2025年全國重癥醫(yī)學主治醫(yī)師資格考試練習題及答案解析一、單項選擇題（共30題，每題1分，每題僅有一個正確選項）1.患者男性，65歲，因“腹痛、發(fā)熱3天，意識模糊2小時”入院。血壓75/40mmHg，心率135次/分，乳酸5.2mmol/L，C反應蛋白180mg/L。最可能的休克類型是：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：C解析：患者有感染證據(jù)（發(fā)熱、C反應蛋白升高），血壓低、心率快、乳酸升高，符合感染性休克（分布性休克的一種）的表現(xiàn)。心源性休克多有心臟泵功能衰竭證據(jù)（如急性心梗、BNP升高）；低血容量性休克需有明確失血/失液史；梗阻性休克常見于肺栓塞、心包填塞等，本例無相關表現(xiàn)。2.關于ARDS的柏林診斷標準，以下哪項錯誤？A.起病時間≤7天B.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（無論PEEP水平）C.影像學顯示雙肺浸潤影D.排除心源性肺水腫答案：B解析：ARDS柏林診斷標準中，氧合指數(shù)需結合PEEP水平：輕度（200mmHg＜PaO?/FiO?≤300mmHg，PEEP≥5cmH?O）、中度（100mmHg＜PaO?/FiO?≤200mmHg，PEEP≥5cmH?O）、重度（PaO?/FiO?≤100mmHg，PEEP≥5cmH?O）。3.患者機械通氣時，動脈血氣顯示pH7.32，PaCO?55mmHg，PaO?85mmHg（FiO?0.4，PEEP8cmH?O），HCO??27mmol/L。此時應首先調(diào)整的參數(shù)是：A.增加潮氣量B.提高FiO?C.降低呼吸頻率D.增加PEEP答案：A解析：患者存在呼吸性酸中毒（pH＜7.35，PaCO?＞45mmHg），提示通氣不足。在肺保護策略下（潮氣量6-8ml/kg），若PaCO?仍高，可適當增加潮氣量（不超過8ml/kg）或提高呼吸頻率以增加分鐘通氣量。FiO?和PEEP主要影響氧合，本例PaO?已達標（≥60mmHg），無需調(diào)整。4.嚴重感染患者早期目標導向治療（EGDT）中，中心靜脈壓（CVP）的目標值是：A.2-4cmH?OB.6-8cmH?OC.8-12cmH?OD.12-15cmH?O答案：C解析：2021年SSC指南推薦EGDT中CVP目標為8-12cmH?O（未機械通氣患者）或12-15cmH?O（機械通氣患者），但強調(diào)需結合動態(tài)指標（如補液試驗）判斷容量反應性，避免過度補液。5.患者血鉀2.8mmol/L，心電圖示T波低平、U波明顯，首選的補鉀方式是：A.口服氯化鉀緩釋片6gB.10%氯化鉀30ml加入500ml生理鹽水靜脈滴注（滴速10ml/h）C.10%氯化鉀20ml加入100ml生理鹽水靜脈推注D.微泵輸注10%氯化鉀（濃度40mmol/L，速度20mmol/h）答案：D解析：嚴重低鉀血癥（＜3.0mmol/L）需靜脈補鉀，外周靜脈補鉀濃度一般不超過40mmol/L（10%氯化鉀10ml=13.4mmol），速度不超過20mmol/h（相當于10%氯化鉀15ml/h）。口服補鉀起效慢，不適合緊急情況；靜脈推注可導致心臟驟停；外周靜脈高濃度（如30ml/500ml=60mmol/L）易致靜脈炎。6.急性腎損傷（AKI）KDIGO分期中，尿量標準為：A.6小時尿量＜0.5ml/kgB.12小時尿量＜0.5ml/kgC.24小時尿量＜0.5ml/kgD.連續(xù)12小時尿量＜0.5ml/kg答案：D解析：KDIGO標準中，AKI尿量標準為“連續(xù)12小時尿量＜0.5ml/kg/h”。血肌酐標準為48小時內(nèi)升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或7天內(nèi)升高至基線1.5倍以上。7.顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測的正常范圍是：A.5-15mmHgB.10-20mmHgC.15-25mmHgD.20-30mmHg答案：A解析：正常成人ICP為5-15mmHg，兒童為3-7mmHg。ICP＞20mmHg為升高，需干預；＞25mmHg為嚴重升高，需緊急處理。8.多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標準中，以下哪項提示腎功能障礙？A.血肌酐＞177μmol/LB.尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時C.血尿素氮＞7.1mmol/LD.腎小球濾過率＜60ml/min答案：A解析：MODS中腎功能障礙的診斷標準為血肌酐＞177μmol/L（2mg/dl）或需要腎替代治療。尿量減少是AKI的表現(xiàn)，但MODS需結合器官功能指標；血尿素氮受飲食、分解代謝影響大，不作為獨立診斷標準；腎小球濾過率需計算，不如血肌酐直接。9.患者機械通氣時出現(xiàn)人機對抗，呼吸頻率35次/分，躁動明顯，首選的鎮(zhèn)靜藥物是：A.咪達唑侖B.丙泊酚C.右美托咪定D.芬太尼答案：B解析：丙泊酚起效快、代謝快，適合需要快速調(diào)整鎮(zhèn)靜深度的患者（如人機對抗）。咪達唑侖有蓄積風險；右美托咪定主要用于輔助鎮(zhèn)靜，且可能降低心率；芬太尼為鎮(zhèn)痛藥物，單純鎮(zhèn)痛可能無法緩解呼吸驅(qū)動過強。10.關于去甲腎上腺素在感染性休克中的應用，錯誤的是：A.首選血管活性藥物B.初始劑量0.03-0.1μg/kg/minC.需監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）D.目標平均動脈壓（MAP）65-70mmHg答案：C解析：去甲腎上腺素是感染性休克首選血管活性藥物，初始劑量0.03-0.1μg/kg/min，目標MAP根據(jù)患者基礎血壓調(diào)整（一般65-70mmHg）。ScvO?監(jiān)測主要用于EGDT早期，并非去甲腎上腺素應用的常規(guī)監(jiān)測指標。二、多項選擇題（共10題，每題2分，每題有2-4個正確選項，少選或多選均不得分）1.感染性休克早期目標導向治療（EGDT）的關鍵措施包括：A.3小時內(nèi)輸注30ml/kg晶體液B.維持中心靜脈壓（CVP）8-12cmH?OC.目標中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%D.早期使用血管活性藥物答案：ABCD解析：EGDT核心包括：3小時內(nèi)完成30ml/kg晶體液復蘇（容量復蘇）；通過補液或血管活性藥物維持CVP（8-12cmH?O）和MAP（≥65mmHg）；若ScvO?＜70%，補充紅細胞（Hct＜30%）或輸注多巴酚丁胺。2.ARDS肺保護策略包括：A.小潮氣量（4-8ml/kg）B.平臺壓≤30cmH?OC.高PEEP（≥15cmH?O）D.允許性高碳酸血癥答案：ABD解析：肺保護策略核心是小潮氣量（4-8ml/kg預測體重）、限制平臺壓≤30cmH?O，允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）。PEEP需根據(jù)患者氧合和肺順應性個體化調(diào)整，并非固定≥15cmH?O。3.急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克的處理措施包括：A.立即PCIB.靜脈滴注去甲腎上腺素維持MAPC.主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）D.大劑量呋塞米利尿答案：ABC解析：心源性休克的關鍵是恢復心肌灌注（首選PCI），同時使用血管活性藥物（去甲腎上腺素或多巴胺）維持MAP，IABP可降低左室后負荷、增加冠脈灌注。大劑量呋塞米可能加重低血容量，需謹慎。4.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證包括：A.胃潴留＞500ml/4hB.嚴重腸梗阻C.上消化道大出血D.血流動力學不穩(wěn)定（需大量血管活性藥物）答案：BCD解析：胃潴留＞500ml/4h是腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)，可通過調(diào)整喂養(yǎng)方式（如空腸喂養(yǎng)）改善，并非絕對禁忌。絕對禁忌證包括腸梗阻、上消化道活動性出血、嚴重腹腔感染、血流動力學不穩(wěn)定（需大量血管活性藥物維持）。5.急性有機磷農(nóng)藥中毒的急救措施包括：A.立即洗胃（服毒6小時內(nèi)）B.阿托品快速阿托品化C.早期使用解磷定（PAM）D.血液灌流答案：ABCD解析：有機磷中毒急救包括：洗胃（服毒6小時內(nèi)有效，超過6小時仍需洗胃）、阿托品（早期、足量、快速阿托品化）、膽堿酯酶復能劑（解磷定，需早期使用）、血液灌流（清除未吸收的毒物）。三、案例分析題（共2題，每題20分，需結合臨床情景分析）案例1患者女性，52歲，因“咳嗽、咳痰5天，發(fā)熱伴氣促2天”入院。既往糖尿病病史10年，血糖控制不佳。查體：T39.2℃，P130次/分，R30次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），SpO?88%（面罩吸氧10L/min）。雙肺可聞及廣泛濕啰音。實驗室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細胞92%，降鈣素原（PCT）12ng/ml，乳酸3.5mmol/L，血氣分析（FiO?0.6）：pH7.28，PaCO?32mmHg，PaO?55mmHg，HCO??15mmol/L，BE-8mmol/L。胸部CT：雙肺彌漫性斑片狀滲出影，以中下肺為主。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？問題2：初始治療應包括哪些關鍵措施？問題3：若患者需要機械通氣，應如何設置初始參數(shù)？答案及解析問題1：診斷：嚴重膿毒癥（肺部感染）合并ARDS（重度）、感染性休克、代謝性酸中毒。依據(jù)：①感染證據(jù)（發(fā)熱、WBC及PCT升高、肺部滲出影）；②膿毒癥休克（低血壓需血管活性藥物維持，乳酸＞2mmol/L）；③ARDS（PaO?/FiO?=55/0.6≈91.7mmHg≤100mmHg，符合重度；雙肺滲出影；排除心源性肺水腫，無左心衰體征）；④代謝性酸中毒（pH＜7.35，HCO??↓，BE-8mmol/L）。鑒別診斷：心源性肺水腫（需BNP、心臟超聲鑒別）、急性嗜酸性粒細胞肺炎（嗜酸性粒細胞升高）、急性間質(zhì)性肺炎（無感染證據(jù)）。問題2：初始治療關鍵措施：①早期液體復蘇：30ml/kg晶體液（如生理鹽水）快速輸注，監(jiān)測CVP（目標8-12cmH?O），評估容量反應性；②抗感染治療：立即經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌、耐藥菌，如頭孢哌酮舒巴坦+莫西沙星），留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)；③血管活性藥物：去甲腎上腺素為首選，維持MAP≥65mmHg，若效果不佳可聯(lián)合多巴胺或腎上腺素；④糾正酸中毒：pH＜7.20時可考慮小劑量碳酸氫鈉（如5%碳酸氫鈉100ml靜脈滴注），但需以改善組織灌注為主；⑤呼吸支持：立即氣管插管機械通氣，實施肺保護策略；⑥控制血糖：胰島素泵輸注，目標血糖8-10mmol/L（避免低血糖）；⑦其他：監(jiān)測乳酸、ScvO?、尿量等，必要時行床旁超聲評估心功能和容量狀態(tài)。問題3：機械通氣初始參數(shù)設置：①模式：容量控制或壓力控制模式，首選容量控制（VCV）便于設置潮氣量；②潮氣量：按預測體重（PBW=50+0.91×（身高cm-152.4））計算，6ml/kg（如患者身高160cm，PBW=50+0.91×7.6≈56.9kg，潮氣量≈340ml）；③呼吸頻率：16-20次/分，維持分鐘通氣量6-10L/min；④PEEP：根據(jù)ARDS嚴重程度（重度），初始PEEP≥12cmH?O（可通過ARDSnet推薦的PEEP-FiO?表選擇，F(xiàn)iO?0.6對應PEEP14cmH?O）；⑤FiO?：初始0.6，目標SpO?92-95%（PaO?60-80mmHg）；⑥觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)-1.5~-2.0cmH?O，流量觸發(fā)2-3L/min；⑦平臺壓：限制≤30cmH?O，若潮氣量設置后平臺壓＞30cmH?O，需降低潮氣量至4-5ml/kg。案例2患者男性，45歲，因“高處墜落致多發(fā)傷3小時”入院。查體：意識模糊（GCS評分8分），P125次/分，R28次/分，BP70/40mmHg，左季肋區(qū)皮膚瘀斑，全腹壓痛（+），反跳痛（+），移動性濁音（+）。實驗室檢查：Hb75g/L，Hct22%，PLT120×10?/L，凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），APTT50秒（正常25-35秒），纖維蛋白原1.2g/L（正常2-4g/L）。腹部超聲：脾破裂，腹腔積液（深度6cm）。問題1：該患者存在哪些休克類型？依據(jù)是什么？問題2：如何評估患者的凝血功能狀態(tài)？需采取哪些糾正措施？問題3：手術前需進行哪些關鍵的重癥支持治療？答案及解析問題1：休克類型：低血容量性休克（失血性）合并創(chuàng)傷性休克（可能合并分布性休克）。依據(jù)：①失血性休克：高處墜落致脾破裂（腹腔積液、Hb及Hct降低），血壓70/40mmHg（重度休克）；②創(chuàng)傷性休克：嚴重多發(fā)傷（組織損傷釋放炎癥因子，導致血管通透性增加、有效循環(huán)血容量減少，可能合并分布性休克成分）。問題2：凝血功能評估：①實驗室指標：PT延長（提示外源性凝血途徑異常）、APTT延長（內(nèi)源性凝血途徑異常）、纖維蛋白原降低（消耗性減少），符合創(chuàng)傷性凝血?。═IC）表現(xiàn)；②床旁檢測：血栓彈力圖（TEG）