秦皇島市中醫(yī)院鑒別診斷思維能力考核一、選擇題（每題3分，共10題）說(shuō)明：以下題目基于秦皇島地區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病的臨床特點(diǎn)設(shè)計(jì)，考察考生對(duì)相似疾病的鑒別診斷能力。1.患者男，58歲，秦皇島市沿海居民，主訴“咳嗽、咳痰伴氣喘3年，加重1周”。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音及哮鳴音。血常規(guī)WBC12×10?/L，N%75%。最可能的診斷是？A.慢性支氣管炎急性發(fā)作B.支氣管哮喘急性發(fā)作C.肺結(jié)核D.慢性阻塞性肺疾病合并感染2.患者女，65歲，秦皇島山區(qū)居民，因“反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛5年，加重伴晨僵2天”就診。查體：右膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+），血沉45mm/h，RF陽(yáng)性。最可能的診斷是？A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎B.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.強(qiáng)直性脊柱炎D.痛風(fēng)3.患者男，72歲，秦皇島港口工人，主訴“進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月”。查體：鎖骨上淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬。實(shí)驗(yàn)室檢查：CEA升高，胃鏡示胃底腫塊。最可能的診斷是？A.胃潰瘍B.胃癌C.胃息肉D.胃炎4.患者女，45歲，秦皇島漁民，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、口角歪斜1天”就診。查體：右側(cè)肢體肌力3級(jí)，面癱，病理征陰性。頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。最可能的診斷是？A.腦出血B.腦梗死C.癲癇發(fā)作D.蛛網(wǎng)膜下腔出血5.患兒男，3歲，秦皇島農(nóng)村兒童，主訴“發(fā)熱、皮疹2天”。查體：軀干及四肢出現(xiàn)紅色斑丘疹，部分融合，耳后及頸部可觸及淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞升高。最可能的診斷是？A.猩紅熱B.麻疹C.幼兒急疹D.手足口病6.患者女，28歲，秦皇島教師，因“閉經(jīng)3個(gè)月，伴潮熱盜汗”就診。查體：乳房觸痛，陰道干澀。實(shí)驗(yàn)室檢查：FSH80IU/L，LH50IU/L。最可能的診斷是？A.多囊卵巢綜合征B.早絕經(jīng)C.黃體功能不全D.圍絕經(jīng)期綜合征7.患者男，50歲，秦皇島企業(yè)家，主訴“腰痛伴右下肢放射痛1個(gè)月”。查體：直腿抬高試驗(yàn)（+），骶椎旁壓痛（+）。MRI示腰椎間盤突出。最可能的診斷是？A.腰肌勞損B.腰椎管狹窄C.腰椎間盤突出癥D.腰椎結(jié)核8.患者女，60歲，秦皇島居民，因“反復(fù)發(fā)作心前區(qū)疼痛，伴向左肩放射3年”就診。查體：心界擴(kuò)大，心尖部可聞及收縮期雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜升高。最可能的診斷是？A.不穩(wěn)定型心絞痛B.變異型心絞痛C.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病D.心肌炎9.患者男，35歲，秦皇島漁民，因“皮膚黃染伴尿色加深1周”就診。查體：鞏膜黃染，皮膚瘙癢，肝肋下1cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT升高，TBil68μmol/L。最可能的診斷是？A.肝炎后膽汁淤積B.溶血性黃疸C.肝細(xì)胞性黃疸D.藥物性肝損傷10.患者女，25歲，秦皇島大學(xué)生，因“突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐1次”就診。查體：發(fā)作時(shí)口吐白沫，瞳孔等大等圓。既往有癲癇病史。最可能的診斷是？A.癲癇全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作B.腦出血C.癲癇持續(xù)狀態(tài)D.心源性暈厥二、案例分析題（每題10分，共5題）說(shuō)明：以下案例基于秦皇島地區(qū)常見(jiàn)臨床情境，要求考生結(jié)合病史、查體及輔助檢查進(jìn)行鑒別診斷。1.案例：患者男，58歲，秦皇島漁民，因“咳嗽、咳鐵銹色痰伴發(fā)熱3天”就診。查體：T38.5℃，右下肺呼吸音減弱，可聞及濕啰音。血常規(guī)WBC15×10?/L，N%85%。胸片示右下肺片狀陰影。問(wèn)題：請(qǐng)鑒別診斷可能的疾病，并說(shuō)明依據(jù)。2.案例：患者女，72歲，秦皇島山區(qū)居民，因“進(jìn)行性吞咽困難、體重下降2個(gè)月”就診。查體：鎖骨上淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，胃鏡示食管下段潰瘍。問(wèn)題：請(qǐng)鑒別診斷可能的疾病，并說(shuō)明依據(jù)。3.案例：患者男，45歲，秦皇島港口工人，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、口角歪斜1天”就診。查體：右側(cè)肢體肌力4級(jí)，面癱，病理征陰性。頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。問(wèn)題：請(qǐng)鑒別診斷可能的疾病，并說(shuō)明依據(jù)。4.案例：患者女，28歲，秦皇島農(nóng)村婦女，因“發(fā)熱、皮疹伴耳后淋巴結(jié)腫大2天”就診。查體：軀干及四肢出現(xiàn)紅色斑丘疹，部分融合。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞升高。問(wèn)題：請(qǐng)鑒別診斷可能的疾病，并說(shuō)明依據(jù)。5.案例：患者男，60歲，秦皇島居民，因“反復(fù)發(fā)作心前區(qū)疼痛，伴向左肩放射3年”就診。查體：心界擴(kuò)大，心尖部可聞及收縮期雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜升高。問(wèn)題：請(qǐng)鑒別診斷可能的疾病，并說(shuō)明依據(jù)。答案與解析一、選擇題答案與解析1.答案：B解析：患者咳嗽、咳痰伴氣喘3年，符合支氣管哮喘慢性病程；急性加重伴雙肺哮鳴音，支持哮喘急性發(fā)作。慢性支氣管炎常伴咳痰，但氣喘不典型；肺結(jié)核應(yīng)有低熱、盜汗等；COPD多見(jiàn)于長(zhǎng)期吸煙者，病程更久。2.答案：B解析：反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵，RF陽(yáng)性，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎典型表現(xiàn)；山區(qū)居民可能接觸較少抗原，排除感染性關(guān)節(jié)炎；強(qiáng)直性脊柱炎多累及脊柱；痛風(fēng)常表現(xiàn)為急性單關(guān)節(jié)紅腫熱痛。3.答案：B解析：老年男性，進(jìn)行性吞咽困難，鎖骨上淋巴結(jié)腫大，CEA升高，胃鏡發(fā)現(xiàn)腫塊，高度懷疑胃癌。胃潰瘍病程穩(wěn)定，胃炎無(wú)腫塊，胃息肉通常較小且無(wú)癥狀，藥物性肝損傷與吞咽困難無(wú)關(guān)。4.答案：B解析：起病急，癥狀符合腦梗死表現(xiàn)；頭顱CT未見(jiàn)明顯異?？赡苁窃缙诨蛐」Ｋ涝?，需結(jié)合臨床；腦出血常伴高熱、血壓升高；癲癇發(fā)作無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；蛛網(wǎng)膜下腔出血常伴劇烈頭痛及腦膜刺激征。5.答案：B解析：發(fā)熱、皮疹伴淋巴結(jié)腫大，符合麻疹典型前驅(qū)期表現(xiàn)；白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞升高支持病毒感染；猩紅熱無(wú)淋巴結(jié)腫大；幼兒急疹皮疹稀疏，無(wú)淋巴結(jié)腫大；手足口病多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，皮疹分布于手掌、足底。6.答案：D解析：閉經(jīng)、潮熱盜汗、FSH升高提示卵巢功能衰退，結(jié)合年齡考慮圍絕經(jīng)期綜合征；多囊卵巢綜合征常伴月經(jīng)稀發(fā)、肥胖；早絕經(jīng)需更長(zhǎng)期表現(xiàn)；黃體功能不全多表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短。7.答案：C解析：腰痛伴下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，MRI支持腰椎間盤突出，符合典型表現(xiàn)；腰肌勞損無(wú)神經(jīng)根受壓癥狀；腰椎管狹窄多伴間歇性跛行；腰椎結(jié)核應(yīng)有全身中毒癥狀及骨質(zhì)破壞。8.答案：C解析：老年男性，心前區(qū)疼痛伴放射痛，心界擴(kuò)大，心肌酶譜升高，支持冠心病診斷；不穩(wěn)定型心絞痛疼痛持續(xù)時(shí)間短；變異型心絞痛與冠狀動(dòng)脈痙攣相關(guān)；心肌炎常伴病毒感染史。9.答案：A解析：黃疸伴肝腫大，ALT升高，符合肝炎后膽汁淤積表現(xiàn)；溶血性黃疸應(yīng)有貧血及網(wǎng)織紅細(xì)胞升高；肝細(xì)胞性黃疸常伴肝功能全面受損；藥物性肝損傷需明確用藥史。10.答案：A解析：癲癇發(fā)作典型表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐，口吐白沫，符合全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作；腦出血常伴頭痛、嘔吐；癲癇持續(xù)狀態(tài)需更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作；心源性暈厥多伴前驅(qū)癥狀如黑矇。二、案例分析題答案與解析1.答案：鑒別診斷：-肺炎球菌肺炎：最可能，符合鐵銹色痰、右下肺實(shí)變；-肺結(jié)核：可能，但痰菌陰性可鑒別；-肺栓塞：考慮，但無(wú)胸痛、咯血；依據(jù)：鐵銹色痰及右下肺實(shí)變是肺炎球菌肺炎典型表現(xiàn)。2.答案：鑒別診斷：-食管癌：可能，腫塊惡性程度高；-食管胃底靜脈曲張：考慮，但多見(jiàn)于肝硬變；-食管良性潰瘍：可能，但進(jìn)展慢；依據(jù)：惡性腫塊伴鎖骨上淋巴結(jié)腫大高度懷疑食管癌。3.答案：鑒別診斷：-腦梗死：最可能，符合起病急、癥狀定位；-蛛網(wǎng)膜下腔出血：考慮，但無(wú)頭痛、腦膜刺激征；-短暫性腦缺血發(fā)作：可能，但癥狀短暫；依據(jù)：癥狀持續(xù)且無(wú)其他腦出血表現(xiàn)支持腦梗死。4.答案：鑒別診斷：-麻疹：最可能，符合皮疹特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查；-風(fēng)疹：考慮，但淋巴結(jié)腫大少見(jiàn)；-