2025年醫(yī)保知識競賽題庫及答案：新政策調(diào)整與醫(yī)保風(fēng)險管理考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，關(guān)于普通門診統(tǒng)籌基金支付比例的規(guī)定，以下說法正確的是？A.全國統(tǒng)一執(zhí)行50%的報銷比例B.拓寬個人賬戶資金使用范圍，原個人賬戶計入統(tǒng)籌基金的部分不再返回給個人C.對退休人員提高報銷比例，具體比例由各省自行確定D.縮小統(tǒng)籌基金支付范圍，僅覆蓋基本醫(yī)療費(fèi)用2.根據(jù)新的醫(yī)保政策，以下哪種藥品被納入醫(yī)保乙類目錄？A.所有進(jìn)口藥品B.經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市的仿制藥C.臨床使用廣泛但價格昂貴的藥品D.所有中成藥3.2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，對于異地就醫(yī)住院費(fèi)用的報銷，以下說法正確的是？A.參保人員需先回參保地申請轉(zhuǎn)診，再進(jìn)行異地就醫(yī)B.異地就醫(yī)無需備案，直接可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)C.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的病種范圍進(jìn)一步擴(kuò)大D.異地就醫(yī)報銷比例與本地就醫(yī)相同4.醫(yī)保基金監(jiān)管中，以下哪種行為屬于欺詐騙保？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)B.參保人員使用醫(yī)保卡購買非醫(yī)療物品C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)?；餌.參保人員因慢性病長期購藥5.新政策下，醫(yī)保部門加強(qiáng)了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，以下哪種監(jiān)管方式不屬于重點(diǎn)監(jiān)管內(nèi)容？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為規(guī)范性B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和耗材使用情況C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價格合理性D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況6.醫(yī)保風(fēng)險管理中，以下哪種風(fēng)險屬于操作風(fēng)險？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇.參保人員惡意騙取醫(yī)?；餋.醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致基金收支不平衡D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因設(shè)備故障無法提供醫(yī)療服務(wù)7.在醫(yī)保風(fēng)險防范中，以下哪種措施不屬于源頭控制措施？A.完善醫(yī)保政策，縮小報銷范圍B.加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理C.建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)D.開展醫(yī)保政策宣傳教育8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要通過什么技術(shù)手段識別異常就醫(yī)行為？A.人工審核B.大數(shù)據(jù)分析和人工智能C.現(xiàn)場檢查D.參保人員舉報9.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員因玩忽職守導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇В赡苊媾R什么法律責(zé)任？A.行政處分B.民事賠償C.刑事處罰D.以上所有10.醫(yī)保政策宣傳教育的目的是什么？A.提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉率B.增加醫(yī)保基金收入C.規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為D.減少醫(yī)?；鹬С龆?、多選題1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，關(guān)于藥品和耗材管理，以下哪些說法是正確的？A.擴(kuò)大集中帶量采購范圍B.推進(jìn)藥品和高值醫(yī)用耗材目錄動態(tài)調(diào)整C.降低藥品和耗材價格D.取消藥品和耗材加成政策2.醫(yī)保風(fēng)險管理中，以下哪些屬于常見的醫(yī)保風(fēng)險類型？A.欺詐騙保B.過度醫(yī)療C.醫(yī)?；鹆魇.服務(wù)質(zhì)量低下3.醫(yī)保部門加強(qiáng)監(jiān)管的目的是什么？A.維護(hù)醫(yī)保基金安全B.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為C.保障參保人員權(quán)益D.提高醫(yī)?；鹗褂眯?.防范醫(yī)保風(fēng)險，以下哪些措施屬于技術(shù)手段？A.建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)B.完善醫(yī)保支付方式C.加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳教育D.實(shí)施藥品集中帶量采購5.參保人員在異地就醫(yī)時，需要準(zhǔn)備哪些材料？A.醫(yī)保卡B.醫(yī)保電子憑證C.異地就醫(yī)備案證明D.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票6.醫(yī)保政策調(diào)整對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響有哪些？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要調(diào)整診療行為B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)成本控制C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要提高服務(wù)質(zhì)量D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)7.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要內(nèi)容有哪些？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為監(jiān)管B.藥品和耗材使用監(jiān)管C.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算監(jiān)管D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能有哪些？A.實(shí)時監(jiān)控就醫(yī)行為B.識別異常就醫(yī)行為C.自動預(yù)警風(fēng)險D.提供數(shù)據(jù)分析支持9.參保人員有哪些權(quán)利？A.享受基本醫(yī)療保險待遇B.對醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督C.要求醫(yī)保部門提供咨詢服務(wù)D.向醫(yī)保部門投訴舉報10.醫(yī)保政策宣傳教育的形式有哪些？A.線下宣傳B.線上宣傳C.媒體宣傳D.社區(qū)宣傳三、判斷題1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，個人賬戶資金可以用于支付本人及其配偶、子女、父母的住院費(fèi)用。（）2.醫(yī)保乙類藥品的報銷比例低于醫(yī)保甲類藥品。（）3.參保人員只需在參保地就醫(yī)，無需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。（）4.欺詐騙保行為不屬于醫(yī)保違法違規(guī)行為。（）5.醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主要是為了限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入。（）6.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全替代人工審核。（）7.醫(yī)?；鹗枪藏敭a(chǎn)，任何單位和個人都不得侵占、挪用。（）8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不可抗力導(dǎo)致無法提供醫(yī)療服務(wù)，不屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管范圍。（）9.參保人員有權(quán)了解自己的醫(yī)保賬戶余額和使用情況。（）10.醫(yī)保政策宣傳教育只是醫(yī)保部門的責(zé)任。（）四、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策調(diào)整的主要內(nèi)容。2.闡述醫(yī)保風(fēng)險管理的意義和目標(biāo)。3.列舉幾種常見的欺詐騙保行為，并說明其危害。4.說明醫(yī)保部門如何加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。5.參保人員如何防范醫(yī)保風(fēng)險？五、案例分析題某地醫(yī)保部門接到舉報，反映某醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、騙取醫(yī)保基金的行為。經(jīng)調(diào)查，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)存在將普通門診冒充住院，虛構(gòu)診療項目等違規(guī)行為，騙取醫(yī)?；饠?shù)十萬元。請問：1.該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為屬于哪種類型的欺詐騙保行為？2.醫(yī)保部門應(yīng)如何處理該案件？3.如何從源頭上防范類似案件的發(fā)生？試卷答案一、單選題1.C解析：2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，對退休人員提高報銷比例是部分地區(qū)的政策，具體比例由各省自行確定，體現(xiàn)了一定的靈活性。2.B解析：新的醫(yī)保政策鼓勵使用國產(chǎn)仿制藥，將符合條件的仿制藥納入醫(yī)保乙類目錄，以降低藥品費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。3.C解析：2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，進(jìn)一步擴(kuò)大了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的病種范圍，方便參保人員異地就醫(yī)。4.C解析：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)保基金屬于典型的欺詐騙保行為，嚴(yán)重侵害了醫(yī)?；鸢踩?.D解析：醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主要集中在診療行為規(guī)范性、藥品和耗材使用情況、服務(wù)價格合理性等方面，而基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況不屬于重點(diǎn)監(jiān)管內(nèi)容。6.A解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)保基金流失屬于操作風(fēng)險，是由于內(nèi)部管理問題導(dǎo)致的損失。7.A解析：完善醫(yī)保政策，縮小報銷范圍屬于結(jié)果控制措施，而加強(qiáng)協(xié)議管理、建立智能監(jiān)控系統(tǒng)、開展政策宣傳教育屬于源頭控制措施。8.B解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要通過大數(shù)據(jù)分析和人工智能技術(shù)手段識別異常就醫(yī)行為，提高監(jiān)管效率。9.D解析：醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員因玩忽職守導(dǎo)致醫(yī)保基金流失，可能面臨行政處分、民事賠償、刑事處罰等多種法律責(zé)任。10.A解析：醫(yī)保政策宣傳教育的目的是提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉率，使其能夠更好地享受醫(yī)保待遇。二、多選題1.ABC解析：2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，擴(kuò)大集中帶量采購范圍、推進(jìn)藥品和高值醫(yī)用耗材目錄動態(tài)調(diào)整、降低藥品和耗材價格都是為了控制醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。2.ABCD解析：醫(yī)保風(fēng)險管理中，常見的醫(yī)保風(fēng)險類型包括欺詐騙保、過度醫(yī)療、醫(yī)?；鹆魇?、服務(wù)質(zhì)量低下等。3.ABCD解析：醫(yī)保部門加強(qiáng)監(jiān)管的目的是為了維護(hù)醫(yī)保基金安全、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障參保人員權(quán)益、提高醫(yī)?；鹗褂眯?。4.ABD解析：防范醫(yī)保風(fēng)險，建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、完善醫(yī)保支付方式、實(shí)施藥品集中帶量采購都屬于技術(shù)手段，而加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳教育屬于管理手段。5.ABC解析：參保人員在異地就醫(yī)時，需要準(zhǔn)備醫(yī)保卡、醫(yī)保電子憑證、異地就醫(yī)備案證明等材料，以便就醫(yī)。6.ABCD解析：醫(yī)保政策調(diào)整對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響是多方面的，包括調(diào)整診療行為、加強(qiáng)成本控制、提高服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)等。7.ABCD解析：醫(yī)保基金監(jiān)管的主要內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為監(jiān)管、藥品和耗材使用監(jiān)管、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算監(jiān)管、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管等。8.ABCD解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能包括實(shí)時監(jiān)控就醫(yī)行為、識別異常就醫(yī)行為、自動預(yù)警風(fēng)險、提供數(shù)據(jù)分析支持等。9.ABCD解析：參保人員享有享受基本醫(yī)療保險待遇、對醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督、要求醫(yī)保部門提供咨詢服務(wù)、向醫(yī)保部門投訴舉報等權(quán)利。10.ABCD解析：醫(yī)保政策宣傳教育的形式包括線下宣傳、線上宣傳、媒體宣傳、社區(qū)宣傳等，以多種形式提高參保人員的知曉率。三、判斷題1.×解析：2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，個人賬戶資金主要用于支付門診費(fèi)用，不得用于支付住院費(fèi)用。2.×解析：醫(yī)保乙類藥品的報銷比例通常高于醫(yī)保甲類藥品，因為乙類藥品需要患者自付一定比例。3.×解析：參保人員在異地就醫(yī)時，需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，否則可能無法享受醫(yī)保待遇。4.×解析：欺詐騙保行為屬于醫(yī)保違法違規(guī)行為，會受到相應(yīng)的處罰。5.×解析：醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主要是為了規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員權(quán)益，而不是限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入。6.×解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以輔助人工審核，但不能完全替代人工審核，因為一些復(fù)雜情況需要人工判斷。7.√解析：醫(yī)?；鹗枪藏敭a(chǎn)，任何單位和個人都不得侵占、挪用，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。8.×解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不可抗力導(dǎo)致無法提供醫(yī)療服務(wù)，雖然可以免除部分責(zé)任，但仍然屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管范圍，需要進(jìn)行調(diào)查和處理。9.√解析：參保人員有權(quán)了解自己的醫(yī)保賬戶余額和使用情況，這是保障參保人員權(quán)益的一部分。10.×解析：醫(yī)保政策宣傳教育不僅是醫(yī)保部門的責(zé)任，也需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等各方共同參與。四、簡答題1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整的主要內(nèi)容包括：擴(kuò)大基本醫(yī)療保險覆蓋面，提高保障水平；完善藥品和耗材支付政策，降低虛高價格；加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，維護(hù)基金安全；推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，提升服務(wù)水平；加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳教育，提高參保人員知曉率等。2.醫(yī)保風(fēng)險管理的意義在于保障醫(yī)?；鸢踩?，防止基金流失；規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；維護(hù)參保人員權(quán)益，保障其享受醫(yī)保待遇；促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展，提高醫(yī)?；鹗褂眯省ａt(yī)保風(fēng)險管理的目標(biāo)是建立科學(xué)合理的風(fēng)險管理體系，有效防范和化解醫(yī)保風(fēng)險，確保醫(yī)保制度的可持續(xù)性。3.常見的欺詐騙保行為包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度醫(yī)療、虛假申報、串換藥品和診療項目等。這些行為的危害在于侵害了醫(yī)?；鸢踩又亓酸t(yī)?；鹭?fù)擔(dān)，損害了參保人員的利益，破壞了醫(yī)保制度的公平性。4.醫(yī)保部門加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主要通過以下方式：簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)；開展日常監(jiān)督檢查，包括現(xiàn)場檢查和飛行檢查；利用信息化手段進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控；建立舉報投訴機(jī)制，鼓勵社會監(jiān)督；對違規(guī)行為進(jìn)行處罰，包括罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算資格等。5.參保人員防范醫(yī)保風(fēng)險可以通過以下方式：了解醫(yī)保政策，知道哪些醫(yī)療費(fèi)用可以報銷，哪些不能報銷；就醫(yī)時選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并如實(shí)告知病情；保管好自己的醫(yī)?？ê歪t(yī)保電子憑證，防止他人冒用；注意核對醫(yī)