機(jī)器人輔助手術(shù)護(hù)理查房記錄一、疾病介紹本次查房患者所患疾病為前列腺增生，這是一種常見的男性泌尿系統(tǒng)良性疾病。隨著年齡增長，前列腺細(xì)胞增殖，導(dǎo)致前列腺體積增大，壓迫尿道，從而引起一系列排尿癥狀，如尿頻、尿急、尿流細(xì)弱、排尿困難等。嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染、膀胱結(jié)石甚至腎功能損害等并發(fā)癥。機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺切除術(shù)是目前治療該疾病的先進(jìn)手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、視野清晰、操作精準(zhǔn)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。二、病史簡介患者張某，男性，68歲，因“進(jìn)行性排尿困難5年，加重1個(gè)月”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，表現(xiàn)為尿流細(xì)弱、射程短，伴有尿頻，夜間排尿3-4次，未予重視及系統(tǒng)治療。1個(gè)月前上述癥狀加重，出現(xiàn)排尿費(fèi)力，需用力增加腹壓才能排出尿液，偶有尿失禁現(xiàn)象，為求進(jìn)一步治療來我院就診。入院前3天，患者在我院門診行泌尿系超聲檢查，提示前列腺大小為5.8cm×4.5cm×4.2cm（正常前列腺大小約4cm×3cm×2cm），殘余尿量約120ml。尿常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞（+），尿蛋白（±）。PSA（前列腺特異性抗原）檢測值為3.2ng/ml（正常參考值0-4ng/ml）?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史及藥物過敏史。患者于入院后第3天在全身麻醉下行機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺切除術(shù)，手術(shù)過程順利，歷時(shí)150分鐘，術(shù)中出血約80ml，未輸血。術(shù)后安返病房，留置導(dǎo)尿管一根，引流出淡紅色尿液。三、護(hù)理評(píng)估生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，均在正常范圍內(nèi)。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS），患者主訴下腹部輕微脹痛，評(píng)分為2分。傷口情況：腹部可見4個(gè)直徑約0.5-1.0cm的手術(shù)切口，敷料干燥，無滲血、滲液，切口周圍皮膚無紅腫、發(fā)熱。引流情況：留置導(dǎo)尿管通暢，引流出尿液呈淡紅色，術(shù)后24小時(shí)尿量約1800ml，尿色較前逐漸變淡。飲食與營養(yǎng)：術(shù)后6小時(shí)開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，如米湯，患者無惡心、嘔吐等不適。目前食欲尚可，每日進(jìn)食量約300ml，遵醫(yī)囑逐漸向半流質(zhì)飲食過渡?；顒?dòng)與睡眠：患者術(shù)后第1天可在床上進(jìn)行輕微翻身活動(dòng)，無頭暈、乏力等不適。夜間睡眠約5-6小時(shí)，睡眠質(zhì)量一般，偶因傷口輕微疼痛影響入睡。心理狀態(tài)：患者對(duì)手術(shù)效果較為擔(dān)心，擔(dān)心術(shù)后排尿功能恢復(fù)不佳，存在輕度焦慮情緒。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員解釋后，焦慮情緒有所緩解，能積極配合治療與護(hù)理。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)后第1天血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；血生化：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯）均在正常范圍內(nèi)。四、護(hù)理問題疼痛：與手術(shù)切口及導(dǎo)尿管刺激有關(guān)，患者下腹部有輕微脹痛，NRS評(píng)分為2分。潛在并發(fā)癥：包括出血、感染、下肢深靜脈血栓形成、尿失禁等。術(shù)后患者尿液呈淡紅色，存在出血風(fēng)險(xiǎn)；留置導(dǎo)尿管為感染提供了潛在途徑；患者術(shù)后活動(dòng)減少，易發(fā)生下肢深靜脈血栓；手術(shù)可能影響尿道括約肌功能，存在尿失禁風(fēng)險(xiǎn)。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)，患者對(duì)自身病情恢復(fù)存在顧慮。知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)，如飲食、活動(dòng)、導(dǎo)尿管護(hù)理等方面的知識(shí)。睡眠障礙：與傷口疼痛及對(duì)病情的擔(dān)憂有關(guān)，影響了患者的睡眠質(zhì)量和時(shí)長。五、護(hù)理措施疼痛護(hù)理：密切觀察患者疼痛情況，每4小時(shí)評(píng)估一次NRS評(píng)分。指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽舒緩音樂等，緩解疼痛。若疼痛評(píng)分超過3分，及時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)。并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理出血：密切觀察導(dǎo)尿管引流液的顏色、性質(zhì)和量，若引流液顏色加深或量突然增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。囑患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，保持大便通暢，防止腹壓增高引起出血。感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換導(dǎo)尿管引流袋，保持會(huì)陰部清潔，每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次。觀察患者體溫變化及尿液有無異味、渾濁，遵醫(yī)囑合理使用抗生素預(yù)防感染。下肢深靜脈血栓：指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每2小時(shí)一次，每次10分鐘。病情允許時(shí)，協(xié)助患者早期下床活動(dòng)。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。尿失禁：術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，如收縮肛門運(yùn)動(dòng)，每次收縮5-10秒，放松5-10秒，每日3次，每次15-20分鐘。告知患者尿失禁是術(shù)后常見的暫時(shí)性現(xiàn)象，減輕其心理負(fù)擔(dān)。心理護(hù)理：多與患者溝通交流，耐心傾聽其顧慮，向患者介紹手術(shù)的成功案例及術(shù)后恢復(fù)的良好前景，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬給予患者關(guān)心和支持，營造良好的家庭氛圍。健康宣教：向患者及家屬講解術(shù)后康復(fù)知識(shí)，包括飲食指導(dǎo)（術(shù)后初期進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)、普食，多飲水，每日飲水量2000-2500ml，避免辛辣刺激性食物）、活動(dòng)指導(dǎo)（術(shù)后1-2天臥床休息，可適當(dāng)翻身，3-5天逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)）、導(dǎo)尿管護(hù)理（保持導(dǎo)尿管通暢，避免受壓、扭曲、折疊，觀察引流情況，勿自行拔管）等。發(fā)放健康宣教手冊(cè)，方便患者及家屬查閱。睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃）、光線柔和。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，避免睡前飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品。若患者因疼痛影響睡眠，及時(shí)給予止痛處理；若因焦慮難以入睡，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某在我院接受機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺切除術(shù)后，目前生命體征平穩(wěn)，傷口敷料干燥，無明顯滲血、滲液，導(dǎo)尿管引流通暢，引流液顏色逐漸變淡?；颊叽嬖谳p度疼痛、焦慮、知識(shí)缺乏及睡眠障礙等問題，經(jīng)過實(shí)施上述護(hù)理措施，疼痛得到一定緩解，焦慮情緒有所減輕，對(duì)術(shù)后康復(fù)知識(shí)有了初步了解，睡眠質(zhì)量略有改善。但仍需繼續(xù)密切觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者順利康復(fù)。醫(yī)囑飲食：繼續(xù)進(jìn)食半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食，多飲水，每日飲水量2000-2500ml，忌辛辣刺激性食物?；顒?dòng)：術(shù)后第3天可在床邊適量活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重。用藥：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片控制血壓，