2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理法規(guī)與操作實務(wù)試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請選擇最符合題意的選項）1.根據(jù)我國《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下哪種行為不屬于欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目B.使用未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品C.按照規(guī)定收取費用，但未向患者提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)D.將醫(yī)?；鹩糜谥Ц斗轻t(yī)療費用2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，其核心內(nèi)容通常不包括：A.醫(yī)保政策執(zhí)行要求B.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)保結(jié)算支付辦法D.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部財務(wù)預(yù)算3.患者因急癥在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診，其產(chǎn)生的醫(yī)保費用通常：A.全部由個人自理B.按照定點醫(yī)療機構(gòu)同等級別報銷比例報銷C.需提供搶救證明，經(jīng)審核后部分報銷D.不能享受任何醫(yī)保待遇4.定點醫(yī)療機構(gòu)需配合醫(yī)保部門進行監(jiān)督檢查，以下哪項不屬于其配合義務(wù)？A.提供相關(guān)病歷、費用明細(xì)等資料B.指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作C.對檢查人員態(tài)度不配合，拒絕提供信息D.根據(jù)檢查意見進行整改，并反饋結(jié)果5.以下關(guān)于醫(yī)保目錄的說法，正確的是：A.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目都是100%報銷B.醫(yī)保目錄分為甲類、乙類和丙類，其中乙類藥品需先自付一定比例C.醫(yī)保目錄是固定不變的，每年都不會調(diào)整D.定點醫(yī)療機構(gòu)可以隨意使用醫(yī)保目錄外的藥品和項目6.定點醫(yī)療機構(gòu)在藥品管理中，以下做法符合醫(yī)保管理規(guī)定的是：A.為了方便患者，將醫(yī)保甲類藥品以乙類價格銷售B.使用醫(yī)?；馂槁毠べ徺I非治療性的保健品C.按照醫(yī)保目錄要求合理使用藥品，并記錄在病歷中D.將個人賬戶資金用于支付藥品費用7.關(guān)于醫(yī)保診療項目管理，以下說法錯誤的是：A.醫(yī)保診療項目分為住院和門診兩大類B.定點醫(yī)療機構(gòu)可以隨意增加醫(yī)保診療項目C.醫(yī)保部門會對診療項目進行定期評估和調(diào)整D.患者使用醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項目需按規(guī)定支付費用8.定點醫(yī)療機構(gòu)需建立醫(yī)保費用審核制度，以下哪項不屬于審核內(nèi)容？A.醫(yī)療服務(wù)是否符合診療規(guī)范B.費用明細(xì)是否與實際服務(wù)內(nèi)容相符C.醫(yī)保目錄內(nèi)外費用的區(qū)分是否準(zhǔn)確D.醫(yī)務(wù)人員的績效考核結(jié)果9.患者在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，其住院費用的結(jié)算通常遵循：A.先自付一定比例，再由醫(yī)?；鸢幢壤Ц禕.所有費用全部由醫(yī)保基金支付C.所有費用全部由個人自理D.只報銷醫(yī)保目錄內(nèi)的費用，目錄外費用自理10.以下關(guān)于醫(yī)保協(xié)議管理的說法，正確的是：A.醫(yī)保協(xié)議是定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂的具有法律效力的合同B.醫(yī)保協(xié)議簽訂后一成不變，無需履行和監(jiān)督C.定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議，醫(yī)保部門可以解除協(xié)議D.醫(yī)保協(xié)議僅對醫(yī)療機構(gòu)管理層具有約束力二、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.定點醫(yī)療機構(gòu)可以為方便患者，將醫(yī)保個人賬戶資金用于支付門診費用。（）2.醫(yī)保基金可以用于支付定點醫(yī)療機構(gòu)的建筑維修和設(shè)備購置費用。（）3.患者使用醫(yī)保卡到定點零售藥店購買藥品，可以享受與醫(yī)院相同的報銷比例。（）4.定點醫(yī)療機構(gòu)必須使用醫(yī)保部門指定的藥品和診療項目。（）5.對于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，定點醫(yī)療機構(gòu)不得擅自提高價格。（）6.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；颊叽嬖谄墼p騙保行為，有義務(wù)及時向醫(yī)保部門舉報。（）7.患者因轉(zhuǎn)診需要到外省就醫(yī)，可以持本地醫(yī)保卡直接結(jié)算費用。（）8.定點醫(yī)療機構(gòu)可以誘導(dǎo)患者使用高價藥品或診療項目，以提高自身收入。（）9.醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查可以隨時進行，無需提前通知。（）10.定點醫(yī)療機構(gòu)需建立健全醫(yī)保管理制度，并指定專人負(fù)責(zé)。（）三、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保基金監(jiān)管方面應(yīng)履行哪些主要職責(zé)？2.請解釋醫(yī)保目錄中甲類、乙類、丙類藥品的區(qū)別。3.定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時，應(yīng)如何保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)？四、論述題結(jié)合實際工作，談?wù)劧c醫(yī)療機構(gòu)如何有效落實醫(yī)保政策，防范欺詐騙保風(fēng)險。試卷答案一、選擇題1.C*解析思路：選項A、B、D均屬于典型的欺詐騙保行為，違反了醫(yī)?；鹗褂霉芾硪?guī)定。選項C描述的是正常合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)收費行為，雖然患者需要支付費用，但并非欺詐騙保。2.D*解析思路：醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門關(guān)系的法律文件，其核心內(nèi)容涉及醫(yī)保政策執(zhí)行（如目錄、報銷比例）、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（如醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)規(guī)范）以及結(jié)算辦法（如支付方式、結(jié)算流程）等與醫(yī)療服務(wù)和資金結(jié)算直接相關(guān)的方面。選項D的財務(wù)預(yù)算屬于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理范疇，不屬于服務(wù)協(xié)議的核心內(nèi)容。3.C*解析思路：根據(jù)醫(yī)保政策，對于急癥在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的情況，通常需要患者先行墊付，后續(xù)憑相關(guān)證明（如搶救證明、病歷等）到醫(yī)保部門申請報銷，但報銷比例和范圍可能受限，且需符合當(dāng)?shù)鼐唧w規(guī)定。選項A、B、D的說法均不符合一般性規(guī)定。4.C*解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)配合醫(yī)保監(jiān)督檢查是法定義務(wù)。選項A、B、D均為配合義務(wù)，如提供資料、指定專人、接受檢查、落實整改等。選項C描述的做法屬于不配合檢查的行為，是違反規(guī)定且不應(yīng)有的行為。5.B*解析思路：醫(yī)保目錄內(nèi)的項目并非全部100%報銷。通常分為甲類（報銷比例最高）、乙類（需自付一定比例）、丙類（自費）。甲類藥品報銷比例高，但乙類藥品需要患者先行自付一定比例后，再由醫(yī)?；鸢幢壤龍箐N。選項A、C、D的說法均存在錯誤。6.C*解析思路：選項A、B、D均屬于違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，如價格不符、購買非治療性物品、套取個人賬戶資金等。選項C描述的是按照規(guī)定合理用藥并記錄，是符合醫(yī)保管理規(guī)定的藥品管理行為。7.B*解析思路：醫(yī)保診療項目是醫(yī)保部門制定并發(fā)布的，定點醫(yī)療機構(gòu)必須按照規(guī)定使用，不能隨意增加或變更。選項A、C、D的說法基本正確。定點醫(yī)療機構(gòu)沒有增加診療項目的權(quán)力。8.D*解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用審核需確保醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性（是否符合規(guī)范）、費用的合理性（明細(xì)與內(nèi)容相符）、目錄內(nèi)外費用的準(zhǔn)確性區(qū)分。選項D的績效考核屬于人力資源管理范疇，不屬于費用審核的內(nèi)容。9.A*解析思路：這是醫(yī)保住院費用結(jié)算的常見模式，即患者需承擔(dān)一定比例的自付費用，剩余部分由醫(yī)?；鸢醇s定比例支付。選項B、C描述的是極端情況（全報銷或全自付），選項D只報銷目錄內(nèi)費用是片面的，因為目錄外費用通常需要自付。10.A*解析思路：醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂的具有法律效力的合同，明確了雙方的權(quán)利、義務(wù)和管理要求，是規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為、實施協(xié)議管理的基礎(chǔ)。選項B、C、D的說法均不符合醫(yī)保協(xié)議的實際情況和作用。二、判斷題1.×*解析思路：醫(yī)保個人賬戶資金是歸個人所有的，只能用于支付本人的醫(yī)療費用（通常在定點零售藥店購藥或支付門診費用），不得用于支付住院費用、非醫(yī)療費用或直接給他人支付。將個人賬戶資金用于支付門診費用，也需通過指定途徑使用個人賬戶支付，而非直接“用于”支付。2.×*解析思路：醫(yī)保基金是?？顚Ｓ玫?，只能用于支付符合規(guī)定的醫(yī)療費用，用于支付定點醫(yī)療機構(gòu)的建筑維修、設(shè)備購置等基本建設(shè)或運營成本是不符合規(guī)定的，醫(yī)?；鸩怀袚?dān)這些費用。3.×*解析思路：定點零售藥店和定點醫(yī)院的醫(yī)保報銷政策不同，通常定點零售藥店（尤其是個類藥店）的報銷比例低于定點醫(yī)院?；颊呤褂冕t(yī)保卡在定點零售藥店購藥，報銷比例會按當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行，一般不會與在醫(yī)院就診時相同。4.×*解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)可以在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，根據(jù)臨床需要和患者情況，自主選擇使用藥品和診療項目，但不能隨意使用目錄外的項目。目錄外的項目屬于自費范圍。5.√*解析思路：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品價格有國家或地方的規(guī)定（指導(dǎo)價或最高零售價），定點醫(yī)療機構(gòu)必須遵守，不得擅自提高價格。否則將構(gòu)成違規(guī)行為。6.√*解析思路：發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為是定點醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)，有責(zé)任也有權(quán)利向醫(yī)保部門舉報，這是維護醫(yī)?；鸢踩凸叫缘谋憩F(xiàn)。7.×*解析思路：跨省就醫(yī)直接結(jié)算需要滿足一定條件，通常要求參保地在國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺上備案，并前往備案地的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。患者不能僅憑本地醫(yī)?？ň椭苯釉谌魏瓮馐♂t(yī)院結(jié)算，需要按規(guī)定進行備案。8.×*解析思路：誘導(dǎo)患者使用高價藥品或診療項目以增加收入，是典型的欺詐騙保行為，嚴(yán)重違反了醫(yī)保管理規(guī)定，會受到醫(yī)保部門的處罰。9.×*解析思路：醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查通常需要提前通知定點醫(yī)藥機構(gòu)，以便其做好準(zhǔn)備，配合檢查工作。雖然特殊情況或突擊檢查可能存在，但正式的、常規(guī)的監(jiān)督檢查一般會提前溝通安排。10.√*解析思路：根據(jù)醫(yī)保管理規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)必須建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，明確責(zé)任分工，并指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保政策落實、費用審核、協(xié)議管理等工作，這是保障醫(yī)保合規(guī)運行的基礎(chǔ)。三、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保基金監(jiān)管方面應(yīng)履行的主要職責(zé)包括：*嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律法規(guī)和協(xié)議約定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和費用管理。*建立健全醫(yī)保管理制度，明確崗位職責(zé)，指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作。*按照要求使用醫(yī)保標(biāo)識，并向患者公示醫(yī)保政策和服務(wù)流程。*確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保部門聯(lián)網(wǎng)，并按要求上傳相關(guān)數(shù)據(jù)。*對醫(yī)保政策進行內(nèi)部培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員和工作人員的醫(yī)保知識水平。*對醫(yī)保費用進行審核，確保費用合理、合規(guī)。*配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料，并根據(jù)檢查意見進行整改。*及時發(fā)現(xiàn)并報告欺詐騙保行為，協(xié)助醫(yī)保部門進行調(diào)查處理。*加強對醫(yī)?；鸬氖褂霉芾?，確?；鸢踩?.請解釋醫(yī)保目錄中甲類、乙類、丙類藥品的區(qū)別：*甲類藥品：是指臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格較低的藥品。甲類藥品納入醫(yī)保目錄后，醫(yī)保支付比例最高，患者個人需要支付的費用相對較少。*乙類藥品：是指臨床治療必需，但比甲類藥品價格稍高，或者具有一定特殊性、急救、短缺性的藥品。乙類藥品納入醫(yī)保目錄后，患者需要先自付一定比例（通常由個人和醫(yī)保按比例分擔(dān)），剩余部分再由醫(yī)保按規(guī)定比例支付。自付比例相對甲類藥品要高。*丙類藥品：是指醫(yī)保目錄之外的藥品，也稱為自費藥品?；颊呤褂帽愃幤沸枰耆孕谐袚?dān)費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?.定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時，應(yīng)如何保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)：*充分告知：在患者就診、檢查、治療前，應(yīng)主動、清晰地告知患者可享受的醫(yī)保待遇、報銷范圍、報銷比例、自付費用、個人賬戶支付情況等，確?；颊吡私庾约旱臋?quán)利和義務(wù)。告知方式可以包括公示、宣傳資料、醫(yī)務(wù)人員口頭告知等。*提供選擇：在符合醫(yī)保規(guī)定和臨床需要的前提下，應(yīng)向患者提供醫(yī)保目錄內(nèi)的不同治療方案、藥品、診療項目供其選擇，并說明不同選擇的費用和效果差異，尊重患者的自主選擇權(quán)。*解釋說明：當(dāng)醫(yī)保政策或規(guī)定對患者的治療或費用有影響時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心解釋原因，解答患者的疑問，幫助患者理解。*便捷服務(wù)：優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，提供便捷的醫(yī)保費用查詢和解釋服務(wù)，方便患者了解自己的費用構(gòu)成和報銷情況。*保護隱私：在告知和提供服務(wù)過程中，要尊重和保護患者的隱私權(quán)。四、論述題結(jié)合實際工作，談?wù)劧c醫(yī)療機構(gòu)如何有效落實醫(yī)保政策，防范欺詐騙保風(fēng)險。定點醫(yī)療機構(gòu)有效落實醫(yī)保政策、防范欺詐騙保風(fēng)險是一個系統(tǒng)工程，需要從制度建設(shè)、人員管理、技術(shù)支撐、流程優(yōu)化和文化建設(shè)等多個方面入手，常抓不懈。首先，健全制度，明確責(zé)任是基礎(chǔ)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依據(jù)國家及地方醫(yī)保法律法規(guī)、服務(wù)協(xié)議等，結(jié)合自身實際情況，建立健全覆蓋醫(yī)療服務(wù)、費用管理、藥品耗材使用、協(xié)議履行、監(jiān)督檢查等全流程的內(nèi)部醫(yī)保管理制度。制度要明確各科室、各部門及每個崗位在醫(yī)保管理中的職責(zé)，特別是要指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保政策解讀、執(zhí)行監(jiān)督和日常聯(lián)絡(luò)，形成權(quán)責(zé)清晰、運轉(zhuǎn)高效的管理體系。要將醫(yī)保合規(guī)要求納入科室和個人的績效考核，與評優(yōu)評先、經(jīng)濟利益掛鉤，強化全員參與意識。其次，加強培訓(xùn)，提升素養(yǎng)是關(guān)鍵。醫(yī)保政策法規(guī)和操作實務(wù)更新較快，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期組織全員，特別是臨床一線醫(yī)務(wù)人員、收費人員、藥房人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容要結(jié)合實際工作，突出重點難點，如醫(yī)保目錄使用、診療規(guī)范、費用審核標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)議條款要求、欺詐騙保典型案例等。培訓(xùn)形式可以