兒建立“床邊采血登記本”，記錄每次采血時(shí)間、血量、檢測(cè)項(xiàng)目，避免過(guò)量采血。（二）術(shù)中血液保護(hù)1.精細(xì)化止血：手術(shù)醫(yī)師需熟練掌握微創(chuàng)止血技術(shù)，如使用超聲刀處理小血管、LigaSure處理大血管（直徑≤7mm），減少結(jié)扎止血導(dǎo)致的組織損傷；對(duì)創(chuàng)面廣泛滲血，可局部使用止血材料（如明膠海綿、止血粉），或噴灑止血藥物（如凝血酶原復(fù)合物），必要時(shí)行術(shù)中纖維蛋白膠封閉；骨科手術(shù)（如關(guān)節(jié)置換術(shù)）中，使用骨蠟封閉骨髓腔，減少骨髓出血；神經(jīng)外科手術(shù)中，使用雙極電凝止血，避免腦組織損傷。2.體溫保護(hù)：術(shù)中維持患者核心體溫≥36℃，采用綜合保溫措施：術(shù)前預(yù)熱手術(shù)間（溫度24-26℃）、使用變溫毯（設(shè)定溫度38℃）、輸注液體及血液前加溫（使用血液加溫儀，溫度37-38℃），避免低體溫導(dǎo)致的凝血功能障礙（如血小板功能下降、凝血因子活性降低）。（三）術(shù)后血液保護(hù)1.引流血管理：術(shù)后引流液（如骨科、心胸外科術(shù)后）若符合條件（無(wú)感染、無(wú)溶血、引流時(shí)間≤6小時(shí)），可使用便攜式血液回收裝置進(jìn)行處理后回輸，回輸前需檢測(cè)引流血的無(wú)菌狀態(tài)（如涂片染色無(wú)細(xì)菌）；避免過(guò)度引流，術(shù)后根據(jù)引流液顏色、量調(diào)整引流管負(fù)壓（通常為-10至-20cmH?O），引流液＜50ml/24小時(shí)時(shí)，及時(shí)拔除引流管，減少失血。2.術(shù)后貧血管理：術(shù)后每日監(jiān)測(cè)Hb、Hct，對(duì)Hb＜90g/L且無(wú)活動(dòng)性出血的患者，優(yōu)先口服補(bǔ)鐵，必要時(shí)靜脈補(bǔ)鐵；對(duì)術(shù)后需輸血的患者，嚴(yán)格掌握異體輸血指征（Hb＜70g/L或出現(xiàn)貧血相關(guān)癥狀），避免“安慰性輸血”。五、質(zhì)量監(jiān)控與考核機(jī)制（一）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)1.核心指標(biāo)：自體輸血率（自體輸血例數(shù)/總手術(shù)例數(shù)）≥20%；圍手術(shù)期異體血使用率（圍手術(shù)期輸注異體血例數(shù)/總手術(shù)例數(shù)）≤30%；回收式自體血合格率（游離血紅蛋白≤0.5g/L的回收血例數(shù)/回收血總例數(shù)）≥98%；輸血不良反應(yīng)發(fā)生率（圍手術(shù)期輸血不良反應(yīng)例數(shù)/輸血總例數(shù)）≤0.5%。2.監(jiān)控方式：輸血科每月統(tǒng)計(jì)各手術(shù)科室的自體輸血開(kāi)展情況、異體血使用量，形成《血液保護(hù)質(zhì)量月報(bào)》；醫(yī)務(wù)科每季度抽查圍手術(shù)期病歷，檢查血液保護(hù)措施落實(shí)情況（如術(shù)前貧血糾正記錄、術(shù)中止血技術(shù)應(yīng)用記錄、自體輸血知情同意書(shū)簽署情況），對(duì)未按制度執(zhí)行的科室出具整改通知。（二）考核與獎(jiǎng)懲1.科室考核：將血液保護(hù)核心指標(biāo)納入手術(shù)科室月度績(jī)效考核，對(duì)自體輸血率達(dá)標(biāo)、異體血使用率降低的科室，給予績(jī)效考核加分；對(duì)未達(dá)標(biāo)的科室，扣減質(zhì)量管理分，科室主任需向醫(yī)務(wù)科提交整改報(bào)告。2.個(gè)人考核：手術(shù)醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師的血液保護(hù)技術(shù)應(yīng)用情況（如自體輸血開(kāi)展例數(shù)、術(shù)中失血控制效果）納入個(gè)人年度職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先的參考依據(jù)；對(duì)在血液保護(hù)技術(shù)推廣中表現(xiàn)突出的個(gè)人（如開(kāi)展新技術(shù)、降低輸血率），給予專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。3.培訓(xùn)與改進(jìn)：每年組織2次