上海市中醫(yī)院放療科病歷文書書寫規(guī)范與質量考核試題一、單選題（每題2分，共20題）1.上海市中醫(yī)院放療科病歷書寫中，首次病程記錄應于患者入院后多長時間內完成？A.6小時內B.12小時內C.24小時內D.48小時內2.放療計劃單中，關于劑量參數(shù)的描述，以下哪項是必須包含的內容？A.放療總次數(shù)B.單次劑量C.放療間隔時間D.以上都是3.患者放療期間出現(xiàn)皮膚反應，記錄在病程記錄中時，應重點描述以下哪項？A.皮膚顏色變化B.患者主觀感受C.是否需要暫停放療D.以上都是4.放療科出院記錄中，關于出院小結的書寫要求，以下哪項錯誤？A.應包括出院診斷B.應簡述治療經(jīng)過C.無需提及患者預后D.應記錄患者康復情況5.病例討論記錄中，以下哪項內容不屬于討論重點？A.治療方案調整依據(jù)B.患者生存質量評估C.放療設備使用情況D.醫(yī)護人員操作規(guī)范6.放療科門（急）診病歷中，首診記錄應包含哪些要素？A.主訴、現(xiàn)病史、既往史B.體格檢查、輔助檢查結果C.診斷及初步處理措施D.以上都是7.患者在放療期間突發(fā)呼吸困難，記錄在搶救記錄中時，應重點描述以下哪項？A.搶救時間節(jié)點B.搶救措施及效果C.患者生命體征變化D.以上都是8.放療科病程記錄中，關于病情變化的記錄要求，以下哪項描述不準確？A.應記錄患者癥狀加重或減輕B.應說明變化與治療的相關性C.無需提及患者心理狀態(tài)D.應分析變化原因及處理措施9.放療計劃驗證記錄中，關于劑量驗證的要求，以下哪項錯誤？A.驗證結果應與計劃值偏差在±5%以內B.驗證記錄需由主診醫(yī)師簽字C.無需記錄驗證人員信息D.驗證過程需詳細描述10.患者因放療副作用申請休假，病程記錄中應重點記錄以下哪項？A.休假原因及時間B.副作用類型及嚴重程度C.是否影響后續(xù)治療D.以上都是二、多選題（每題3分，共10題）1.放療科住院病歷中，以下哪些記錄屬于必須書寫的文書？A.首次病程記錄B.出院小結C.放療計劃單D.病例討論記錄2.患者放療期間出現(xiàn)口腔黏膜反應，病程記錄中應包含哪些內容？A.反應程度分級B.患者疼痛情況C.是否需要調整放療方案D.口腔護理措施3.放療科門（急）診病歷中，首診記錄應排除以下哪些內容？A.過去就診史B.詳細家族史C.初步診斷D.治療建議4.放療計劃驗證記錄中，關于驗證結果的分析，以下哪些內容需重點記錄？A.計劃值與實際值偏差B.偏差原因分析C.是否需要重新計劃D.驗證人員簽字5.患者在放療期間突發(fā)不良反應，搶救記錄中應記錄哪些要素？A.搶救開始時間B.使用藥物及劑量C.患者生命體征變化D.搶救效果評估6.放療科出院記錄中，關于出院指導的書寫要求，以下哪些內容需包含？A.放療后復查時間B.副作用自我管理方法C.飲食建議D.運動指導7.病例討論記錄中，以下哪些內容屬于討論范圍？A.治療方案爭議點B.患者預后評估C.放療技術改進建議D.醫(yī)護溝通協(xié)調8.放療科病程記錄中，關于病情變化的記錄要求，以下哪些描述準確？A.應記錄癥狀變化趨勢B.應分析變化與治療的相關性C.無需提及患者心理狀態(tài)D.應提出處理建議9.放療計劃單中，關于劑量參數(shù)的描述，以下哪些是必須包含的內容？A.總劑量B.單次劑量C.放療次數(shù)D.放療間隔10.患者因放療副作用申請休假，病程記錄中應記錄哪些內容？A.休假申請時間B.副作用對生活的影響C.是否需要調整治療方案D.休假批準情況三、判斷題（每題2分，共10題）1.放療科病歷書寫中，所有記錄必須使用鋼筆或電子簽名，不得使用鉛筆或涂改。2.患者在放療期間突發(fā)不良反應，搶救記錄應立即由值班醫(yī)師書寫，不得延遲。3.放療計劃單中，劑量驗證結果只需記錄是否合格，無需詳細描述驗證過程。4.放療科出院記錄中，無需提及患者出院后的隨訪計劃。5.病例討論記錄中，可由非參與治療的核心醫(yī)師撰寫，無需主診醫(yī)師簽字。6.放療科門（急）診病歷中，首診記錄無需記錄患者既往病史。7.放療計劃驗證記錄中，驗證結果偏差超過±10%時，必須重新計劃。8.放療科病程記錄中，病情變化記錄只需描述癥狀，無需分析原因。9.患者因放療副作用申請休假，病程記錄中無需記錄休假批準醫(yī)師的意見。10.放療科病歷書寫中，所有記錄必須使用規(guī)范化術語，不得使用口語化表達。四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述上海市中醫(yī)院放療科病歷書寫中，首次病程記錄的主要內容。2.放療科病歷書寫中，關于病情變化的記錄應遵循哪些原則？3.放療計劃單中，關于劑量參數(shù)的描述應包含哪些要素？4.放療科出院記錄中，關于出院指導的書寫要求有哪些？五、論述題（每題10分，共2題）1.結合上海市中醫(yī)院放療科實際情況，論述病歷書寫規(guī)范對醫(yī)療質量的重要性。2.分析放療科病歷書寫中常見的問題，并提出改進措施。答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：根據(jù)《上海市中醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》，首次病程記錄應在患者入院后24小時內完成。2.D解析：放療計劃單中，劑量參數(shù)包括放療總次數(shù)、單次劑量、放療間隔時間等，必須全部記錄。3.D解析：皮膚反應記錄應包含顏色變化、主觀感受、是否暫停放療等信息，全面反映患者情況。4.C解析：出院小結必須提及患者預后，否則記錄不完整。5.C解析：病例討論重點在于治療方案、預后評估、醫(yī)護協(xié)作等，設備使用情況不屬于討論范疇。6.D解析：首診記錄應包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結果及初步處理措施。7.D解析：搶救記錄需記錄時間、措施、生命體征變化及效果，全面反映搶救過程。8.C解析：病情變化記錄應分析原因及處理措施，并關注患者心理狀態(tài)。9.C解析：劑量驗證記錄必須包含驗證人員信息，否則記錄無效。10.D解析：休假申請需記錄原因、時間、副作用影響、治療方案調整及批準情況。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：首次病程記錄、出院小結、放療計劃單是必須書寫的文書，病例討論記錄為選擇性記錄。2.A、B、C、D解析：口腔黏膜反應記錄需包含程度分級、疼痛情況、處理措施及隨訪計劃。3.A、B解析：首診記錄無需記錄過去就診史和詳細家族史，重點在于當前病情及初步診斷。4.A、B、C解析：驗證記錄需記錄偏差、原因分析及是否重新計劃，但無需記錄驗證人員簽字（簽字為流程要求，非記錄內容）。5.A、B、C、D解析：搶救記錄需記錄時間、藥物、生命體征變化及效果評估。6.A、B、C、D解析：出院指導需包含復查時間、自我管理方法、飲食運動建議等。7.A、B、C解析：病例討論重點在于治療方案、預后評估、技術改進，醫(yī)護溝通屬于內部協(xié)調，非討論內容。8.A、B解析：病情變化記錄應描述趨勢并分析原因，心理狀態(tài)及處理建議需記錄。9.A、B、C、D解析：劑量參數(shù)必須包含總劑量、單次劑量、放療次數(shù)及間隔。10.A、B、C、D解析：休假申請需記錄時間、影響、治療方案調整及批準情況。三、判斷題答案與解析1.正確解析：病歷書寫需規(guī)范，不得涂改或使用鉛筆。2.正確解析：搶救記錄需立即書寫，不得延遲，否則可能影響法律效力。3.錯誤解析：驗證記錄必須詳細描述過程，僅記錄是否合格不完整。4.錯誤解析：出院記錄需提及隨訪計劃，否則不完整。5.錯誤解析：病例討論記錄必須由主診醫(yī)師簽字，否則無效。6.錯誤解析：首診記錄需記錄既往病史，以評估病情。7.正確解析：偏差超過±10%必須重新計劃，否則可能影響治療效果。8.錯誤解析：病情變化記錄需分析原因及處理措施，僅描述癥狀不完整。9.錯誤解析：休假申請需記錄批準醫(yī)師意見，否則可能影響后續(xù)處理。10.正確解析：病歷書寫必須使用規(guī)范化術語，不得使用口語化表達。四、簡答題答案與解析1.首次病程記錄的主要內容解析：首次病程記錄應包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結果、初步診斷、鑒別診斷、治療方案及注意事項。2.病情變化記錄的原則解析：病情變化記錄應遵循及時性、準確性、完整性原則，需記錄癥狀變化趨勢、與治療的相關性、分析原因及提出處理建議。3.放療計劃單中劑量參數(shù)的描述要素解析：應包含總劑量、單次劑量、放療次數(shù)、放療間隔、照射野范圍、劑量驗證結果等。4.出院指導的書寫要求解析：應包含復查時間、副作用自我管理方法、飲食運動建議、心理疏導等內容，確?；颊叱鲈汉蟮玫匠掷m(xù)關注。五、論述題答案與解析1.病歷書寫規(guī)范對醫(yī)療質量的重要性解析：病歷書寫規(guī)范是醫(yī)療質量的核心，有助于規(guī)范診療行為、減少醫(yī)療糾