慢性支氣管炎住院病歷記錄規(guī)范慢性支氣管炎（簡稱慢支）作為一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其住院病歷的規(guī)范記錄對于準確評估病情、制定合理治療方案、保障醫(yī)療質(zhì)量及進行臨床科研均具有至關(guān)重要的意義。一份詳實、系統(tǒng)、規(guī)范的病歷不僅是醫(yī)療行為的客觀反映，也是醫(yī)患溝通、醫(yī)療糾紛處理及臨床教學(xué)的重要依據(jù)。本文旨在結(jié)合臨床實踐，對慢支住院病歷的記錄要點與規(guī)范進行闡述，以期為臨床醫(yī)師提供參考。一、入院記錄：全面采集，重點突出入院記錄是病歷的基石，要求對患者情況進行全面而精煉的概括。1.一般項目：清晰記錄患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。對于慢支患者，職業(yè)史中需特別關(guān)注是否有粉塵、有害氣體接觸史。2.主訴：簡明扼要地概括患者本次入院的主要癥狀、持續(xù)時間。例如：“反復(fù)咳嗽、咳痰X年，加重伴喘息X天?！睉?yīng)能引導(dǎo)出本次發(fā)病的核心問題。3.現(xiàn)病史：這是入院記錄的核心部分，需詳細、連貫地記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程及診治經(jīng)過。*起病情況：記錄本次癥狀加重的具體時間、可能的誘因（如受涼、勞累、感染、接觸刺激性氣體等）。*主要癥狀特點：*咳嗽：性質(zhì)（干咳、濕性咳嗽）、頻率（陣發(fā)性、持續(xù)性）、發(fā)生時間（晨起、夜間、晝夜均有）、與體位、活動的關(guān)系。*咳痰：顏色（白色泡沫樣、黏液性、黃綠色膿性、痰中帶血等）、性質(zhì)（稀薄、黏稠）、量（少量、中等量、大量，可描述為“滿口”、“半杯”等，避免精確數(shù)字）、有無特殊氣味，咳痰難易程度，與體位變化的關(guān)系。*喘息、氣急：程度（輕度活動后、靜息狀態(tài)下）、發(fā)作特點、緩解方式，是否影響睡眠及日常生活。*伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咯血、消瘦、食欲減退等。*病情演變：詳細描述癥狀自起病以來的變化情況，是逐漸加重、時好時壞還是突然惡化。*診治經(jīng)過：入院前在何處就診，做過哪些檢查（如胸片、CT、肺功能、血常規(guī)、痰培養(yǎng)等，簡述結(jié)果），診斷為何病，用過何種藥物（尤其是抗生素、支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素的種類、劑量、用法、療程及療效），癥狀有無緩解，有無不良反應(yīng)。*目前情況：入院時患者的主要不適及一般狀況。4.既往史：詳細詢問與本病相關(guān)的病史，如是否有支氣管哮喘、肺結(jié)核、高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史。記錄疾病的診斷時間、治療情況及目前控制狀況。有無手術(shù)、外傷史，有無輸血史，有無食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按常規(guī)記錄。5.個人史：重點記錄吸煙史（吸煙年限、每日吸煙支數(shù)、煙的種類，是否戒煙及戒煙時間），這對慢支的診斷、病情評估及治療指導(dǎo)至關(guān)重要。有無粉塵、有害氣體（如油煙、化學(xué)物質(zhì)）長期接觸史，工作性質(zhì)及環(huán)境。有無飲酒史（飲酒年限、量、種類）。有無冶游史。生活習(xí)慣、有無特殊飲食偏好。出生地及長期居住地，有無疫水接觸史。6.婚育史、月經(jīng)史（女性患者）：按常規(guī)記錄，注意與本病有無關(guān)聯(lián)。7.家族史：詢問直系親屬中有無類似疾病患者，有無遺傳性疾病或傳染病史。8.體格檢查：*一般情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重（或BMI）、發(fā)育、營養(yǎng)狀況、神志、精神狀態(tài)、體位、步態(tài)。*皮膚黏膜：有無發(fā)紺、皮疹、出血點等。*淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)有無腫大。*頭部及其器官：眼瞼有無水腫，結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染，口唇有無發(fā)紺，牙齒、牙齦情況。*頸部：有無抵抗，頸靜脈有無怒張，氣管位置是否居中，甲狀腺有無腫大。*胸部：*胸廓：是否呈桶狀胸，有無肋間隙增寬、雞胸、漏斗胸等。*肺臟：*視診：呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難，有無三凹征。*觸診：呼吸動度，語顫有無增強或減弱，有無胸膜摩擦感。*叩診：叩診音（清音、過清音、濁音、實音），肺下界及肺下界移動度。*聽診：呼吸音（清晰、粗糙、減弱、消失），有無干濕性啰音（部位、范圍、性質(zhì)、是否隨咳嗽變化），有無哮鳴音，有無胸膜摩擦音。*心臟：視診心尖搏動位置及范圍。觸診心尖搏動強度，有無震顫。叩診心界大小（可按常規(guī)方法記錄）。聽診心率、心律，心音強弱，有無雜音，有無奔馬律。*腹部：視診腹部外形，有無胃腸型及蠕動波。觸診腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛，有無包塊，肝脾肋下是否觸及，移動性濁音。聽診腸鳴音。*肛門直腸及外生殖器：根據(jù)病情需要決定是否檢查。*脊柱四肢：脊柱有無畸形、壓痛，四肢有無水腫、畸形，關(guān)節(jié)有無紅腫、壓痛，活動是否自如，有無杵狀指（趾）。*神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射是否存在，病理反射是否引出，腦膜刺激征是否陽性。9.輔助檢查：記錄入院前近期（一般指一周內(nèi)，特殊情況可酌情延長）的重要檢查結(jié)果，如血常規(guī)（白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例等）、胸片或胸部CT（簡述病變部位、性質(zhì)）、肺功能（FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計值等）、心電圖等。10.初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷。診斷應(yīng)規(guī)范，如“慢性支氣管炎急性發(fā)作期”。若有并發(fā)癥或合并癥，應(yīng)一并列出，如“慢性阻塞性肺疾病”、“Ⅱ型呼吸衰竭”、“肺源性心臟病”等。11.診斷依據(jù)：簡明扼要地列出支持初步診斷的主要依據(jù)，包括典型的臨床表現(xiàn)、體格檢查陽性體征及有價值的輔助檢查結(jié)果。12.鑒別診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，與可能的疾病進行鑒別，如支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺結(jié)核、肺癌、間質(zhì)性肺疾病等。簡述鑒別要點。13.診療計劃：根據(jù)初步診斷，制定具體的診療措施。*進一步檢查項目：如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、痰涂片及培養(yǎng)+藥敏試驗、動脈血氣分析、胸部影像學(xué)復(fù)查、肺功能檢查（病情穩(wěn)定后）、心電圖、心臟超聲等。*治療原則：*控制感染：根據(jù)病情及當?shù)夭≡餍星闆r經(jīng)驗性選用抗生素，或根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整。*鎮(zhèn)咳祛痰：選用合適的止咳、祛痰藥物。*平喘：應(yīng)用支氣管擴張劑（β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿類等）。*氧療：必要時給予氧療，改善缺氧。*對癥支持治療：如營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等。*并發(fā)癥防治：如呼吸衰竭、心力衰竭等的防治措施。*健康教育：戒煙指導(dǎo)、避免誘因、呼吸功能鍛煉等。二、病程記錄：動態(tài)追蹤，及時準確病程記錄是對患者住院期間病情變化、檢查結(jié)果、診療措施、上級醫(yī)師查房意見及醫(yī)患溝通情況的連續(xù)記錄，應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療過程的動態(tài)性和連貫性。1.首次病程記錄：應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：*患者基本情況：姓名、性別、年齡、入院時間、主訴、入院方式（步行、輪椅、平車）。*病例特點：高度概括病史、體格檢查及輔助檢查中與診斷及鑒別診斷相關(guān)的陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別意義的陰性表現(xiàn)。*初步診斷及診斷依據(jù)。*鑒別診斷：有針對性地列出需要鑒別的疾病及其鑒別要點。*診療計劃：詳細、具體，具有可操作性。*醫(yī)師簽名。2.日常病程記錄：*記錄頻率：根據(jù)病情而定。病?；颊邞?yīng)隨時記錄，至少每小時一次；病重患者至少每日一次；病情穩(wěn)定患者至少每三日一次。*記錄內(nèi)容：*患者當日的主訴、自覺癥狀、精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便等一般情況。*體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化。*體格檢查的重要發(fā)現(xiàn)或變化，尤其是肺部啰音、哮鳴音的變化。*各項輔助檢查結(jié)果的回報及分析，特別是對診斷和治療有重要影響的結(jié)果。*所施診療措施（如藥物治療、氧療、霧化吸入等）的名稱、劑量、用法及執(zhí)行情況。*病情變化及處理經(jīng)過，療效觀察。如出現(xiàn)并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng)，應(yīng)詳細記錄并分析原因，記錄處理措施及轉(zhuǎn)歸。*上級醫(yī)師查房意見、會診意見及執(zhí)行情況。*與患者或其家屬的重要溝通內(nèi)容，如病情告知、診療方案的選擇、預(yù)后等，必要時應(yīng)有患方簽字。3.上級醫(yī)師查房記錄：是體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和教學(xué)水平的重要部分，應(yīng)詳細記錄。*查房醫(yī)師的姓名、職稱。*查房醫(yī)師對病史、體格檢查的補充和修正。*查房醫(yī)師對病情的分析、診斷依據(jù)、鑒別診斷的進一步闡述。*對目前診療方案的評價及修改意見，提出新的檢查項目或治療措施。*明確下一步的診療計劃和目標。4.疑難病例討論記錄：對于診斷不明確、治療效果不佳或病情危重復(fù)雜的病例，應(yīng)組織疑難病例討論。記錄討論的時間、地點、主持人、參加人員、記錄人，每位發(fā)言人的主要意見（尤其是主持人的總結(jié)意見），以及最終確定的診療方案。5.其他特殊記錄：如手術(shù)記錄（若行有創(chuàng)操作）、轉(zhuǎn)科記錄、出院前小結(jié)等，均應(yīng)按相關(guān)規(guī)范書寫。三、輔助檢查結(jié)果記錄與分析各項輔助檢查是診斷、評估病情、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的重要依據(jù)，其結(jié)果應(yīng)及時、準確地記錄于病歷中，并結(jié)合臨床進行分析。1.實驗室檢查：如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、血氣分析、痰涂片及培養(yǎng)+藥敏試驗、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等。記錄各項指標的測定值、參考范圍，并分析其臨床意義。例如，白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高常提示細菌感染；血氣分析可判斷呼吸衰竭的類型及嚴重程度。2.影像學(xué)檢查：*胸部X線片：記錄檢查日期，詳細描述肺紋理（增多、紊亂、模糊）、肺野透亮度、有無斑片狀陰影、肺氣腫征象（肋間隙增寬、膈肌低平、心影狹長）、肺大皰、肺動脈高壓征象等。*胸部CT：較胸片能更清晰地顯示肺部細微結(jié)構(gòu)，如支氣管壁增厚、管腔狹窄、肺間質(zhì)改變、肺氣腫的程度和范圍等，應(yīng)詳細記錄其特征性表現(xiàn)。3.肺功能檢查：是診斷慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的金標準，對于慢支患者，若肺功能提示持續(xù)氣流受限（FEV1/FVC<70%），則可診斷為COPD。應(yīng)記錄FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計值等關(guān)鍵指標，并注明檢查時患者的配合情況及是否使用支氣管舒張劑。4.心電圖：記錄心率、心律，有無心肌缺血、心律失常、右心室肥厚、肺型P波等改變，有助于判斷是否合并肺心病、心律失常等。四、治療記錄治療記錄應(yīng)詳細、準確，體現(xiàn)個體化治療原則。1.藥物治療：*詳細記錄所用藥物名稱（通用名）、劑量、用法（口服、靜脈滴注、吸入等）、給藥途徑、頻次、療程。*抗生素的使用應(yīng)注明用藥指征、選擇依據(jù)（經(jīng)驗性或根據(jù)藥敏結(jié)果），療效觀察（體溫、咳嗽、咳痰、呼吸困難改善情況，血常規(guī)、炎癥指標變化等），有無不良反應(yīng)。*支氣管擴張劑（如沙丁胺醇、異丙托溴銨、噻托溴銨等）、糖皮質(zhì)激素（口服或吸入）的使用方法、劑量調(diào)整及療效、不良反應(yīng)監(jiān)測。*止咳祛痰藥物的選擇及療效。2.氧療：記錄吸氧方式（鼻導(dǎo)管、面罩）、吸氧濃度或流量，每日吸氧時間，監(jiān)測血氧飽和度或血氣分析結(jié)果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案。3.呼吸功能鍛煉：記錄指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉（如縮唇呼吸、腹式呼吸）的情況及患者的掌握程度。4.其他治療：如無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣（若使用，需有專門的呼吸機記錄單）、霧化吸入治療等，均應(yīng)詳細記錄。五、出院記錄與隨訪計劃出院記錄是對患者住院期間診療過程的總結(jié)，也是指導(dǎo)患者出院后康復(fù)和隨訪的重要文件。1.出院記錄（小結(jié)）：*患者基本信息：姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)。*入院情況：簡要復(fù)述入院時的主要病史、癥狀、體征及重要輔助檢查結(jié)果。*入院診斷。*診療經(jīng)過：簡要記錄住院期間所做的主要檢查、重要發(fā)現(xiàn)、主要治療措施（尤其是抗生素、關(guān)鍵藥物的使用情況）、病情變化及治療效果。*出院情況：出院時患者的癥狀、體征、精神狀態(tài)、食欲等一般情況，重要輔助檢查結(jié)果（如血常規(guī)、胸片等）。*出院診斷：應(yīng)完整、準確，包括主要診斷、并發(fā)癥及合并癥。*出院醫(yī)囑：*用藥指導(dǎo)：詳細列出出院帶藥的名稱、劑量、用法、療程，強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，告知可能的不良反應(yīng)及處理方法。*生活方式指導(dǎo)：戒煙限酒，避免接觸煙霧、粉塵及刺激性氣體，注意保暖，預(yù)防感冒，適當進行呼吸功能鍛煉和體育鍛煉，加強營養(yǎng)。*復(fù)診要求：明確告知復(fù)診時間、復(fù)診地點、復(fù)診時需攜帶的資料，以及出現(xiàn)何種情況（如癥狀加重、發(fā)熱等）應(yīng)及時就診。*醫(yī)師簽名。2.隨訪計劃：慢支是一種慢性疾病，需要長期管理。病歷中應(yīng)體現(xiàn)對患者隨訪的重視，可在出院醫(yī)囑中明確，或單獨制定隨訪計劃，包括隨訪時間、隨訪內(nèi)容（癥狀評估、肺功能監(jiān)測