護(hù)理科研方法學(xué)護(hù)理查房記錄一、疾病介紹糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，主要是由于糖尿病導(dǎo)致的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與高血糖引起的代謝紊亂、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)以及遺傳因素等密切相關(guān)。隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)展為終末期腎衰竭，對(duì)患者的生活質(zhì)量和生命健康造成極大威脅。早期診斷和干預(yù)對(duì)于延緩疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，58歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，雙下肢水腫1月余”入院。15年前，患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖為8.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.2mmol/L，被診斷為2型糖尿病。起初通過(guò)飲食控制和口服二甲雙胍（0.5g，每日3次）治療，血糖控制尚可，空腹血糖維持在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖在8.5-10.0mmol/L。5年前，患者血糖出現(xiàn)波動(dòng)，加用胰島素治療（甘舒霖30R，早18U、晚16U皮下注射），但血糖控制仍不理想，空腹血糖常為7.8-9.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.0-13.5mmol/L。1月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，呈對(duì)稱性，從腳踝逐漸蔓延至小腿，按壓有凹陷，休息后稍有緩解，但活動(dòng)后加重。同時(shí)伴有乏力、食欲減退等癥狀。為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“2型糖尿病、糖尿病腎病”收入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓達(dá)165/105mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在140-150/90-95mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管病等其他慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，體型偏胖，身高172cm，體重78kg，體重指數(shù)（BMI）為26.4kg/m2。體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/92mmHg。（二）癥狀與體征雙下肢中度水腫，腳踝部皮膚緊張發(fā)亮，小腿按壓凹陷恢復(fù)時(shí)間約5秒。無(wú)胸悶、氣促，無(wú)咳嗽、咳痰。腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查血糖：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.6mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.5%。腎功能：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.6mmol/L，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）58ml/（min?1.73m2）。尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）350mg/g。電解質(zhì)：血鉀4.2mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L。血脂：總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者因病情遷延且出現(xiàn)并發(fā)癥，擔(dān)心疾病預(yù)后，存在焦慮情緒。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，子女均在外地工作，主要由配偶照顧，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，依從性有待提高。四、護(hù)理問(wèn)題血糖控制不佳：與胰島素治療方案不合理、飲食控制不佳、缺乏運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。體液過(guò)多（雙下肢水腫）：與糖尿病腎病導(dǎo)致的蛋白尿、腎功能損害有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、對(duì)治療缺乏信心有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病腎病的防治知識(shí)、飲食及用藥相關(guān)知識(shí)。潛在并發(fā)癥：高血壓急癥、腎功能進(jìn)一步惡化、感染等。五、護(hù)理措施（一）血糖控制護(hù)理遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素治療方案，改為甘舒霖50R，早20U、晚18U皮下注射，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，每日監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，根據(jù)血糖結(jié)果及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整胰島素劑量。指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量攝入，遵循低糖、低脂、高纖維的飲食原則，計(jì)算每日所需熱量，合理分配三餐，避免進(jìn)食含糖量高的食物。鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)其身體狀況制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如每天散步30分鐘，每周運(yùn)動(dòng)5次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以不感到疲勞為宜，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（二）水腫護(hù)理指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高雙下肢，促進(jìn)血液回流，減輕水腫。限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在3g以內(nèi)，避免食用腌制品、咸菜等高鈉食物。觀察水腫的消長(zhǎng)情況，每日測(cè)量體重、腹圍，記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量的變化。遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米20mg，每日1次），觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)電解質(zhì)紊亂等。（三）心理護(hù)理與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，幫助其緩解焦慮情緒。向患者介紹糖尿病腎病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及成功案例，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予家庭支持，營(yíng)造良好的氛圍。（四）健康教育向患者及家屬講解糖尿病腎病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及防治措施，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者正確使用胰島素，包括注射部位、劑量、時(shí)間及注意事項(xiàng)，避免低血糖的發(fā)生。講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)患者如何計(jì)算食物熱量、選擇合適的食物。告知患者定期復(fù)查的重要性，如定期檢測(cè)血糖、腎功能、尿常規(guī)等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。（五）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理密切監(jiān)測(cè)血壓變化，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物，將血壓控制在130/80mmHg以下，預(yù)防高血壓急癥的發(fā)生。注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者避免使用腎毒性藥物，用藥前咨詢醫(yī)生。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因長(zhǎng)期糖尿病控制不佳引發(fā)糖尿病腎病，目前存在血糖控制不佳、雙下肢水腫、焦慮、知識(shí)缺乏及潛在并發(fā)癥等問(wèn)題。通過(guò)實(shí)施上述護(hù)理措施，患者的血糖逐漸趨于穩(wěn)定，雙下肢水腫有所減輕，焦慮情緒得到緩解，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，依從性有所提高。但仍需繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前胰島素治療方案（甘舒霖50R，早20U、晚18U皮下注射），監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整劑量?？诜醣降仄骄忈屍?0mg，每日2次）控制血壓，定期監(jiān)測(cè)血壓