甲狀腺疾病131I治療臨床操作指南引言131I治療作為甲狀腺疾病治療的重要手段，已在臨床應(yīng)用多年，其療效確切、操作相對(duì)簡(jiǎn)便，在Graves病甲亢、甲狀腺自主高功能腺瘤以及分化型甲狀腺癌術(shù)后輔助治療等方面發(fā)揮著不可替代的作用。本指南旨在結(jié)合當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新臨床證據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為臨床醫(yī)師提供一套系統(tǒng)、規(guī)范且具有實(shí)操性的131I治療甲狀腺疾病臨床操作指引，以確保治療的安全性與有效性，優(yōu)化患者預(yù)后。一、適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥1.Graves病甲亢：*甲狀腺中度腫大，對(duì)抗甲狀腺藥物（ATD）治療效果不佳、過(guò)敏或出現(xiàn)白細(xì)胞減少等嚴(yán)重不良反應(yīng)者。*ATD治療后復(fù)發(fā)，或患者不愿長(zhǎng)期接受藥物治療、依從性差者。*甲亢合并肝功能損害、心臟病（如房顫、心力衰竭等）等，ATD治療風(fēng)險(xiǎn)較高者。*毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（MNG）伴甲亢，尤其是年老體弱者。2.甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer?。?31I治療為其首選治療方法之一，可有效消除腺瘤功能亢進(jìn)。3.分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后輔助治療：*用于清除術(shù)后殘留甲狀腺組織（清甲治療），以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，便于通過(guò)血清甲狀腺球蛋白（Tg）和全身顯像監(jiān)測(cè)病情。*用于治療無(wú)法手術(shù)切除的局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（清灶治療），特別是具有攝碘功能的轉(zhuǎn)移灶。（二）禁忌癥1.絕對(duì)禁忌癥：*妊娠及哺乳期婦女。計(jì)劃妊娠者，治療后需避孕一段時(shí)間（通常建議6個(gè)月以上）。*嚴(yán)重肝、腎功能不全者。*急性心肌梗死急性期患者。*對(duì)131I過(guò)敏者（罕見(jiàn)）。2.相對(duì)禁忌癥：*青少年和兒童甲亢患者，應(yīng)優(yōu)先考慮ATD或手術(shù)治療，131I治療需謹(jǐn)慎評(píng)估，權(quán)衡利弊。*甲狀腺極度腫大并伴有明顯壓迫癥狀者，131I治療可能加重壓迫，宜先考慮手術(shù)治療。*外周血白細(xì)胞低于3.0×10^9/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×10^9/L者，需在糾正后或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下慎用。二、治療前患者評(píng)估與準(zhǔn)備（一）詳細(xì)病史采集與體格檢查1.病史采集：重點(diǎn)詢問(wèn)甲亢病程、癥狀（如怕熱、多汗、心悸、體重變化等）、既往治療史（ATD種類、劑量、療效、不良反應(yīng)）、有無(wú)甲狀腺疾病家族史、有無(wú)心臟病、糖尿病、肝腎疾病等合并癥史，以及月經(jīng)史、婚育史（特別是對(duì)于育齡期男女）。2.體格檢查：仔細(xì)進(jìn)行甲狀腺觸診，明確甲狀腺大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)及血管雜音。同時(shí)評(píng)估有無(wú)突眼、手顫、心率、心律等甲亢相關(guān)體征。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.甲狀腺功能評(píng)估：血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）。2.甲狀腺相關(guān)抗體：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb），有助于病因診斷及療效預(yù)測(cè)。3.血常規(guī)：評(píng)估白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，排除治療禁忌。4.肝腎功能：了解基礎(chǔ)肝腎功能狀態(tài)，指導(dǎo)治療決策及后續(xù)監(jiān)測(cè)。5.電解質(zhì)、血糖等：必要時(shí)檢查，評(píng)估整體狀況。6.DTC患者：還需檢測(cè)血清Tg及TgAb，作為治療前后對(duì)比及隨訪指標(biāo)。（三）影像學(xué)評(píng)估1.甲狀腺顯像（99mTcO4-或131I顯像）：評(píng)估甲狀腺大小、形態(tài)、攝碘功能及結(jié)節(jié)情況，為劑量計(jì)算提供依據(jù)。對(duì)于DTC患者，治療前全身顯像有助于了解殘余甲狀腺及轉(zhuǎn)移灶分布。2.甲狀腺超聲：可精確測(cè)量甲狀腺體積，評(píng)估有無(wú)結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性質(zhì)及頸部淋巴結(jié)情況，是劑量計(jì)算的重要參考。3.必要時(shí)行胸部CT、MRI等檢查：主要用于DTC患者評(píng)估有無(wú)肺、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（四）患者溝通與知情同意1.詳細(xì)解釋：向患者及家屬詳細(xì)解釋131I治療的原理、預(yù)期療效、可能出現(xiàn)的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥（如甲減、放射性甲狀腺炎、唾液腺損傷等）、輻射防護(hù)注意事項(xiàng)及隨訪要求。2.知情同意：確?；颊叱浞掷斫獠⒑炇鹬橥鈺?，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)于育齡期患者的輻射防護(hù)及避孕要求。3.心理疏導(dǎo)：緩解患者對(duì)放射性治療的恐懼心理，增強(qiáng)治療信心與依從性。（五）治療前準(zhǔn)備1.停用影響攝碘功能的藥物和食物：*ATD：通常在治療前停用甲巰咪唑（MMI）3-5天，丙硫氧嘧啶（PTU）因其可能影響甲狀腺對(duì)131I的攝取及有機(jī)化，建議停用2周以上。具體停藥時(shí)間需根據(jù)患者甲亢嚴(yán)重程度及藥物劑量調(diào)整。*含碘藥物（如胺碘酮）、含碘造影劑：需根據(jù)其半衰期及碘含量，提前數(shù)周至數(shù)月停用。*高碘食物（如海帶、紫菜、海魚等）：治療前2-4周開始低碘飲食。2.癥狀控制：對(duì)于甲亢癥狀嚴(yán)重者，可在停用ATD后、131I治療前短期使用β受體阻滯劑（如普萘洛爾）控制心率、改善癥狀，直至131I發(fā)揮作用。3.其他準(zhǔn)備：*治療當(dāng)天空腹。*囑咐患者攜帶既往檢查資料，便于核對(duì)。三、治療劑量的確定131I治療劑量的確定需個(gè)體化，綜合考慮患者年齡、病情、甲狀腺大小、攝碘率、有效半衰期、有無(wú)轉(zhuǎn)移灶及治療目的等因素。（一）Graves病甲亢及Plummer病1.計(jì)算劑量法（常用）：*公式：計(jì)劃劑量（MBq）=[甲狀腺重量（g）×每克甲狀腺組織計(jì)劃給予的活度（MBq/g）]/甲狀腺最高攝131I率（%）*甲狀腺重量通常通過(guò)超聲測(cè)量或甲狀腺顯像估算。*每克甲狀腺組織計(jì)劃給予的活度：Graves病甲亢一般為2.6-4.44MBq（____μCi）/g。甲狀腺較大、質(zhì)地較硬、病程較長(zhǎng)或合并心臟病者可適當(dāng)增加劑量；反之，年輕、甲狀腺較小者可適當(dāng)減少劑量，以降低早發(fā)甲減風(fēng)險(xiǎn)。Plummer病劑量通常高于Graves病。*甲狀腺最高攝131I率：通過(guò)攝131I率試驗(yàn)獲得。2.經(jīng)驗(yàn)劑量法：根據(jù)甲狀腺大小、質(zhì)地、病情嚴(yán)重程度等經(jīng)驗(yàn)性給予固定劑量或劑量范圍。此法簡(jiǎn)便，但精確性稍遜，適用于無(wú)條件進(jìn)行精確計(jì)算或病情相對(duì)簡(jiǎn)單的患者。（二）分化型甲狀腺癌1.清甲治療：*常規(guī)推薦劑量：通常為3.7-7.4GBq（____mCi）。對(duì)于術(shù)后殘余甲狀腺組織較少、無(wú)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及低風(fēng)險(xiǎn)DTC患者，可考慮使用較低劑量（如1.11-3.7GBq）。*劑量選擇需結(jié)合腫瘤病理類型、分期、術(shù)后殘余甲狀腺大小、有無(wú)轉(zhuǎn)移灶及患者整體狀況綜合判斷。2.清灶治療：*劑量主要取決于轉(zhuǎn)移灶的部位、大小、數(shù)量及攝碘能力。*頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：通常給予3.7-7.4GBq。*肺轉(zhuǎn)移：一般給予5.55-9.25GBq。*骨轉(zhuǎn)移或較大轉(zhuǎn)移灶：可考慮7.4-11.1GBq或更高劑量，但需密切關(guān)注骨髓抑制等副作用。四、131I治療實(shí)施（一）給藥途徑與方法1.口服給藥：最常用方式。131I溶液或膠囊，空腹服用。服藥時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者將藥物完全咽下，避免殘留。2.給藥后：囑咐患者用適量溫水漱口，并飲用足量水，以促進(jìn)未被吸收的131I排出，減少對(duì)唾液腺的輻射。（二）住院與門診治療的選擇1.住院治療：*通常建議DTC清甲/清灶治療患者住院隔離，尤其是服用較高劑量（如超過(guò)4.44GBq）時(shí)。*甲亢患者服用劑量較大，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥、依從性差、居住環(huán)境不便進(jìn)行輻射防護(hù)者，也應(yīng)考慮住院。*住院期間應(yīng)嚴(yán)格遵守輻射防護(hù)規(guī)定，監(jiān)測(cè)患者輻射劑量，待體內(nèi)放射性活度降低至安全水平（通常<400MBq）后方可出院。2.門診治療：適用于Graves病甲亢或Plummer病服用較低劑量131I（通常<4.44GBq）、一般狀況良好、有單獨(dú)居住條件且能配合輻射防護(hù)指導(dǎo)的患者。需詳細(xì)告知并書面提供輻射防護(hù)注意事項(xiàng)。五、治療后隨訪與管理（一）短期隨訪（治療后1-2周內(nèi)）1.觀察病情變化：注意患者有無(wú)甲狀腺部位脹痛、惡心、乏力等放射性甲狀腺炎表現(xiàn)，有無(wú)心悸、手抖等癥狀加重情況。2.對(duì)癥處理：*放射性甲狀腺炎：輕癥者無(wú)需特殊處理，癥狀明顯者可給予非甾體抗炎藥，必要時(shí)短期使用糖皮質(zhì)激素。*甲亢癥狀加重：若出現(xiàn)，可短期復(fù)用β受體阻滯劑緩解癥狀。3.指導(dǎo)患者繼續(xù)低碘飲食1-2周，避免勞累，注意休息。（二）中期隨訪（治療后1-3個(gè)月）1.甲狀腺功能監(jiān)測(cè)：復(fù)查FT3、FT4、TSH，評(píng)估治療反應(yīng)。此階段甲亢癥狀通常開始緩解。2.處理早期甲減：部分患者可能出現(xiàn)早期甲減，若TSH升高，可根據(jù)臨床癥狀及TSH水平考慮小劑量左甲狀腺素（L-T4）替代治療。3.評(píng)估副作用：詢問(wèn)有無(wú)口干、味覺(jué)改變等唾液腺損傷癥狀，指導(dǎo)患者多飲水、咀嚼無(wú)糖口香糖以促進(jìn)唾液分泌。（三）長(zhǎng)期隨訪（治療后3-6個(gè)月及以后）1.Graves病甲亢/Plummer?。?每3-6個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，直至甲狀腺功能穩(wěn)定。*131I治療后甲減發(fā)生率較高，且多為永久性。一旦發(fā)生甲減，需終身服用L-T4替代治療，定期調(diào)整劑量，維持TSH在目標(biāo)范圍。*評(píng)估治愈情況：若TSH恢復(fù)正?；蛏撸現(xiàn)T3、FT4正常，且無(wú)甲亢癥狀，提示治療有效。部分患者可能需要二次甚至多次131I治療。2.分化型甲狀腺癌：*清甲治療后：*通常在治療后4-6周開始L-T4抑制治療，根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層設(shè)定TSH抑制目標(biāo)。*清甲治療后3-6個(gè)月進(jìn)行首次療效評(píng)估，包括血清Tg、TgAb測(cè)定及131I全身顯像（WBS）、頸部超聲等。后續(xù)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層和療效反應(yīng)制定個(gè)體化隨訪方案，包括Tg監(jiān)測(cè)、影像學(xué)檢查等。*清灶治療后：*治療后2-3個(gè)月復(fù)查Tg，3-6個(gè)月復(fù)查WBS及相關(guān)影像學(xué)檢查，評(píng)估轉(zhuǎn)移灶對(duì)治療的反應(yīng)（縮小、消失或無(wú)變化）。*根據(jù)療效決定是否需要再次清灶治療或更改治療方案。（四）不良反應(yīng)的識(shí)別與處理1.放射性甲狀腺炎：多發(fā)生于治療后1-2周，表現(xiàn)為甲狀腺區(qū)疼痛、腫脹，可伴低熱。輕癥者予非甾體抗炎藥；癥狀重者可短期使用潑尼松。2.甲減：最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。需早期識(shí)別，及時(shí)給予L-T4終身替代治療，定期監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量。3.唾液腺損傷：表現(xiàn)為口干、味覺(jué)減退或涎腺腫脹。鼓勵(lì)患者多飲水，避免酸性食物刺激，可適當(dāng)服用促進(jìn)唾液分泌的藥物。4.造血系統(tǒng)影響：罕見(jiàn)，多為一過(guò)性白細(xì)胞或血小板減少，一般可自行恢復(fù)，嚴(yán)重者需對(duì)癥處理。5.眼部病變：Graves眼病患者131I治療后少數(shù)可能加重，尤其吸煙患者。治療前后應(yīng)評(píng)估眼病活動(dòng)性，必要時(shí)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素預(yù)防。六、輻射防護(hù)與安全（一）患者輻射防護(hù)指導(dǎo)1.住院患者：嚴(yán)格遵守核醫(yī)學(xué)科及病房輻射安全管理規(guī)定，限制探視，醫(yī)護(hù)人員接觸時(shí)注意防護(hù)距離和時(shí)間。2.門診患者：*距離防護(hù)：治療后1-2周內(nèi)，避免與家人，尤其是嬰幼兒和孕婦密切接觸，保持適當(dāng)距離（如1米以上）。*時(shí)間防護(hù)：減少與他人的接觸時(shí)間。*個(gè)人衛(wèi)生：注意洗手，保持口腔衛(wèi)生，多飲水，多排尿，以加速131I排出。*衣物被褥：?jiǎn)为?dú)清洗，避免他人接觸。*排泄物處理：便后及時(shí)沖水，保持衛(wèi)生間清潔。*公共場(chǎng)所：短期內(nèi)避免前往人群密集場(chǎng)所。*避孕：治療后嚴(yán)格避孕（通常6個(gè)月以上），男女雙方均需注意。（二）醫(yī)護(hù)人員防護(hù)1.嚴(yán)格遵守輻射防護(hù)“時(shí)間、距離、屏蔽”三原則。2.穿戴個(gè)人防護(hù)用品（鉛衣、鉛帽、鉛眼鏡、劑量計(jì)）。3.操作熟練，減少與放射性藥物和患者的接觸時(shí)間。4.定期進(jìn)行