張家口市人民醫(yī)院放療科病歷文書書寫規(guī)范與質(zhì)量考核試題一、單選題（每題2分，共20題）說明：以下各題均為單選題，請選擇最符合規(guī)范的答案。1.放療科病歷中，患者姓名、性別、年齡等基本信息必須與哪些文件核對一致？A.患者身份證B.患者醫(yī)保卡C.住院病歷首頁D.以上所有文件E.以上文件以外的其他文件2.放療計劃單中，關(guān)于靶區(qū)（GTV、CTV、PTV）描寫的規(guī)范要求是什么？A.僅需描述GTV范圍B.需明確CTV和PTV的擴(kuò)展邊界C.可根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣自由描述D.無需詳細(xì)記錄PTVE.僅需標(biāo)注CTV位置3.放療記錄中，首次治療擺位驗證的記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.患者姓名、治療日期、機器型號B.患者姓名、治療日期、機器型號、驗證結(jié)果C.僅機器型號和驗證結(jié)果D.僅患者姓名和機器型號E.以上均不正確4.放療科病歷中，治療計劃驗證記錄的頻次要求是什么？A.每次治療均需記錄B.每周記錄一次C.每月記錄一次D.僅在出現(xiàn)偏差時記錄E.無需固定頻次記錄5.放療過程中，若患者出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，記錄時應(yīng)注明哪項內(nèi)容？A.反應(yīng)等級、部位、處理措施B.僅記錄反應(yīng)等級C.僅記錄部位D.僅記錄處理措施E.無需記錄，口頭告知即可6.放療科病歷中，治療中斷或延期記錄應(yīng)包含哪些要素？A.延期原因、預(yù)計恢復(fù)時間B.僅延期原因C.僅預(yù)計恢復(fù)時間D.無需記錄，醫(yī)生口頭通知即可E.以上均不正確7.放療計劃單中，關(guān)于劑量分布的描述要求是什么？A.僅描述處方劑量B.需注明V20、V30等關(guān)鍵參數(shù)C.可根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣自由描述D.無需詳細(xì)記錄劑量分布E.僅描述D90、D95等關(guān)鍵劑量點8.放療科病歷中，擺位照片的記錄要求是什么？A.每次治療均需附照片B.僅在出現(xiàn)偏差時附照片C.可根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣選擇是否附照片D.無需附照片，文字描述即可E.僅需附主野照片9.放療記錄中，關(guān)于劑量驗證記錄的規(guī)范要求是什么？A.每次治療均需記錄劑量驗證結(jié)果B.僅在出現(xiàn)偏差時記錄C.每周記錄一次D.無需固定頻次記錄E.僅記錄驗證是否通過10.放療科病歷中，治療總結(jié)記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.治療完成情況、不良反應(yīng)處理B.僅治療完成情況C.僅不良反應(yīng)處理D.無需記錄，醫(yī)生口頭總結(jié)即可E.以上均不正確二、多選題（每題3分，共10題）說明：以下各題均為多選題，請選擇所有符合規(guī)范的選項。1.放療科病歷中，患者基本信息核對時需確保哪些文件一致？A.住院病歷首頁B.患者身份證C.醫(yī)保卡D.患者檔案E.以上均需核對2.放療計劃單中，關(guān)于靶區(qū)描寫的規(guī)范要求包括哪些？A.明確GTV、CTV、PTV的邊界B.需標(biāo)注靶區(qū)劑量分布參數(shù)C.可根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣自由描述D.需注明靶區(qū)擴(kuò)展比例E.無需詳細(xì)記錄CTV3.放療記錄中，首次治療擺位驗證記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.患者姓名、治療日期B.機器型號、驗證結(jié)果C.擺位角度、劑量驗證參數(shù)D.僅機器型號E.僅驗證結(jié)果4.放療科病歷中，治療中斷或延期記錄應(yīng)包含哪些要素？A.延期原因B.預(yù)計恢復(fù)時間C.醫(yī)生簽名D.患者簽字（如適用）E.僅延期原因5.放療計劃單中，關(guān)于劑量分布的描述要求包括哪些？A.處方劑量B.V20、V30等關(guān)鍵參數(shù)C.D90、D95等關(guān)鍵劑量點D.可根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣自由描述E.無需詳細(xì)記錄劑量分布6.放療科病歷中，擺位照片的記錄要求包括哪些？A.每次治療均需附照片B.僅在出現(xiàn)偏差時附照片C.需標(biāo)注照片名稱、日期D.僅需附主野照片E.可根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣選擇是否附照片7.放療記錄中，關(guān)于劑量驗證記錄的規(guī)范要求包括哪些？A.每次治療均需記錄劑量驗證結(jié)果B.僅在出現(xiàn)偏差時記錄C.需注明驗證方法（如TPS驗證、劑量儀驗證）D.無需固定頻次記錄E.僅記錄驗證是否通過8.放療科病歷中，治療總結(jié)記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.治療完成情況B.不良反應(yīng)處理C.醫(yī)生簽名D.患者簽字（如適用）E.僅治療完成情況9.放療過程中，若患者出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，記錄時應(yīng)注明哪些內(nèi)容？A.反應(yīng)等級B.部位C.處理措施D.醫(yī)生簽名E.僅反應(yīng)等級10.放療科病歷中，關(guān)于病歷書寫的一般規(guī)范包括哪些？A.及時性B.準(zhǔn)確性C.完整性D.可追溯性E.以上均正確三、判斷題（每題2分，共10題）說明：以下各題均為判斷題，請判斷正誤。1.放療科病歷中，患者姓名、性別、年齡等基本信息只需與住院病歷首頁核對即可，無需與其他文件核對。（×）2.放療計劃單中，靶區(qū)（GTV、CTV、PTV）的描述可以模糊，只要醫(yī)生能理解即可。（×）3.放療記錄中，首次治療擺位驗證記錄可以不記錄擺位角度。（×）4.放療科病歷中，治療中斷或延期記錄只需記錄延期原因，無需注明預(yù)計恢復(fù)時間。（×）5.放療計劃單中，關(guān)于劑量分布的描述只需注明處方劑量，無需記錄V20、V30等關(guān)鍵參數(shù)。（×）6.放療科病歷中，擺位照片可以不附照片，僅文字描述即可。（×）7.放療記錄中，劑量驗證記錄只需記錄是否通過，無需注明驗證方法。（×）8.放療科病歷中，治療總結(jié)記錄可以不記錄不良反應(yīng)處理情況。（×）9.放療過程中，若患者出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，記錄時只需注明反應(yīng)等級，無需記錄部位和處理措施。（×）10.放療科病歷中，關(guān)于病歷書寫的一般規(guī)范包括及時性、準(zhǔn)確性、完整性、可追溯性。（√）四、簡答題（每題5分，共4題）說明：請根據(jù)要求簡要回答問題。1.簡述放療科病歷中，患者基本信息核對的規(guī)范要求。答案要點：患者姓名、性別、年齡等基本信息必須與身份證、醫(yī)保卡、住院病歷首頁等文件核對一致，確保信息準(zhǔn)確無誤，避免因信息錯誤導(dǎo)致治療偏差。2.簡述放療計劃單中，靶區(qū)（GTV、CTV、PTV）描寫的規(guī)范要求。答案要點：需明確標(biāo)注GTV、CTV、PTV的邊界，注明擴(kuò)展比例，并記錄關(guān)鍵劑量分布參數(shù)（如V20、V30、D90、D95等），確保靶區(qū)描述清晰、準(zhǔn)確。3.簡述放療記錄中，擺位驗證記錄的規(guī)范要求。答案要點：首次治療擺位驗證記錄需包含患者姓名、治療日期、機器型號、擺位角度、驗證結(jié)果等信息；每次治療均需記錄劑量驗證結(jié)果，確保治療精度。4.簡述放療科病歷中，治療中斷或延期記錄的規(guī)范要求。答案要點：需注明延期原因、預(yù)計恢復(fù)時間，并記錄醫(yī)生簽名（如適用）；若患者簽字，需附上患者簽字；確保記錄完整、可追溯。五、論述題（每題10分，共2題）說明：請根據(jù)要求詳細(xì)回答問題。1.論述放療科病歷書寫的重要性及常見問題。答案要點：-重要性：病歷是醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)，規(guī)范書寫可確保治療準(zhǔn)確性、可追溯性，減少醫(yī)療風(fēng)險；同時是法律依據(jù)，避免糾紛。-常見問題：信息核對不嚴(yán)、靶區(qū)描述模糊、擺位驗證記錄缺失、劑量驗證記錄不規(guī)范、不良反應(yīng)記錄不完整等。2.論述放療科病歷書寫的一般規(guī)范及考核要點。答案要點：-一般規(guī)范：及時性、準(zhǔn)確性、完整性、可追溯性；需與相關(guān)文件核對信息；靶區(qū)、劑量分布描述清晰；擺位驗證、劑量驗證記錄完整；不良反應(yīng)記錄詳細(xì)。-考核要點：患者信息核對、靶區(qū)描述、擺位驗證、劑量驗證、治療中斷/延期記錄、不良反應(yīng)記錄等是否規(guī)范；是否存在缺失或錯誤。答案與解析一、單選題1.D2.B3.B4.A5.A6.A7.B8.A9.A10.A二、多選題1.A、B、C、D2.A、B、D3.A、B、C4.A、B、C、D5.A、B、C6.A、C7.A、C8.A、B、C、D9.A、B、C1