邢臺(tái)市中醫(yī)院疑難病例診斷考核一、單選題（共10題，每題2分）1.患者男，65歲，主訴“咳嗽、咳痰伴氣喘10余年，加重伴發(fā)熱3天”。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高。胸片示雙肺紋理增粗，肺氣腫征象。最可能的診斷是？A.慢性阻塞性肺疾病急性加重期B.支氣管哮喘急性發(fā)作C.肺結(jié)核急性進(jìn)展D.肺部感染合并肺氣腫2.患者女，45歲，發(fā)現(xiàn)血糖升高2年，未規(guī)律治療。近期出現(xiàn)多飲、多尿、體重下降，伴視物模糊。查體：BP150/95mmHg，腹部膨隆，可觸及結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖12.5mmol/L，糖化血紅蛋白9.5%。最可能的診斷是？A.2型糖尿病合并糖尿病腎病B.1型糖尿病急性并發(fā)癥C.成人隱匿性自身免疫性糖尿病D.繼發(fā)性糖尿?。◣?kù)欣綜合征）3.患者男，70歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清3小時(shí)”入院。查體：右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)面部麻木，鼻唇溝淺，伸舌偏向左側(cè)。頭顱MRI示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死。最可能的診斷是？A.腦出血B.腦梗死（左側(cè)大腦中動(dòng)脈主干閉塞）C.蛛網(wǎng)膜下腔出血D.腦靜脈竇血栓形成4.患者女，30歲，孕1產(chǎn)0，停經(jīng)32周，自覺(jué)胎動(dòng)減少1周。B超示胎兒生長(zhǎng)受限，羊水過(guò)少，胎盤功能不良?；颊呒韧懈哐獕翰∈?。最可能的診斷是？A.胎兒畸形B.胎盤早剝C.妊娠期高血壓疾病重度子癇前期D.胎兒宮內(nèi)感染5.患者男，50歲，因“反復(fù)黑便2天”入院。查體：貧血貌，腹部柔軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞壓積31%，大便隱血陽(yáng)性，胃鏡示食管胃底靜脈曲張。最可能的診斷是？A.消化性潰瘍并出血B.胃癌合并出血C.門脈高壓性胃病D.應(yīng)激性潰瘍6.患者女，55歲，主訴“右乳房無(wú)痛性腫塊1個(gè)月”。查體：右側(cè)乳房外上象限可觸及一2cm×2cm質(zhì)硬腫塊，邊界不清，活動(dòng)度差，同側(cè)腋窩未觸及淋巴結(jié)。乳腺鉬靶示簇狀鈣化，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌可能性大。最可能的診斷是？A.乳腺囊性增生病B.乳腺纖維腺瘤C.乳腺髓樣癌D.乳腺癌7.患者男，40歲，因“發(fā)熱、盜汗、體重下降3個(gè)月”入院。查體：T38.5℃，右頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增快，C反應(yīng)蛋白升高。病理活檢示淋巴結(jié)濾泡間浸潤(rùn)，可見(jiàn)R-S細(xì)胞。最可能的診斷是？A.淋巴結(jié)結(jié)核B.霍奇金淋巴瘤C.非霍奇金淋巴瘤D.惡性組織細(xì)胞病8.患者女，60歲，因“進(jìn)行性呼吸困難、雙下肢水腫1年”入院。查體：BP130/80mmHg，雙肺底可聞及濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率90次/分，律齊。超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)40%。最可能的診斷是？A.擴(kuò)張型心肌病B.肥厚型心肌病C.心包積液D.肺源性心臟病9.患者男，25歲，因“反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛、晨僵3年”入院。查體：雙手近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛明顯，晨僵時(shí)間超過(guò)1小時(shí)。實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽(yáng)性。最可能的診斷是？A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎B.強(qiáng)直性脊柱炎C.痛風(fēng)D.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10.患者女，28歲，因“突發(fā)右上腹疼痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天”入院。查體：BP100/65mmHg，右上腹壓痛、反跳痛，Murphy征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高，肝功能ALT、AST升高。B超示膽囊壁增厚，膽汁渾濁。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.膽石癥C.胰腺炎D.膽道蛔蟲病二、多選題（共5題，每題3分）1.患者男，65歲，因“咳嗽、咳黃痰伴發(fā)熱5天”入院。查體：體溫38.5℃，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高。胸片示右下肺片狀影?？赡艿脑\斷包括？A.肺炎鏈球菌肺炎B.肺炎克雷伯桿菌肺炎C.肺炎支原體肺炎D.肺結(jié)核2.患者女，45歲，發(fā)現(xiàn)血糖升高3年，未規(guī)律治療。近期出現(xiàn)多飲、多尿、體重下降，伴皮膚瘙癢。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖10.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.0%?？赡艿牟l(fā)癥包括？A.糖尿病腎病B.糖尿病視網(wǎng)膜病變C.糖尿病神經(jīng)病變D.糖尿病足3.患者男，70歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清2小時(shí)”入院。查體：右側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)面部麻木，伸舌偏向左側(cè)。頭顱MRI示左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死?？赡艿牟∫虬?？A.大腦血管動(dòng)脈粥樣硬化B.心源性栓塞C.蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)血管痙攣D.肥厚型心肌病4.患者女，30歲，孕1產(chǎn)0，停經(jīng)35周，自覺(jué)胎動(dòng)減少2天。B超示胎兒生長(zhǎng)受限，羊水過(guò)少，胎盤功能不良?？赡艿奶幚泶胧┌?？A.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)B.胎盤功能檢查C.促進(jìn)胎肺成熟D.剖宮產(chǎn)5.患者男，50歲，因“反復(fù)黑便3天”入院。查體：貧血貌，腹部柔軟，無(wú)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白70g/L，大便隱血陽(yáng)性?？赡艿牟∫虬ǎ緼.消化性潰瘍B.胃癌C.門脈高壓性胃病D.肝硬化三、案例分析題（共5題，每題10分）1.病例：患者男，65歲，吸煙30年，主訴“咳嗽、咳痰伴氣喘10余年，加重伴發(fā)熱3天”。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高。胸片示雙肺紋理增粗，肺氣腫征象。提問(wèn)：（1）最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（2）若患者出現(xiàn)呼吸困難加重，伴雙下肢水腫，可能的并發(fā)癥有哪些？（3）若患者診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，如何治療？2.病例：患者女，45歲，發(fā)現(xiàn)血糖升高2年，未規(guī)律治療。近期出現(xiàn)多飲、多尿、體重下降，伴視物模糊。查體：BP150/95mmHg，腹部膨隆，可觸及結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖12.5mmol/L，糖化血紅蛋白9.5%。提問(wèn)：（1）最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（2）若患者出現(xiàn)下肢麻木、無(wú)力，可能的并發(fā)癥有哪些？（3）若患者診斷為2型糖尿病合并糖尿病腎病，如何治療？3.病例：患者男，70歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清3小時(shí)”入院。查體：右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)面部麻木，鼻唇溝淺，伸舌偏向左側(cè)。頭顱MRI示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死。提問(wèn)：（1）最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（2）若患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐，可能的并發(fā)癥有哪些？（3）若患者診斷為腦梗死，如何治療？4.病例：患者女，30歲，孕1產(chǎn)0，停經(jīng)32周，自覺(jué)胎動(dòng)減少1周。B超示胎兒生長(zhǎng)受限，羊水過(guò)少，胎盤功能不良?；颊呒韧懈哐獕翰∈?。提問(wèn)：（1）最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（2）若患者出現(xiàn)HELLP綜合征，可能的處理措施有哪些？（3）若患者診斷為重度子癇前期，如何治療？5.病例：患者男，50歲，因“反復(fù)黑便2天”入院。查體：貧血貌，腹部柔軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞壓積31%，大便隱血陽(yáng)性，胃鏡示食管胃底靜脈曲張。提問(wèn)：（1）最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（2）若患者出現(xiàn)嘔血，可能的處理措施有哪些？（3）若患者診斷為門脈高壓性胃病，如何預(yù)防出血？答案與解析一、單選題答案與解析1.A慢性阻塞性肺疾病急性加重期。依據(jù)：患者有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，查體桶狀胸、雙肺啰音，血常規(guī)白細(xì)胞升高，胸片示肺氣腫征象，符合COPD急性加重期診斷。2.A2型糖尿病合并糖尿病腎病。依據(jù)：患者中年起病，有多年糖尿病史，出現(xiàn)多飲、多尿、體重下降等典型癥狀，伴視物模糊，實(shí)驗(yàn)室檢查血糖和糖化血紅蛋白升高，腹部膨隆提示腎病，符合2型糖尿病合并糖尿病腎病診斷。3.B腦梗死（左側(cè)大腦中動(dòng)脈主干閉塞）。依據(jù)：患者突發(fā)神經(jīng)功能缺損，查體左側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，頭顱MRI示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死，符合腦梗死診斷。4.C妊娠期高血壓疾病重度子癇前期。依據(jù)：患者孕晚期，自覺(jué)胎動(dòng)減少，B超示胎兒生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)少、胎盤功能不良，既往有高血壓病史，符合重度子癇前期診斷。5.C門脈高壓性胃病。依據(jù)：患者反復(fù)黑便，查體無(wú)壓痛，實(shí)驗(yàn)室檢查貧血，胃鏡示食管胃底靜脈曲張，符合門脈高壓性胃病診斷。6.D乳腺癌。依據(jù)：患者乳房腫塊質(zhì)硬、邊界不清、活動(dòng)度差，伴腋窩淋巴結(jié)腫大，乳腺鉬靶示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌可能性大，符合乳腺癌診斷。7.B霍奇金淋巴瘤。依據(jù)：患者發(fā)熱、盜汗、體重下降，右頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快，病理活檢見(jiàn)R-S細(xì)胞，符合霍奇金淋巴瘤診斷。8.A擴(kuò)張型心肌病。依據(jù)：患者進(jìn)行性呼吸困難、雙下肢水腫，查體心界擴(kuò)大、雙肺濕啰音，超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)降低，符合擴(kuò)張型心肌病診斷。9.D類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。依據(jù)：患者反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛、晨僵，查體雙手近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫脹，實(shí)驗(yàn)室檢查類風(fēng)濕因子和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽(yáng)性，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷。10.A膽囊炎。依據(jù)：患者突發(fā)右上腹疼痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，查體Murphy征陽(yáng)性，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高，B超示膽囊壁增厚、膽汁渾濁，符合膽囊炎診斷。二、多選題答案與解析1.A、B、C肺炎鏈球菌肺炎、肺炎克雷伯桿菌肺炎、肺炎支原體肺炎。依據(jù)：患者咳嗽、咳黃痰、發(fā)熱，查體雙肺濕啰音，血常規(guī)白細(xì)胞升高，胸片示右下肺片狀影，符合細(xì)菌性肺炎和支原體肺炎的診斷。2.A、B、C、D糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足。依據(jù)：患者血糖升高，出現(xiàn)多飲、多尿、體重下降，實(shí)驗(yàn)室檢查血糖和糖化血紅蛋白升高，提示糖尿病，可能并發(fā)癥包括腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和足病。3.A、B大腦血管動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞。依據(jù)：患者突發(fā)神經(jīng)功能缺損，查體偏癱、偏身感覺(jué)障礙，頭顱MRI示腦梗死，可能病因包括腦血管病變和心源性栓塞。4.A、B、C、D加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、胎盤功能檢查、促進(jìn)胎肺成熟、剖宮產(chǎn)。依據(jù)：患者孕晚期，自覺(jué)胎動(dòng)減少，B超示胎兒生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)少、胎盤功能不良，處理措施包括加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、胎盤功能檢查、促進(jìn)胎肺成熟，必要時(shí)剖宮產(chǎn)。5.A、B、C、D消化性潰瘍、胃癌、門脈高壓性胃病、肝硬化。依據(jù)：患者反復(fù)黑便，查體貧血，實(shí)驗(yàn)室檢查大便隱血陽(yáng)性，可能病因包括消化性潰瘍、胃癌、門脈高壓性胃病和肝硬化。三、案例分析題答案與解析1.（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期。依據(jù)：患者有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，查體桶狀胸、雙肺啰音，血常規(guī)白細(xì)胞升高，胸片示肺氣腫征象，符合COPD急性加重期診斷。（2）可能的并發(fā)癥：肺性腦病、呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓、自發(fā)性氣胸。（3）治療：抗感染治療（根據(jù)病原體選擇抗生素）、吸氧、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、必要時(shí)機(jī)械通氣。2.（1）2型糖尿病合并糖尿病腎病。依據(jù)：患者中年起病，有多年糖尿病史，出現(xiàn)多飲、多尿、體重下降，伴視物模糊，實(shí)驗(yàn)室檢查血糖和糖化血紅蛋白升高，腹部膨隆提示腎病，符合2型糖尿病合并糖尿病腎病診斷。（2）可能的并發(fā)癥：糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足。（3）治療：控制血糖（胰島素或口服降糖藥）、控制血壓、限鹽限蛋白飲食、腎穿刺活檢（必要時(shí)）、透析治療（終末期腎?。?.（1）腦梗死（左側(cè)大腦中動(dòng)脈主干閉塞）。依據(jù)：患者突發(fā)神經(jīng)功能缺損，查體左側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，頭顱MRI示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死，符合腦梗死診斷。（2）可能的并發(fā)癥：腦水腫、腦疝、顱內(nèi)感染、消化道出血。（3）治療：急性期溶栓（時(shí)間窗內(nèi)）、血管內(nèi)治療、脫水治療、預(yù)防并發(fā)癥（如抗癲癇、抗感染）。4.（1）重度子癇前期。依據(jù)：患者孕晚期，自覺(jué)胎動(dòng)減少，B超示胎兒生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)少、胎盤功能不良，既往有高血壓病史，符合重度子癇前期診斷。（2）可能的處理措施：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、解痙（硫酸鎂）、降壓、擴(kuò)容、