2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)對其工作人員在醫(yī)療服務(wù)活動中造成的醫(yī)療保障基金使用違法行為，應(yīng)當承擔(dān)（）責(zé)任。A.主要B.部分連帶C.連帶D.無2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全醫(yī)保政策執(zhí)行內(nèi)部管理制度，明確各部門、各崗位在（）方面的職責(zé)。A.醫(yī)療質(zhì)量管理、費用審核、信息系統(tǒng)管理B.市場營銷、人員招聘、設(shè)備采購C.財務(wù)核算、資產(chǎn)管理、后勤保障D.醫(yī)療糾紛處理、患者投訴接待、法律咨詢3.定點醫(yī)療機構(gòu)使用的藥品、醫(yī)用耗材應(yīng)當符合國家相關(guān)質(zhì)量標準，并優(yōu)先使用（）。A.進口品牌藥品和耗材B.國家或地方集中采購的藥品和耗材C.低價藥品和耗材D.醫(yī)療機構(gòu)自主定價的藥品和耗材4.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，對于納入（）管理的診療項目，應(yīng)當按照規(guī)定的病種分值（DIP）獲得支付。A.按項目付費B.按病種分值付費（DRG/DIP）C.按床日付費D.按人頭付費5.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當確保醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的正常運行，并按照醫(yī)保部門要求，（）內(nèi)完成醫(yī)療費用數(shù)據(jù)的上傳與報送。A.每日B.每周C.每月D.每季度6.醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算中發(fā)現(xiàn)費用異常或存在疑點時，應(yīng)當（）。A.立即拒絕支付B.先行支付，后續(xù)解釋C.按規(guī)定程序進行審核確認D.由醫(yī)保部門直接處理7.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部監(jiān)管機制，定期開展（），及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。A.隨機抽查B.全面自查C.重點抽查D.被動檢查8.對于醫(yī)保目錄內(nèi)的中藥飲片，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行（）管理要求。A.零差率銷售B.自主定價C.按成本定價D.國家統(tǒng)一定價9.定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員應(yīng)當接受醫(yī)保政策培訓(xùn)，熟悉（）等內(nèi)容，規(guī)范服務(wù)行為。A.醫(yī)保政策規(guī)定、診療規(guī)范、費用標準B.外科技術(shù)、內(nèi)科知識、影像學(xué)原理C.醫(yī)院管理、財務(wù)管理、人力資源管理D.法律法規(guī)、職業(yè)道德、溝通技巧10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂的服務(wù)協(xié)議期限一般為（）年。A.一B.二C.三D.四二、多項選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內(nèi)，多選、錯選、漏選均不得分）1.以下哪些行為屬于欺詐騙保行為？（）A.虛設(shè)診療項目B.擅自提高收費標準C.為非醫(yī)?；颊咿k理醫(yī)保結(jié)算D.將非醫(yī)保藥品納入醫(yī)保報銷范圍E.隱瞞、偽造醫(yī)療文書2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容通常包括（）。A.服務(wù)范圍與內(nèi)容B.醫(yī)保政策執(zhí)行要求C.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標準D.醫(yī)保費用結(jié)算方式E.協(xié)議履行監(jiān)督與考核3.定點醫(yī)療機構(gòu)在藥品管理方面應(yīng)當落實（）等措施。A.藥品分類存儲B.近效期藥品預(yù)警C.藥品追溯管理D.藥品使用情況分析E.藥品全成本核算4.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當配合醫(yī)保部門的（）等工作。A.定期檢查B.專項調(diào)查C.數(shù)據(jù)核查D.政策宣講E.信用評價5.醫(yī)療機構(gòu)處理醫(yī)保服務(wù)投訴，應(yīng)當遵循（）原則。A.公開透明B.及時有效C.以患者為中心D.依法依規(guī)E.逐級上報6.以下哪些內(nèi)容屬于定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議的附件或補充協(xié)議可能包含的？（）A.特定疾病的診療路徑B.國家組織藥品集中采購的品種清單C.醫(yī)保信息系統(tǒng)接口規(guī)范D.醫(yī)?；鹗褂每己酥笜薊.協(xié)議解除的具體條件三、判斷題（請判斷正誤，正確的劃“√”，錯誤的劃“×”）1.定點醫(yī)療機構(gòu)可以為參合人員提供非醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，只要患者同意并自行支付費用即可。（）2.醫(yī)保支付方式改革的核心是全面推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費。（）3.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)保政策文件庫，并確保相關(guān)人員能夠及時獲取和學(xué)習(xí)。（）4.醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金使用存在違法違規(guī)行為的，可以自行處理，無需上報醫(yī)保部門。（）5.所有進入醫(yī)保目錄的藥品都實行政府定價，醫(yī)療機構(gòu)不得自主調(diào)整價格。（）6.定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議到期后，可以自動續(xù)約，無需重新申請或談判。（）7.醫(yī)保結(jié)算清單是患者就醫(yī)的詳細費用明細，由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一提供給學(xué)生或家屬。（）8.醫(yī)療機構(gòu)使用的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)必須與醫(yī)保部門的核心系統(tǒng)完全一致。（）9.對于醫(yī)保部門提出的檢查或整改要求，定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)根據(jù)自身情況決定是否執(zhí)行。（）10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理人員應(yīng)當定期參加醫(yī)保部門組織的培訓(xùn)和考核。（）四、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行藥品、耗材管理方面應(yīng)遵循的主要原則。2.定點醫(yī)療機構(gòu)如何建立健全內(nèi)部控制機制以防范欺詐騙保風(fēng)險？3.請列舉至少三種定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算管理中需要重點關(guān)注的事項。五、論述題結(jié)合當前醫(yī)保改革背景，論述定點醫(yī)療機構(gòu)加強管理制度建設(shè)的重要性及其主要內(nèi)容。試卷答案一、單項選擇題1.C2.A3.B4.B5.C6.C7.B8.A9.A10.C二、多項選擇題1.A,B,C,D,E2.A,B,C,D,E3.A,B,C,D4.A,B,C,E5.A,B,C,D6.A,B,C,D三、判斷題1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10.√四、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行藥品、耗材管理方面應(yīng)遵循的主要原則包括：合法合規(guī)原則，確保使用藥品、耗材符合國家法律法規(guī)及醫(yī)保目錄要求；質(zhì)量安全原則，保證藥品、耗材質(zhì)量，保障患者用藥安全；合理使用原則，遵循臨床路徑和診療規(guī)范，避免濫用、浪費；公開透明原則，藥品、耗材價格、使用情況應(yīng)按規(guī)定公開；動態(tài)管理原則，建立使用分析機制，定期評估調(diào)整；追溯管理原則，確保藥品、耗材來源可查、去向可追。2.定點醫(yī)療機構(gòu)建立健全內(nèi)部控制機制以防范欺詐騙保風(fēng)險主要包括：完善制度體系，制定涵蓋醫(yī)療、藥品、耗材、費用、信息等各環(huán)節(jié)的管理制度和操作規(guī)程；明確崗位職責(zé)，清晰界定各崗位人員在醫(yī)?；鹗褂霉芾矸矫娴臋?quán)限和責(zé)任；加強人員培訓(xùn)，提高全體員工特別是窗口工作人員和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策和法規(guī)的熟悉程度及合規(guī)意識；強化內(nèi)部審計，定期或不定期對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；建立舉報機制，鼓勵內(nèi)部人員舉報違規(guī)行為，并予以保護；加強信息系統(tǒng)管理，利用技術(shù)手段監(jiān)控異常交易，實現(xiàn)事前預(yù)警、事中攔截、事后追溯。3.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算管理中需要重點關(guān)注的事項包括：嚴格審核結(jié)算信息，確保診療項目、藥品耗材、費用金額等準確無誤，符合醫(yī)保政策規(guī)定；規(guī)范收費項目，杜絕亂收費、分解收費、超標準收費等行為；及時準確進行醫(yī)保結(jié)算，按規(guī)定向患者提供詳細的費用清單；做好醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)報送工作，按時完成數(shù)據(jù)上傳，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量；加強票據(jù)管理，確保票據(jù)真實、合規(guī)、可追溯；配合醫(yī)保部門進行費用核查，對疑點費用及時進行解釋說明；關(guān)注醫(yī)保政策更新，及時調(diào)整結(jié)算流程和系統(tǒng)設(shè)置。五、論述題加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度建設(shè)是深化醫(yī)療保障制度改革、維護醫(yī)?；鸢踩⑻嵘t(yī)療服務(wù)質(zhì)量的必然要求。其重要性體現(xiàn)在：一是保障醫(yī)保政策有效落地，通過完善的制度體系確保醫(yī)保目錄、支付政策、診療規(guī)范等在醫(yī)療機構(gòu)得到嚴格執(zhí)行；二是維護醫(yī)?；鸢踩ㄟ^內(nèi)控機制和監(jiān)管措施有效防范和遏制欺詐騙保行為，保障基金可持續(xù)運行；三是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率；四是提升患者就醫(yī)體驗，通過優(yōu)化流程、加強溝通等制度安排，改善患者就醫(yī)感受，增強群眾獲得感；五是促進醫(yī)保管理與醫(yī)療管理的深度融合，通過制度銜接實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置和醫(yī)保基金高效使用。其主要內(nèi)容包括：建立健全新政合規(guī)的管理制度體系，涵蓋協(xié)議管理、政策執(zhí)行、費用監(jiān)管、基金使用內(nèi)控、信息系統(tǒng)管理、投訴處理等各個方面，并確保制度內(nèi)容符合最新法規(guī)政策要求；完善醫(yī)保協(xié)議管理機制，明確雙方權(quán)利義務(wù)，細化管理要求，強化履約監(jiān)督與考核，建立動態(tài)調(diào)整機制；加強醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣貫，提升全員合規(guī)意識，確保醫(yī)務(wù)人員熟悉診療規(guī)范和費用標準；強化醫(yī)療服務(wù)行為管理，規(guī)范診療路徑，加強藥品耗材管理，推廣臨床路徑和按病種分值付費等支付方式改革要求；健全醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部審計和監(jiān)控機