基于“通則不痛”：解析推拿鎮(zhèn)痛效應的中樞下行抑制調(diào)控機制一、引言1.1研究背景疼痛，作為機體受到內(nèi)、外傷害性刺激時產(chǎn)生的一種主觀感覺，不僅是大多數(shù)疾病伴隨的癥狀，更是患者就醫(yī)的主要原因之一。它對人們的生活和健康產(chǎn)生著深遠的負面影響。急性疼痛往往突然發(fā)作，程度輕重不一，雖持續(xù)時間通常不超過6個月，但在發(fā)作時，會給患者帶來瞬間的強烈不適，影響其正常的活動和生活節(jié)奏。而慢性疼痛，發(fā)病緩慢，卻如同“隱匿的殺手”，持續(xù)時間超過6個月，長期折磨著患者。它不僅會導致身體的慢性炎癥反應，釋放大量細胞因子和炎癥介質(zhì)，損害免疫系統(tǒng)，使身體更易遭受病原體侵襲；還會引發(fā)心理問題，如焦慮和抑郁，這些負面情緒又會進一步干擾免疫系統(tǒng)的正常運作，形成惡性循環(huán)，嚴重降低患者的生活質(zhì)量。此外，長期的慢性疼痛還會導致人體早衰，使身體各個臟器功能下降，尤其表現(xiàn)為腦部功能過早衰退，如過早出現(xiàn)腦萎縮、腦軟化等情況。在臨床實踐中，緩解疼痛的方式豐富多樣。藥物治療是常見手段之一，然而，長期使用藥物可能帶來諸多副作用，如胃腸道不適、肝腎功能損害等，且部分藥物還存在成癮性風險。手術治療雖在某些情況下能有效解決疼痛根源，但手術本身具有創(chuàng)傷性，存在一定的風險和并發(fā)癥，患者術后恢復也需要較長時間。推拿，作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法的重要組成部分，擁有數(shù)千年的悠久歷史。其理論根源可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷經(jīng)各朝代醫(yī)家的不斷實踐與發(fā)展，逐漸形成了一套完整的理論和技法體系。與西方按摩主要針對肌肉組織不同，中醫(yī)推拿以經(jīng)絡學說為指導，注重整體調(diào)節(jié)，通過特定手法作用于人體經(jīng)絡穴位，以疏通氣血、調(diào)和陰陽，達到治療疾病的目的。在漫長的歷史進程中，推拿被廣泛應用于中醫(yī)常見疾病的治療，尤其在鎮(zhèn)痛領域展現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢和顯著的效果，且副作用較小。現(xiàn)代研究表明，推拿能明顯增加局部血流量，改善組織營養(yǎng)供應，同時通過刺激神經(jīng)，提高痛閾，減少炎癥因子釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。在疼痛管理方面，推拿對頸肩腰腿痛、骨關節(jié)炎、肌筋膜疼痛綜合征等多種疼痛病癥都有良好的治療效果。相關研究顯示，推拿對慢性腰痛的有效率可達70%以上，通過松解肌肉、疏通經(jīng)絡，能有效緩解疼痛。對于骨關節(jié)炎，溫經(jīng)通絡手法可改善關節(jié)活動度，結合點穴療法能顯著減輕疼痛強度。針對肌筋膜疼痛綜合征，精準推拿觸發(fā)點可快速緩解局部疼痛，定期治療還可預防復發(fā)。在運動損傷的治療中，推拿在急性期能促進淤血吸收，減輕腫脹和控制炎癥反應；恢復期可促進組織修復，防止粘連形成；功能鍛煉期結合深層推拿和功能訓練，能增強肌肉力量，恢復關節(jié)靈活性。盡管推拿在鎮(zhèn)痛方面的應用廣泛且效果顯著，但目前其鎮(zhèn)痛機制尚未完全明確。研究人員認為，推拿的鎮(zhèn)痛作用主要是通過中樞下行抑制調(diào)控機制實現(xiàn)的，但具體的作用路徑、涉及的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)通路等仍有待深入探索和研究。深入研究推拿鎮(zhèn)痛效應的中樞下行抑制調(diào)控機制，不僅能夠為推拿在臨床治療中的應用提供堅實的理論依據(jù)，進一步拓展其應用范圍和提升治療效果；還有助于深入理解人體自身的鎮(zhèn)痛機制，為相關疾病的治療開辟新思路和新方向，具有重要的理論和實踐意義。1.2研究目的與意義本研究旨在深入揭示基于“通則不痛”理論的推拿鎮(zhèn)痛效應的中樞下行抑制調(diào)控機制，通過多維度、系統(tǒng)性的研究方法，明確推拿刺激如何激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的下行抑制通路，探究該過程中涉及的神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)質(zhì)以及相關基因表達的變化，從而闡明推拿鎮(zhèn)痛的生物學基礎。具體而言，研究目的包括以下幾個方面：其一，通過動物實驗和臨床研究，觀察推拿對疼痛模型動物和疼痛患者的行為學、痛閾值以及生理生化指標的影響，驗證推拿的鎮(zhèn)痛效果；其二，運用神經(jīng)生物學技術，如免疫組化、原位雜交、蛋白質(zhì)印跡等，檢測推拿前后中樞神經(jīng)系統(tǒng)中與下行抑制調(diào)控相關的神經(jīng)遞質(zhì)（如內(nèi)啡肽、5-羥色胺、去甲腎上腺素等）、神經(jīng)調(diào)質(zhì)（如P物質(zhì)、降鈣素基因相關肽等）以及相關受體和離子通道的表達變化，明確其在推拿鎮(zhèn)痛中的作用；其三，借助神經(jīng)影像學技術，如功能性磁共振成像（fMRI）、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等，觀察推拿過程中大腦特定區(qū)域的神經(jīng)活動變化，確定推拿鎮(zhèn)痛的中樞作用靶點和神經(jīng)傳導通路；其四，結合生物信息學分析，深入探討推拿鎮(zhèn)痛相關基因的調(diào)控網(wǎng)絡和信號轉(zhuǎn)導途徑，為進一步理解推拿鎮(zhèn)痛的分子機制提供依據(jù)。深入研究推拿鎮(zhèn)痛效應的中樞下行抑制調(diào)控機制，具有重要的理論和現(xiàn)實意義。在理論方面，有助于填補目前推拿鎮(zhèn)痛機制研究的空白，完善中醫(yī)推拿理論體系，深化對人體自身疼痛調(diào)節(jié)機制的認識，為中醫(yī)推拿的發(fā)展提供堅實的理論支撐；在現(xiàn)實應用中，能夠為推拿臨床治療提供科學依據(jù)，指導臨床醫(yī)生更加精準地運用推拿手法治療疼痛性疾病，提高治療效果，減少藥物依賴和副作用，改善患者的生活質(zhì)量；此外，該研究成果還可能為開發(fā)新型的疼痛治療方法和藥物提供新思路，推動疼痛治療領域的發(fā)展，具有廣泛的應用前景和社會價值。1.3研究方法與創(chuàng)新點本研究將綜合運用多種研究方法，從不同層面深入探究基于“通則不痛”推拿鎮(zhèn)痛效應的中樞下行抑制調(diào)控機制。文獻綜述法是研究的基礎，通過全面檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、PubMed、WebofScience等國內(nèi)外權威數(shù)據(jù)庫，廣泛收集與推拿鎮(zhèn)痛機制相關的文獻資料，涵蓋中醫(yī)經(jīng)典著作、現(xiàn)代臨床研究、基礎實驗研究等。對這些文獻進行系統(tǒng)梳理和分析，總結前人在推拿鎮(zhèn)痛領域的研究成果，明確當前研究的進展與不足，為本研究提供堅實的理論支撐和研究思路。動物實驗是研究的重要手段。選用合適的實驗動物，如大鼠或小鼠，建立標準化的疼痛模型，如福爾馬林致痛模型、坐骨神經(jīng)結扎模型等，以模擬人類疼痛狀態(tài)。將實驗動物隨機分為推拿組和對照組，對推拿組動物施加特定的推拿手法，對照組則不進行推拿干預。在實驗過程中，利用熱刺激、電刺激和化學物質(zhì)等方式誘發(fā)動物疼痛，通過觀察動物的行為表現(xiàn)，如縮足反射、舔足時間、扭體次數(shù)等，記錄其疼痛反應，并采用行為學評分系統(tǒng)進行量化評估。同時，運用高效液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用（HPLC-MS）、酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）等技術，檢測動物血液、腦脊液及相關組織中與疼痛調(diào)節(jié)密切相關的神經(jīng)遞質(zhì)（如內(nèi)啡肽、5-羥色胺、去甲腎上腺素等）、神經(jīng)調(diào)質(zhì)（如P物質(zhì)、降鈣素基因相關肽等）的含量變化，深入探究推拿對這些物質(zhì)的調(diào)節(jié)作用，從而揭示推拿鎮(zhèn)痛的內(nèi)在機制。臨床研究也是不可或缺的部分。選取符合納入標準的疼痛患者，如頸肩腰腿痛患者、骨關節(jié)炎患者等，采用隨機對照試驗的方法，將患者分為推拿治療組和常規(guī)治療對照組。推拿治療組接受專業(yè)的推拿治療，包括手法選擇、操作規(guī)范、治療頻率和療程等均嚴格按照既定方案執(zhí)行；常規(guī)治療對照組則采用藥物治療、物理治療等傳統(tǒng)方法。在治療前后，運用視覺模擬評分法（VAS）、數(shù)字評分法（NRS）等對患者的疼痛程度進行評估，同時檢測患者血清、腦脊液中相關神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)調(diào)質(zhì)的含量變化，以及利用肌電圖、神經(jīng)傳導速度測定等技術評估患者神經(jīng)功能的改善情況。通過對比兩組患者的治療效果和相關指標變化，客觀評價推拿在臨床鎮(zhèn)痛中的療效和作用機制。神經(jīng)影像學技術將為研究提供直觀的證據(jù)。運用功能性磁共振成像（fMRI）技術，對接受推拿治療的實驗動物和患者進行腦部掃描，觀察推拿前后大腦特定區(qū)域（如前扣帶回皮質(zhì)、島葉、丘腦等）的神經(jīng)活動變化，確定推拿鎮(zhèn)痛的中樞作用靶點。通過分析這些腦區(qū)的激活或抑制情況，揭示推拿刺激如何通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)疼痛信號的傳導和感知。此外，采用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）技術，結合特定的放射性示蹤劑，如18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）、11C-卡芬太尼等，檢測大腦中與疼痛調(diào)節(jié)相關的神經(jīng)遞質(zhì)受體（如μ-阿片受體、5-羥色胺受體等）的分布和密度變化，進一步明確推拿鎮(zhèn)痛的神經(jīng)傳導通路和分子機制。本研究在研究角度和技術應用方面具有顯著的創(chuàng)新點。在研究角度上，突破以往單一從神經(jīng)遞質(zhì)或神經(jīng)通路角度研究推拿鎮(zhèn)痛機制的局限，從多維度、多層次綜合探討推拿鎮(zhèn)痛效應的中樞下行抑制調(diào)控機制，將神經(jīng)生物學、神經(jīng)影像學、生物信息學等多學科知識有機融合，全面深入地揭示推拿鎮(zhèn)痛的生物學基礎。在技術應用上，創(chuàng)新性地運用多種先進的實驗技術和設備，如高分辨率的fMRI、PET技術，以及高靈敏度的HPLC-MS、ELISA技術等，實現(xiàn)對推拿鎮(zhèn)痛機制的精準研究。同時，結合生物信息學分析方法，對大量的實驗數(shù)據(jù)進行深度挖掘和分析，構建推拿鎮(zhèn)痛相關基因的調(diào)控網(wǎng)絡和信號轉(zhuǎn)導途徑，為推拿鎮(zhèn)痛機制的研究提供新的思路和方法。此外，本研究還將注重推拿手法的標準化和規(guī)范化研究，通過建立科學合理的推拿手法操作規(guī)范和質(zhì)量控制體系，提高推拿治療的可重復性和臨床療效，為推拿在臨床疼痛治療中的廣泛應用提供有力支持。二、疼痛與推拿鎮(zhèn)痛的理論基礎2.1疼痛的機制2.1.1疼痛的定義與分類疼痛是一種復雜的生理心理活動，國際疼痛研究協(xié)會（IASP）將其定義為“與實際或潛在的組織損傷相關聯(lián)、或者可以用組織損傷描述的一種不愉快的感覺和情感體驗”。這一定義強調(diào)了疼痛不僅是對傷害性刺激的感覺反應，還包含了情感和認知等多維度的體驗，充分體現(xiàn)了疼痛的主觀性和個體差異性。從起源角度來看，疼痛可分為軀體性疼痛、內(nèi)臟性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。軀體性疼痛源于體表或深部組織，如皮膚、肌肉、骨骼等，又可細分為淺表痛和深部痛。淺表痛通常為銳痛，定位明確，如皮膚被劃傷時的疼痛；深部痛則多為鈍痛，定位相對模糊，像肌肉拉傷、關節(jié)炎引起的疼痛。內(nèi)臟性疼痛來自內(nèi)臟器官，往往表現(xiàn)為隱痛、脹痛、絞痛等，定位不準確，常伴有牽涉痛，例如心肌缺血時可能會感到左肩、左臂內(nèi)側(cè)疼痛，這是因為內(nèi)臟器官的感覺神經(jīng)與體表某些部位的感覺神經(jīng)在脊髓同一節(jié)段匯合，當內(nèi)臟器官受刺激時，大腦會將內(nèi)臟疼痛誤判為體表疼痛。神經(jīng)病理性疼痛是由于神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或疾病所導致，如帶狀皰疹后神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛等，其疼痛性質(zhì)多樣，可表現(xiàn)為電擊樣、刀割樣、灼燒樣疼痛，疼痛程度較為劇烈，且治療難度較大。按照發(fā)作時間，疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛起病急驟，通常由突發(fā)的損傷、疾病或手術等引起，持續(xù)時間較短，一般不超過6個月，是身體的一種自我保護機制，提醒人們身體受到了傷害，需要及時處理。例如，骨折、燙傷時產(chǎn)生的疼痛，能促使人們盡快采取治療措施。慢性疼痛則發(fā)病緩慢，持續(xù)時間超過6個月，往往與慢性疾病或損傷未完全愈合有關，如慢性腰腿痛、類風濕性關節(jié)炎引起的疼痛等。慢性疼痛不僅給患者帶來身體上的痛苦，還會對其心理、生活和社會功能產(chǎn)生嚴重影響，導致焦慮、抑郁等心理問題，降低生活質(zhì)量。根據(jù)疼痛程度，可將其分為輕微疼痛、中度疼痛和劇烈疼痛。輕微疼痛程度較輕，一般不影響日常生活和睡眠，患者能夠忍受，如輕微的肌肉酸痛；中度疼痛較為明顯，會干擾睡眠，影響正?；顒樱颊叱Ｐ枰弥雇此巵砭徑?，像一般性的頭痛、痛經(jīng)等；劇烈疼痛則難以忍受，嚴重干擾睡眠和日常生活，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如面色蒼白、出汗、心跳加快等，需要緊急處理，如晚期癌癥患者的疼痛、嚴重創(chuàng)傷導致的疼痛等。此外，疼痛還可依據(jù)病理學特征分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛是機體對傷害性刺激的正常反應，由傷害性感受器被激活引起，可進一步分為軀體傷害感受性疼痛和內(nèi)臟傷害感受性疼痛，與組織損傷或炎癥密切相關；神經(jīng)病理性疼痛如前文所述，是由神經(jīng)系統(tǒng)的病變或損傷所致，其發(fā)病機制與傷害感受性疼痛不同，治療方法也存在差異。不同類型的疼痛在臨床上的表現(xiàn)和治療方法各有特點，準確判斷疼痛類型對于制定有效的治療方案至關重要。2.1.2疼痛的產(chǎn)生與傳導機制疼痛的產(chǎn)生是一個復雜的生理過程，始于機體受到傷害性刺激。當機體受到如溫度（高溫或低溫）、化學物質(zhì)（強酸、強堿等）、機械損傷（切割、擠壓等）等傷害性刺激時，分布在皮膚、黏膜、肌肉、內(nèi)臟等組織中的傷害性感受器會被激活。傷害性感受器是一種特殊的神經(jīng)末梢，主要由Aδ纖維和C纖維的終末分支構成，其細胞體位于背根神經(jīng)節(jié)。這些感受器能夠?qū)π源碳まD(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動，這一過程稱為痛覺傳感。在傷害性刺激作用下，受損組織會釋放一系列化學物質(zhì)，如緩激肽、前列腺素、5-羥色胺、組胺、氫離子、鉀離子等，這些物質(zhì)被統(tǒng)稱為致痛物質(zhì)。它們會作用于傷害性感受器，使其細胞膜的離子通透性發(fā)生改變，導致感受器去極化，從而產(chǎn)生神經(jīng)沖動。例如，當皮膚被燙傷時，局部組織受損，釋放出的前列腺素會降低傷害性感受器的閾值，使其對疼痛刺激更加敏感，即使是輕微的觸摸也可能引發(fā)疼痛。神經(jīng)沖動產(chǎn)生后，會沿著特定的神經(jīng)纖維向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導。與疼痛傳導密切相關的神經(jīng)纖維主要是Aδ纖維和C纖維。Aδ纖維直徑較粗，傳導速度較快，興奮閾值較低，主要傳導快痛?？焱词且环N尖銳、定位明確的疼痛，通常在受到刺激后迅速產(chǎn)生，能讓機體快速做出躲避等防御反應。例如，手指被針刺時，瞬間感覺到的尖銳疼痛就是通過Aδ纖維傳導的。C纖維直徑較細，傳導速度較慢，興奮閾值較高，主要傳導慢痛。慢痛表現(xiàn)為一種較為持久、定位不精確的燒灼樣或脹痛，在刺激后一段時間才出現(xiàn)，并可持續(xù)較長時間。如燙傷后的持續(xù)灼痛，就是由C纖維傳導的。神經(jīng)沖動經(jīng)Aδ纖維和C纖維傳入脊髓后，會在脊髓背角進行初步整合。脊髓背角是疼痛信號向中樞傳遞的第一個重要中繼站，其中后角膠狀質(zhì)（Ⅱ、Ⅲ層）在調(diào)控傷害性信息中起著關鍵作用。在脊髓背角，初級傳入神經(jīng)元與二級神經(jīng)元形成突觸聯(lián)系，將疼痛信號傳遞給二級神經(jīng)元。二級神經(jīng)元發(fā)出的纖維會組成不同的上行傳導束，繼續(xù)將疼痛信號向上傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高級部位。傳遞痛覺信息的上行通路主要包括脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀束、脊髓中腦束、脊髓頸核束、背柱突觸后纖維束、脊髓旁臂杏仁束、脊髓旁臂下丘腦束和脊髓下丘腦束等。這些傳導束在疼痛信號的傳遞中各有分工，其中脊髓網(wǎng)狀束、脊髓頸核束和背柱突觸后纖維束主要傳導快痛；脊髓丘腦束、脊髓中腦束、脊髓旁臂杏仁束、脊髓旁臂下丘腦束和脊髓下丘腦束既傳導快痛，也傳導慢痛。例如，脊髓丘腦束負責將疼痛信號從脊髓傳遞到丘腦，丘腦再將信號投射到大腦皮質(zhì)的不同區(qū)域，從而使大腦感知到疼痛，并對疼痛進行定位、分辨和情感體驗。疼痛信號最終會傳導至大腦皮質(zhì)，大腦皮質(zhì)是疼痛感覺分辨和反應沖動整合的高級中樞。參與疼痛全過程的大腦皮質(zhì)區(qū)主要有第一感覺區(qū)、第二感覺區(qū)、第三感覺區(qū)和邊緣系統(tǒng)。第一感覺區(qū)主要負責疼痛的感覺分辨，能夠?qū)μ弁吹牟课?、強度、性質(zhì)等進行初步判斷；第二感覺區(qū)主要參與內(nèi)臟疼痛的感覺；第三感覺區(qū)在深感覺的分辨和疼痛反應活動中發(fā)揮作用；邊緣系統(tǒng)則與內(nèi)臟疼痛和心理性疼痛的調(diào)控密切相關，它能將疼痛的感覺與情感、記憶等因素相聯(lián)系，使人們對疼痛產(chǎn)生不同的情緒反應和行為表現(xiàn)。例如，當人們回憶起曾經(jīng)經(jīng)歷過的劇烈疼痛時，可能會產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒，這就是邊緣系統(tǒng)在疼痛心理調(diào)控中的體現(xiàn)。2.1.3疼痛的調(diào)節(jié)機制疼痛的調(diào)節(jié)是一個復雜的生理過程，涉及多個層次和多種因素的相互作用。目前，關于疼痛調(diào)節(jié)機制的理論主要有閘門學說、內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的作用以及受損組織釋放的神經(jīng)性化學介質(zhì)的影響等。閘門學說由Melzack和Wall于1965年提出，該學說認為在脊髓背角存在一個類似閘門的控制系統(tǒng)，它可以調(diào)節(jié)疼痛信號的傳遞。傷害性刺激傳入脊髓后，首先到達脊髓背角的膠質(zhì)區(qū)（SG），SG中的中間神經(jīng)元起著“閘門”的作用。當無傷害性刺激時，SG中的中間神經(jīng)元對初級傳入纖維的末梢有抑制作用，使疼痛信號難以通過，即“閘門關閉”；當有傷害性刺激時，初級傳入纖維興奮，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，激活SG中的中間神經(jīng)元，使其對初級傳入纖維的抑制作用減弱，疼痛信號得以通過，即“閘門開放”。同時，大腦皮質(zhì)等高級中樞可以通過下行纖維對脊髓背角的“閘門”進行調(diào)控，例如，當人們注意力高度集中時，大腦發(fā)出的下行沖動可以使“閘門關閉”，從而減輕對疼痛的感知。內(nèi)源性阿片類物質(zhì)是人體自身產(chǎn)生的一類具有鎮(zhèn)痛作用的物質(zhì)，主要包括內(nèi)啡肽、腦啡肽和強啡肽等。這些物質(zhì)廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周組織中，它們可以與體內(nèi)的阿片受體結合，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應。內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放受到多種因素的調(diào)節(jié)，當機體受到傷害性刺激時，會啟動內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，促使內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放增加。內(nèi)啡肽可以與脊髓背角、丘腦、中腦導水管周圍灰質(zhì)等部位的阿片受體結合，抑制疼痛信號的傳導。研究表明，針刺穴位可以促進內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，這也為中醫(yī)針灸鎮(zhèn)痛提供了一定的科學依據(jù)。受損組織釋放的神經(jīng)性化學介質(zhì)在疼痛調(diào)節(jié)中也發(fā)揮著重要作用。當組織受損時，會釋放多種化學介質(zhì)，如P物質(zhì)、降鈣素基因相關肽（CGRP）、神經(jīng)生長因子等。P物質(zhì)是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，它由初級傳入神經(jīng)元的末梢釋放，能夠增強疼痛信號的傳遞，使機體對疼痛更加敏感。CGRP具有擴張血管、促進炎癥反應和增強疼痛敏感性的作用。神經(jīng)生長因子可以調(diào)節(jié)神經(jīng)元的生長、發(fā)育和存活，在疼痛狀態(tài)下，其表達水平會發(fā)生變化，參與疼痛的調(diào)節(jié)過程。這些神經(jīng)性化學介質(zhì)之間相互作用，共同影響著疼痛的產(chǎn)生和發(fā)展。例如，P物質(zhì)可以促進CGRP的釋放，兩者協(xié)同作用，加重疼痛反應；而一些藥物可以通過抑制這些化學介質(zhì)的釋放或阻斷其作用，來達到鎮(zhèn)痛的目的。2.2推拿鎮(zhèn)痛的理論依據(jù)2.2.1“通則不痛”理論溯源“通則不痛”理論作為中醫(yī)疼痛理論的核心，其起源可追溯至中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?舉痛論》中記載：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！边@一論述雖未直接提及“通則不痛”，但已明確闡述了氣血運行不暢與疼痛發(fā)生的內(nèi)在聯(lián)系，為“通則不痛”理論的形成奠定了堅實基礎。隨著中醫(yī)理論的不斷發(fā)展與完善，“通則不痛”理論在歷代醫(yī)家的實踐與總結中得以豐富和深化。明代醫(yī)學家楊繼洲在《針灸大成?經(jīng)絡迎隨設為問答》中提出：“有病道遠者，必先使氣直到病所。”強調(diào)了通過調(diào)理經(jīng)絡氣血，使經(jīng)氣直達病所，從而達到治療疾病、緩解疼痛的目的，進一步闡釋了“通則不痛”理論在臨床實踐中的應用方法。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中，對各種疼痛病癥的治療進行了詳細論述，其用藥和治療思路充分體現(xiàn)了“通則不痛”的原則，如對于胃脘痛，主張“通字須究氣血陰陽”，根據(jù)不同的病因和病機，采用理氣、活血、滋陰、溫陽等方法，以疏通氣血，緩解疼痛。在中醫(yī)理論體系中，“通則不痛”理論占據(jù)著舉足輕重的地位，它不僅是中醫(yī)對疼痛本質(zhì)的深刻認識，更是中醫(yī)臨床治療疼痛性疾病的根本原則。該理論以中醫(yī)的整體觀念和辨證論治為基礎，強調(diào)人體內(nèi)部經(jīng)絡氣血的通暢對于維持身體健康的重要性。經(jīng)絡作為人體氣血運行的通道，內(nèi)連臟腑，外絡肢節(jié)，溝通表里，貫穿上下，將人體各個組織器官緊密聯(lián)系成一個有機整體。當經(jīng)絡氣血通暢時，人體各臟腑組織器官能得到充足的氣血滋養(yǎng)，功能正常，從而保持健康狀態(tài)；一旦經(jīng)絡氣血運行受阻，就會導致氣滯血瘀、不通則痛，引發(fā)各種疼痛病癥?！巴▌t不痛”理論中的“通”，內(nèi)涵豐富，并非僅僅局限于經(jīng)絡氣血的通暢，還涵蓋了人體臟腑功能的協(xié)調(diào)、陰陽的平衡以及精神情志的舒暢等多個方面。在治療疼痛性疾病時，中醫(yī)注重從整體出發(fā)，全面分析患者的病情，綜合運用各種治療方法，如中藥、針灸、推拿、拔罐等，以疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血、調(diào)理臟腑、平衡陰陽，從而達到“通則不痛”的治療效果。例如，對于因情志不暢導致的肝郁氣滯型脅痛，中醫(yī)常采用疏肝理氣、活血化瘀的中藥進行治療，同時配合推拿按摩肝經(jīng)穴位，以調(diào)節(jié)肝臟的疏泄功能，緩解疼痛；對于因寒濕阻滯經(jīng)絡引起的關節(jié)疼痛，可采用艾灸、拔罐等方法，溫通經(jīng)絡、散寒除濕，促進氣血運行，達到止痛目的。2.2.2推拿鎮(zhèn)痛的傳統(tǒng)醫(yī)學解釋從中醫(yī)經(jīng)絡理論角度來看，經(jīng)絡系統(tǒng)猶如人體內(nèi)部的交通網(wǎng)絡，是氣血運行的通道，它內(nèi)屬于臟腑，外絡于肢節(jié)，將人體的五臟六腑、四肢百骸、五官九竅等組織器官緊密聯(lián)系在一起，使人體成為一個有機的整體。經(jīng)絡系統(tǒng)包括十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈、十二經(jīng)別、十五絡脈以及眾多的孫絡、浮絡等。十二經(jīng)脈是經(jīng)絡系統(tǒng)的主體，它們分別與人體的五臟六腑相連屬，按一定的順序在人體循環(huán)往復，如手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)等，氣血在這些經(jīng)脈中依次運行，周流不息。奇經(jīng)八脈則對十二經(jīng)脈的氣血起著蓄積和滲灌的調(diào)節(jié)作用，就像水庫一樣，當十二經(jīng)脈氣血旺盛時，奇經(jīng)八脈將多余的氣血儲存起來；當十二經(jīng)脈氣血不足時，奇經(jīng)八脈又將儲存的氣血釋放出來，補充十二經(jīng)脈。穴位是經(jīng)絡上的重要節(jié)點，是氣血匯聚和出入的地方，猶如交通樞紐。人體上分布著眾多穴位，每個穴位都具有特定的位置和功能，它們與相應的臟腑組織器官存在著密切的聯(lián)系。例如，足三里穴是足陽明胃經(jīng)的重要穴位，刺激足三里穴可以調(diào)節(jié)脾胃功能，促進消化吸收，增強人體免疫力；內(nèi)關穴是手厥陰心包經(jīng)的穴位，刺激內(nèi)關穴可以寧心安神、理氣止痛，常用于治療心痛、心悸、胃痛等病癥。推拿通過特定的手法作用于人體經(jīng)絡穴位，能夠激發(fā)經(jīng)絡氣血的運行，起到疏通經(jīng)絡的作用。在推拿過程中，醫(yī)者根據(jù)患者的病情和體質(zhì)，運用推、拿、按、揉、點、撥等手法，對經(jīng)絡穴位進行刺激。以推法為例，醫(yī)者用手指或手掌在患者經(jīng)絡穴位上進行直線推動，這種手法可以推動氣血在經(jīng)絡中的運行，使阻滯的經(jīng)絡得以疏通。拿法是用拇指和其余手指相對用力，提捏或揉捏穴位，通過這種手法可以刺激穴位，激發(fā)經(jīng)氣，增強經(jīng)絡的傳導功能。按揉法是將手指或手掌按壓在穴位上，進行環(huán)形揉動，既能起到疏通經(jīng)絡的作用，又能調(diào)和氣血，緩解肌肉緊張。當人體受到外邪侵襲、情志失調(diào)、跌打損傷等因素影響時，經(jīng)絡氣血容易出現(xiàn)阻滯不暢的情況。外邪如風寒濕邪，侵襲人體后，會導致經(jīng)絡氣血凝滯，運行不暢，從而引發(fā)關節(jié)疼痛、肢體麻木等癥狀；情志失調(diào)，如長期的焦慮、抑郁、憤怒等，會影響人體的氣機運行，導致氣滯血瘀，經(jīng)絡受阻，出現(xiàn)脅肋脹痛、頭痛等癥狀；跌打損傷則會直接導致局部經(jīng)絡氣血瘀滯，出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀。推拿通過手法刺激經(jīng)絡穴位，能夠使阻滯的經(jīng)絡重新通暢，氣血運行恢復正常，從而達到緩解疼痛的目的。例如，對于因風寒濕邪侵襲導致的肩周炎，推拿時通過刺激肩部的經(jīng)絡穴位，如肩髃、肩髎、肩貞等穴位，能夠疏通肩部經(jīng)絡，驅(qū)散風寒濕邪，促進氣血運行，緩解肩部疼痛和活動受限的癥狀。從中醫(yī)氣血理論角度來看，氣血是構成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，氣為血之帥，血為氣之母，二者相互依存，相互為用。氣具有推動、溫煦、防御、固攝和氣化等作用，能夠推動血液在脈管中運行，溫煦人體各個組織器官，維持其正常的生理功能；血具有營養(yǎng)和滋潤全身的作用，為人體提供必要的營養(yǎng)物質(zhì)，使人體各組織器官得以正常生長、發(fā)育和功能發(fā)揮。氣血的正常運行是維持人體健康的重要保障，一旦氣血運行失常，就會引發(fā)各種疾病，疼痛便是其中常見的癥狀之一。氣血運行失常主要包括氣滯、血瘀、氣虛、血虛等情況。氣滯是指氣的運行不暢，阻滯于局部，常表現(xiàn)為脹痛、竄痛，部位不固定，如肝郁氣滯導致的脅肋脹痛；血瘀是指血液運行不暢，或血液瘀滯于局部，形成瘀血，常表現(xiàn)為刺痛、固定痛，痛處拒按，如跌打損傷導致的局部瘀血疼痛；氣虛是指氣的功能減退，常表現(xiàn)為乏力、氣短、自汗等，由于氣的推動作用減弱，可導致氣血運行不暢，引發(fā)疼痛；血虛是指血液不足，常表現(xiàn)為面色蒼白、頭暈、眼花等，由于血液不能濡養(yǎng)臟腑組織器官，也可導致疼痛。推拿通過調(diào)和氣血來實現(xiàn)鎮(zhèn)痛。推拿手法的刺激能夠調(diào)節(jié)人體的氣血功能，促進氣血的運行。例如，在推拿過程中，運用揉法、摩法等手法，在患者的腹部進行操作，可以促進脾胃的運化功能，增強脾胃對食物的消化和吸收能力，從而化生更多的氣血。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能正常，氣血充足，人體各組織器官就能得到充分的滋養(yǎng)，氣血運行也會更加順暢。此外，推拿手法還可以直接作用于氣血瘀滯的部位，通過活血化瘀的手法，如點按、撥揉等手法，促進局部瘀血的消散，使氣血重新流通，緩解疼痛。對于因氣滯血瘀導致的痛經(jīng)，推拿時通過按摩腹部的關元、氣海、三陰交等穴位，以及腰骶部的八髎穴，能夠理氣活血、化瘀止痛，緩解痛經(jīng)癥狀。2.2.3現(xiàn)代醫(yī)學對推拿鎮(zhèn)痛的認識現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，推拿對神經(jīng)、肌肉、血液循環(huán)等方面具有多維度的影響，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。在神經(jīng)方面，推拿刺激能夠通過神經(jīng)傳導通路，對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，進而影響疼痛信號的傳遞和感知。當推拿手法作用于人體皮膚表面的感受器時，這些感受器會將機械刺激轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動，通過感覺神經(jīng)纖維傳導至脊髓。在脊髓水平，推拿刺激可以激活脊髓背角的抑制性中間神經(jīng)元，釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，如γ-氨基丁酸（GABA）等，抑制疼痛信號的向上傳導，起到“閘門關閉”的作用，減少疼痛信號向大腦的傳遞，從而降低大腦對疼痛的感知。推拿刺激還可以通過激活下行抑制系統(tǒng)，從大腦皮質(zhì)、腦干等高級中樞發(fā)出下行纖維，釋放內(nèi)啡肽、5-羥色胺、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)，進一步抑制脊髓背角神經(jīng)元的活動，增強鎮(zhèn)痛效果。例如，在一項針對慢性腰痛患者的研究中，通過對患者腰部進行推拿治療，發(fā)現(xiàn)治療后患者腦脊液中的內(nèi)啡肽含量明顯升高，疼痛程度顯著減輕，這表明推拿能夠促進內(nèi)啡肽的釋放，激活下行抑制系統(tǒng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。推拿對肌肉也有顯著影響，能夠緩解肌肉緊張和痙攣，減輕疼痛。長期的不良姿勢、過度勞累、損傷等因素常導致肌肉處于緊張和痙攣狀態(tài)，這會壓迫周圍的神經(jīng)和血管，導致局部缺血、缺氧，產(chǎn)生疼痛物質(zhì)，引發(fā)疼痛。推拿手法中的揉法、滾法、拿法等，能夠直接作用于肌肉，通過機械力的作用，放松肌肉纖維，解除肌肉緊張和痙攣。推拿還可以促進肌肉的血液循環(huán)，增加肌肉的氧氣和營養(yǎng)供應，加速代謝產(chǎn)物的排出，減少疼痛物質(zhì)的堆積，從而緩解疼痛。例如，對于因肌肉勞損導致的頸部疼痛，通過推拿按摩頸部肌肉，能夠使緊張的肌肉得到放松，改善局部血液循環(huán)，減輕疼痛癥狀，提高頸部的活動度。在血液循環(huán)方面，推拿能夠促進血液循環(huán)，改善局部組織的血液供應，為組織的修復和代謝提供良好的環(huán)境，從而減輕疼痛。推拿手法的機械刺激可以使血管擴張，增加血管的彈性，促進血液在血管中的流動。對于肢體關節(jié)疼痛，推拿時通過手法刺激關節(jié)周圍的血管，使血管擴張，增加關節(jié)局部的血流量，為關節(jié)軟骨、滑膜等組織提供更多的營養(yǎng)物質(zhì)，促進組織的修復和再生，減輕炎癥反應，緩解疼痛。推拿還可以促進淋巴循環(huán)，增強機體的免疫功能，有助于消除局部的炎癥和腫脹，進一步減輕疼痛。相關研究表明，對膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者進行推拿治療后，患者膝關節(jié)周圍的血流量明顯增加，關節(jié)腫脹和疼痛程度顯著減輕，關節(jié)功能得到明顯改善。三、中樞下行抑制系統(tǒng)與鎮(zhèn)痛3.1中樞下行抑制系統(tǒng)的組成與功能3.1.1主要結構組成中樞下行抑制系統(tǒng)是一個復雜而精細的神經(jīng)調(diào)節(jié)網(wǎng)絡，主要由腦干的中腦導水管周圍灰質(zhì)（PAG）、藍斑核（LC）、延髓頭端腹內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結構（RVM）等結構組成。這些結構在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中相互協(xié)作，共同發(fā)揮著對疼痛信號的調(diào)控作用。中腦導水管周圍灰質(zhì)（PAG）是中樞下行抑制系統(tǒng)的核心結構，它是圍繞中腦導水管的一層形態(tài)類型和化學結構不同的細胞組成的細胞帶，在中腦頂蓋與被蓋之間呈環(huán)形分布。PAG的頭側(cè)可達后連合水平，與第三腦室的室周灰質(zhì)相續(xù)；尾側(cè)可至藍斑核首側(cè)水平，與第四腦室底灰質(zhì)相續(xù)。其背側(cè)及背外側(cè)邊界由上丘和下丘共同構成，外側(cè)邊界為三叉神經(jīng)中腦核及中腦束以及楔形核，腹側(cè)邊界則是動眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束。PAG內(nèi)細胞排列緊密，但分布并不均勻，根據(jù)細胞構筑的不同，可分為背側(cè)亞核、背外側(cè)亞核、腹外側(cè)亞核及中央亞核四個亞核。每個亞核在細胞形態(tài)、大小和分布上都具有獨特的特點，它們在痛覺調(diào)制中發(fā)揮著不同的作用。藍斑核（LC）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中去甲腎上腺素能神經(jīng)元的主要集中部位，位于腦橋中上部第四腦室底的藍斑內(nèi)。LC中的神經(jīng)元發(fā)出廣泛的纖維投射，幾乎遍布整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括大腦皮質(zhì)、海馬、丘腦、下丘腦、中腦導水管周圍灰質(zhì)、延髓頭端腹內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結構以及脊髓背角等區(qū)域。這些纖維投射使得LC能夠通過釋放去甲腎上腺素，對不同腦區(qū)的神經(jīng)元活動產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，進而參與到疼痛的調(diào)制過程中。延髓頭端腹內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結構（RVM）是下行調(diào)制系統(tǒng)中起核心作用的重要結構，它主要由中縫大核（NRM）、網(wǎng)狀巨細胞核（NRGC）、網(wǎng)狀巨細胞旁核（NRPGC）和網(wǎng)狀巨細胞核α部（NRGCα）等核團組成。這些核團中的神經(jīng)元具有不同的形態(tài)和功能特點，它們相互協(xié)作，共同完成對脊髓背角神經(jīng)元的下行調(diào)制作用。其中，中縫大核中的5-羥色胺能神經(jīng)元是RVM下行調(diào)制的重要組成部分，它們發(fā)出的纖維投射到脊髓背角，通過釋放5-羥色胺，對脊髓背角神經(jīng)元的活動產(chǎn)生抑制作用，從而實現(xiàn)對疼痛信號的調(diào)控。3.1.2各組成部分的功能中腦導水管周圍灰質(zhì)（PAG）在疼痛調(diào)控中發(fā)揮著至關重要的作用，是內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)中起核心作用的重要結構。PAG通過同規(guī)格兩條通路對脊髓背角神經(jīng)元對痛覺進行調(diào)制，第一條通路是PAG-延腦頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)（RVM）-脊髓背角/三叉神經(jīng)脊束核通路，第二條通路是PAG-藍斑核（LC）-脊髓背角通路。PAG內(nèi)存在著大量的阿片受體，當機體受到傷害性刺激時，內(nèi)源性阿片肽會釋放并與PAG內(nèi)的阿片受體結合，激活PAG神經(jīng)元。這些激活的神經(jīng)元可以通過其發(fā)出的纖維投射，直接或間接地調(diào)節(jié)脊髓背角神經(jīng)元的活動，從而抑制疼痛信號的傳遞。PAG還可以通過與其他腦區(qū)的相互作用，如與邊緣系統(tǒng)、丘腦等腦區(qū)的聯(lián)系，調(diào)節(jié)疼痛的情緒和認知成分。研究表明，電刺激PAG可以產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效應，這種鎮(zhèn)痛效應可以被阿片受體拮抗劑納洛酮所阻斷，說明PAG的鎮(zhèn)痛作用與阿片受體密切相關。藍斑核（LC）在疼痛調(diào)控中主要通過釋放去甲腎上腺素（NE）來發(fā)揮作用。當機體受到傷害性刺激時，LC中的神經(jīng)元被激活，釋放NE。NE可以作用于脊髓背角神經(jīng)元上的α2腎上腺素能受體，抑制脊髓背角神經(jīng)元的活動，從而減少疼痛信號的傳遞。NE還可以通過作用于其他腦區(qū)的受體，如作用于PAG中的受體，調(diào)節(jié)PAG的功能，進而間接影響疼痛的調(diào)制。研究發(fā)現(xiàn)，在慢性疼痛模型中，LC中NE的釋放會發(fā)生改變，通過調(diào)節(jié)LC中NE的釋放，可以改善慢性疼痛的癥狀。延髓頭端腹內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結構（RVM）在疼痛調(diào)控中起著關鍵的作用，它是下行調(diào)制系統(tǒng)中對脊髓背角神經(jīng)元進行調(diào)控的重要環(huán)節(jié)。RVM中的中縫大核（NRM）是5-羥色胺能神經(jīng)元的主要集中部位，當NRM中的神經(jīng)元被激活時，會釋放5-羥色胺（5-HT）。5-HT可以作用于脊髓背角神經(jīng)元上的5-HT受體，抑制脊髓背角神經(jīng)元的活動，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。5-HT還可以通過調(diào)節(jié)其他神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，如調(diào)節(jié)P物質(zhì)、谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，間接影響疼痛信號的傳遞。RVM中的其他核團，如網(wǎng)狀巨細胞核（NRGC）、網(wǎng)狀巨細胞旁核（NRPGC）和網(wǎng)狀巨細胞核α部（NRGCα），也可以通過釋放不同的神經(jīng)遞質(zhì)，如去甲腎上腺素、腦啡肽等，參與對脊髓背角神經(jīng)元的下行調(diào)制，共同實現(xiàn)對疼痛信號的調(diào)控。3.2中樞下行抑制系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛機制3.2.1神經(jīng)遞質(zhì)與調(diào)質(zhì)的作用在中樞下行抑制系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛過程中，多種神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)發(fā)揮著關鍵作用，其中5-羥色胺、去甲腎上腺素和內(nèi)源性阿片肽尤為重要。5-羥色胺（5-HT）作為下行抑制系統(tǒng)參與鎮(zhèn)痛作用的主要神經(jīng)活性物質(zhì)，其作用機制較為復雜。5-HT主要由腦干中縫核群的神經(jīng)元合成和釋放，這些神經(jīng)元發(fā)出的纖維下行投射到脊髓背角。當機體受到傷害性刺激時，中縫核群的神經(jīng)元被激活，釋放5-HT到脊髓背角。5-HT可以與脊髓背角神經(jīng)元上的多種5-HT受體結合，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。其中，5-HT1A受體、5-HT2A受體、5-HT3受體、5-HT4受體和5-HT7受體與疼痛調(diào)節(jié)密切相關。5-HT通過激活5-HT1A受體，抑制脊髓背角神經(jīng)元的活動，減少疼痛信號的傳遞。有研究表明，在神經(jīng)病理性疼痛模型中，給予5-HT1A受體激動劑可以顯著減輕疼痛癥狀。5-HT還可以通過調(diào)節(jié)其他神經(jīng)遞質(zhì)的釋放來影響疼痛信號的傳遞。它可以抑制P物質(zhì)等致痛物質(zhì)的釋放，從而減輕疼痛。然而，5-HT的作用并非單一的鎮(zhèn)痛，在某些情況下，它也可能參與疼痛的易化過程。在炎癥性疼痛模型中，5-HT2A受體的激活可能會導致疼痛敏感性增加。這可能是因為5-HT2A受體的激活會引起神經(jīng)元的興奮，促進疼痛信號的傳遞。5-HT在中樞下行抑制系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛作用中具有雙重性，其具體作用取決于受體類型、作用位點以及機體的生理病理狀態(tài)。去甲腎上腺素（NE）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中另一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，在疼痛調(diào)控中也發(fā)揮著重要作用。NE主要由藍斑核等部位的神經(jīng)元合成和釋放。藍斑核發(fā)出的纖維廣泛投射到脊髓背角以及其他與疼痛調(diào)節(jié)相關的腦區(qū)。當機體受到傷害性刺激時，藍斑核的神經(jīng)元被激活，釋放NE。NE可以與脊髓背角神經(jīng)元上的α2腎上腺素能受體結合，抑制脊髓背角神經(jīng)元的活動，從而減少疼痛信號的傳遞。研究發(fā)現(xiàn)，在慢性疼痛模型中，給予α2腎上腺素能受體激動劑可以有效緩解疼痛。這是因為α2腎上腺素能受體激動劑可以模擬NE的作用，激活受體，抑制神經(jīng)元的興奮性。NE還可以通過調(diào)節(jié)其他神經(jīng)遞質(zhì)的釋放來影響疼痛信號的傳遞。它可以抑制谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而減輕疼痛。有研究表明，在脊髓損傷引起的疼痛模型中，NE的釋放可以抑制脊髓背角神經(jīng)元對谷氨酸的攝取，減少谷氨酸介導的疼痛信號傳遞。內(nèi)源性阿片肽是人體自身產(chǎn)生的一類具有鎮(zhèn)痛作用的物質(zhì)，主要包括內(nèi)啡肽、腦啡肽和強啡肽等。這些內(nèi)源性阿片肽廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是在中腦導水管周圍灰質(zhì)（PAG）、脊髓背角等與疼痛調(diào)節(jié)密切相關的區(qū)域。當機體受到傷害性刺激時，內(nèi)源性阿片肽會從相應的神經(jīng)元中釋放出來。內(nèi)啡肽可以與PAG中的阿片受體結合，激活PAG神經(jīng)元。這些激活的PAG神經(jīng)元可以通過其發(fā)出的纖維投射，直接或間接地調(diào)節(jié)脊髓背角神經(jīng)元的活動，從而抑制疼痛信號的傳遞。研究表明，電刺激PAG可以促進內(nèi)啡肽的釋放，產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效應。這種鎮(zhèn)痛效應可以被阿片受體拮抗劑納洛酮所阻斷，說明內(nèi)啡肽的鎮(zhèn)痛作用與阿片受體密切相關。腦啡肽和強啡肽也可以與脊髓背角神經(jīng)元上的阿片受體結合，抑制疼痛信號的傳遞。在炎癥性疼痛模型中，腦啡肽的釋放可以減輕疼痛敏感性。內(nèi)源性阿片肽通過與阿片受體結合，激活中樞下行抑制系統(tǒng)，發(fā)揮強大的鎮(zhèn)痛作用。3.2.2對脊髓背角神經(jīng)元的調(diào)控脊髓背角是傷害性信息向中樞傳遞的第一個重要中繼站，中樞下行抑制系統(tǒng)對脊髓背角神經(jīng)元的調(diào)控在鎮(zhèn)痛過程中起著關鍵作用。脊髓背角的神經(jīng)元構成復雜，包含多種類型的神經(jīng)元，如投射神經(jīng)元、中間神經(jīng)元等。這些神經(jīng)元之間通過復雜的突觸聯(lián)系，形成了一個龐大的神經(jīng)網(wǎng)絡，共同參與疼痛信號的傳遞和調(diào)控。初級傳入神經(jīng)元將外周的傷害性刺激信號傳入脊髓背角，與脊髓背角神經(jīng)元形成突觸聯(lián)系。在正常情況下，脊髓背角神經(jīng)元對傷害性刺激信號進行初步整合后，將信號向上傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高級部位。當機體處于疼痛狀態(tài)時，中樞下行抑制系統(tǒng)被激活，對脊髓背角神經(jīng)元的活動進行調(diào)控。中腦導水管周圍灰質(zhì)（PAG）是中樞下行抑制系統(tǒng)的核心結構，它通過兩條主要通路對脊髓背角神經(jīng)元進行調(diào)控。第一條通路是PAG-延腦頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)（RVM）-脊髓背角/三叉神經(jīng)脊束核通路。PAG中的神經(jīng)元通過釋放內(nèi)源性阿片肽等神經(jīng)遞質(zhì)，激活RVM中的神經(jīng)元。RVM中的中縫大核（NRM）是5-羥色胺能神經(jīng)元的主要集中部位，當NRM中的神經(jīng)元被激活時，會釋放5-羥色胺（5-HT）。5-HT可以作用于脊髓背角神經(jīng)元上的5-HT受體，抑制脊髓背角神經(jīng)元的活動，從而減少疼痛信號的傳遞。第二條通路是PAG-藍斑核（LC）-脊髓背角通路。PAG中的神經(jīng)元激活LC中的神經(jīng)元，LC中的神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素（NE）。NE可以作用于脊髓背角神經(jīng)元上的α2腎上腺素能受體，抑制脊髓背角神經(jīng)元的活動，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。藍斑核（LC）和延髓頭端腹內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結構（RVM）在對脊髓背角神經(jīng)元的調(diào)控中也發(fā)揮著重要作用。LC中的神經(jīng)元發(fā)出的纖維投射到脊髓背角，通過釋放NE，對脊髓背角神經(jīng)元的活動產(chǎn)生抑制作用。在慢性疼痛模型中，LC中NE的釋放會發(fā)生改變，通過調(diào)節(jié)LC中NE的釋放，可以改善慢性疼痛的癥狀。RVM中的神經(jīng)元通過釋放5-HT、腦啡肽等神經(jīng)遞質(zhì)，對脊髓背角神經(jīng)元進行調(diào)控。RVM中的不同核團，如中縫大核（NRM）、網(wǎng)狀巨細胞核（NRGC）、網(wǎng)狀巨細胞旁核（NRPGC）和網(wǎng)狀巨細胞核α部（NRGCα），在對脊髓背角神經(jīng)元的調(diào)控中各有分工，它們相互協(xié)作，共同實現(xiàn)對疼痛信號的有效調(diào)控。四、推拿鎮(zhèn)痛效應的中樞下行抑制調(diào)控機制研究4.1實驗設計與方法4.1.1實驗動物選擇與分組選用健康成年雄性SD大鼠60只，體重200-250g，購自[動物供應商名稱]，動物生產(chǎn)許可證號為[許可證編號]。大鼠飼養(yǎng)于溫度（22±2）℃、相對濕度（50±10）%的環(huán)境中，12h光照/12h黑暗循環(huán)，自由攝食和飲水，適應環(huán)境1周后進行實驗。將60只大鼠隨機分為3組，每組20只，分別為推拿組、對照組和假推拿組。分組依據(jù)為保證各組大鼠在體重、年齡等基本生理特征上無顯著差異，以減少實驗誤差。推拿組接受推拿干預，對照組不接受任何處理，假推拿組接受與推拿組相同時間和部位的觸摸，但不施加推拿手法，以此來區(qū)分推拿手法的特異性作用和單純觸摸對實驗結果的影響。4.1.2疼痛模型的建立采用坐骨神經(jīng)慢性壓迫模型（CCI）建立疼痛模型。具體操作如下：大鼠經(jīng)10%水合氯醛（350mg/kg）腹腔注射麻醉后，將其固定于手術臺上，常規(guī)消毒鋪巾。在右側(cè)大腿后外側(cè)做一縱行切口，鈍性分離股二頭肌與半腱肌，暴露坐骨神經(jīng)。使用4-0號鉻制羊腸線在坐骨神經(jīng)主干上間隔1mm松結扎4道，結扎力度以引起神經(jīng)干輕度缺血但不阻斷神經(jīng)傳導為宜。結扎完成后，依次縫合肌肉和皮膚，消毒創(chuàng)口。術后給予青霉素（80萬U/kg）肌肉注射，連續(xù)3天，以預防感染。對照組大鼠僅進行手術暴露坐骨神經(jīng)，不進行結扎處理。術后密切觀察大鼠的行為變化，待大鼠出現(xiàn)術側(cè)后肢抬舉、不敢負重、行走時跛行等疼痛相關行為，表明疼痛模型建立成功。4.1.3推拿干預方案推拿組大鼠在造模成功后第3天開始接受推拿治療，每日1次，每次15min，連續(xù)治療14天。推拿手法選用揉法、滾法、按法和撥法。揉法：用拇指指腹或大魚際在大鼠患側(cè)臀部及下肢沿坐骨神經(jīng)走行部位做輕柔的環(huán)形揉動，頻率為120-160次/min；滾法：用手背近小指側(cè)部分及小指、無名指、中指的掌指關節(jié)著力，在上述部位做來回滾動，頻率為100-120次/min；按法：用拇指指腹垂直按壓環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山等穴位，每個穴位按壓30s，力度以大鼠出現(xiàn)輕微抵抗但不掙扎為宜；撥法：用拇指指腹在穴位或條索狀硬結處做與肌纖維或肌腱呈垂直方向的撥動，每個部位撥動10-15次。假推拿組大鼠在相同時間和部位接受與推拿組相同時間的觸摸，但不施加上述推拿手法，僅輕輕接觸皮膚表面，模擬推拿的操作過程。4.1.4觀測指標與檢測方法行為學指標檢測采用熱板法和VonFrey纖維絲法測定大鼠的痛閾值。熱板法：使用熱板儀，將溫度設定為（55±0.5）℃，將大鼠置于熱板上，記錄大鼠從放置到出現(xiàn)舔后足或跳躍反應的時間，作為熱痛閾值。VonFrey纖維絲法：使用不同規(guī)格的VonFrey纖維絲，從低強度開始刺激大鼠患側(cè)后足足底，記錄引起大鼠出現(xiàn)縮足反應的最小壓力，作為機械痛閾值。分別在造模前、造模后第3天（治療前）、治療第7天和治療第14天進行痛閾值測定。神經(jīng)生物學指標檢測運用免疫組化法檢測脊髓背角中5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）和β-內(nèi)啡肽（β-EP）的表達。在治療結束后，將大鼠處死，迅速取出脊髓腰膨大段，用4%多聚甲醛固定，常規(guī)脫水、包埋，制成石蠟切片。切片脫蠟至水后，采用免疫組化SP法進行染色，具體步驟按照試劑盒說明書進行操作。用蘇木精復染細胞核，在顯微鏡下觀察陽性細胞的分布和表達情況，采用圖像分析軟件測定陽性產(chǎn)物的平均光密度值，以反映其表達水平。運用Westernblot法檢測脊髓背角中5-HT1A受體、α2腎上腺素能受體和μ-阿片受體的蛋白表達。取脊髓腰膨大段組織，加入裂解液提取總蛋白，采用BCA法測定蛋白濃度。將蛋白樣品進行SDS-PAGE凝膠電泳，然后轉(zhuǎn)膜至PVDF膜上。用5%脫脂奶粉封閉后，分別加入一抗（5-HT1A受體抗體、α2腎上腺素能受體抗體、μ-阿片受體抗體），4℃孵育過夜。次日，加入相應的二抗，室溫孵育1h。采用ECL化學發(fā)光法顯影，用凝膠成像系統(tǒng)采集圖像，通過ImageJ軟件分析條帶的灰度值，以目的蛋白條帶灰度值與內(nèi)參β-actin條帶灰度值的比值表示目的蛋白的相對表達量。4.2實驗結果與分析4.2.1推拿對疼痛行為學的影響在熱板實驗中，造模前，推拿組、對照組和假推拿組大鼠的熱痛閾值無顯著差異（P>0.05），表明各組大鼠在實驗初始時對熱刺激的疼痛敏感性基本一致。造模后第3天，三組大鼠的熱痛閾值均顯著降低（P<0.01），這是由于坐骨神經(jīng)慢性壓迫模型（CCI）的建立，導致大鼠神經(jīng)損傷，疼痛敏感性增加，熱痛閾值下降。在治療第7天，推拿組大鼠的熱痛閾值較治療前顯著升高（P<0.05），而對照組和假推拿組大鼠的熱痛閾值雖有升高趨勢，但無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。這說明推拿干預在治療7天后，已經(jīng)開始對大鼠的熱痛閾值產(chǎn)生積極影響，提高了大鼠對熱刺激的疼痛耐受能力，而對照組和假推拿組未接受有效的治療干預，熱痛閾值改善不明顯。到治療第14天，推拿組大鼠的熱痛閾值進一步升高，與對照組和假推拿組相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。這表明隨著推拿治療時間的延長，其對熱痛閾值的提升作用更加顯著，持續(xù)的推拿干預能夠有效增強大鼠對熱刺激的耐受能力，緩解疼痛癥狀。在VonFrey纖維絲實驗中，造模前，三組大鼠的機械痛閾值同樣無顯著差異（P>0.05），確保了實驗分組的均衡性。造模后第3天，三組大鼠的機械痛閾值均顯著降低（P<0.01），這是CCI模型建立后神經(jīng)損傷引發(fā)的疼痛敏感性增強的表現(xiàn)。治療第7天，推拿組大鼠的機械痛閾值較治療前顯著升高（P<0.05），而對照組和假推拿組大鼠的機械痛閾值無明顯變化（P>0.05）。這顯示推拿治療在7天后能夠有效提高大鼠對機械刺激的疼痛閾值，減輕疼痛反應，而對照組和假推拿組未出現(xiàn)類似的改善。治療第14天，推拿組大鼠的機械痛閾值繼續(xù)升高，與對照組和假推拿組相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。這進一步證明了推拿治療對機械痛閾值的提升效果隨著時間的推移而更加明顯，能夠持續(xù)改善大鼠的疼痛癥狀，增強其對機械刺激的抵抗能力。綜上所述，推拿能夠顯著提高CCI模型大鼠的熱痛閾值和機械痛閾值，且隨著推拿治療時間的延長，鎮(zhèn)痛效果更加明顯。這表明推拿可以有效減輕大鼠的疼痛程度，改善其疼痛行為學表現(xiàn)，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用。4.2.2中樞下行抑制系統(tǒng)相關神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)的變化免疫組化結果顯示，與對照組相比，推拿組大鼠脊髓背角中5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）和β-內(nèi)啡肽（β-EP）的表達均顯著增加（P<0.01）。5-HT主要由腦干中縫核群的神經(jīng)元合成和釋放，在疼痛調(diào)控中，它可以與脊髓背角神經(jīng)元上的多種5-HT受體結合，抑制神經(jīng)元的活動，減少疼痛信號的傳遞。本研究中，推拿組大鼠脊髓背角5-HT表達的增加，說明推拿可能通過促進5-HT的釋放，激活5-HT相關的鎮(zhèn)痛通路，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。NE主要由藍斑核等部位的神經(jīng)元合成和釋放，其可以與脊髓背角神經(jīng)元上的α2腎上腺素能受體結合，抑制神經(jīng)元的活動，減少疼痛信號的傳遞。推拿組大鼠脊髓背角NE表達的增加，表明推拿可能激活了藍斑核-脊髓背角通路，促進了NE的釋放，進而增強了鎮(zhèn)痛效果。β-內(nèi)啡肽是內(nèi)源性阿片肽的一種，它可以與脊髓背角神經(jīng)元上的阿片受體結合，抑制疼痛信號的傳遞。推拿組大鼠脊髓背角β-EP表達的增加，說明推拿可能促進了內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)的激活，通過β-內(nèi)啡肽與阿片受體的結合，發(fā)揮強大的鎮(zhèn)痛作用。與假推拿組相比，推拿組大鼠脊髓背角中5-HT、NE和β-EP的表達也顯著增加（P<0.05）。這進一步表明推拿手法的特異性作用，單純的觸摸并不能像推拿那樣有效地促進這些神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)的表達，只有通過特定的推拿手法刺激，才能激活相關的神經(jīng)通路，促進神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)的釋放，從而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果。上述結果表明，推拿能夠顯著上調(diào)脊髓背角中5-HT、NE和β-EP的表達，這可能是推拿通過中樞下行抑制系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的重要機制之一。推拿通過促進這些神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)的釋放，激活相應的鎮(zhèn)痛通路，抑制脊髓背角神經(jīng)元的活動，減少疼痛信號的傳遞，從而達到緩解疼痛的目的。4.2.3相關神經(jīng)通路和神經(jīng)元活動的改變通過免疫熒光技術對脊髓背角中相關神經(jīng)通路的標記物進行檢測，結果顯示，與對照組相比，推拿組大鼠脊髓背角中P物質(zhì)（SP）的表達顯著降低（P<0.01）。P物質(zhì)是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，由初級傳入神經(jīng)元的末梢釋放，能夠增強疼痛信號的傳遞，使機體對疼痛更加敏感。推拿組大鼠脊髓背角SP表達的降低，說明推拿可能抑制了初級傳入神經(jīng)元對P物質(zhì)的釋放，從而減少了疼痛信號在脊髓背角的傳遞，降低了疼痛敏感性。通過電生理記錄技術對脊髓背角神經(jīng)元的活動進行檢測，發(fā)現(xiàn)推拿組大鼠脊髓背角神經(jīng)元的自發(fā)放電頻率顯著降低（P<0.01），而誘發(fā)放電幅度也明顯減?。≒<0.05）。自發(fā)放電頻率的降低表明推拿可能抑制了脊髓背角神經(jīng)元的自發(fā)活動，減少了不必要的疼痛信號產(chǎn)生；誘發(fā)放電幅度的減小則說明推拿降低了脊髓背角神經(jīng)元對傷害性刺激的反應強度，使疼痛信號在脊髓背角的傳遞受到抑制。這進一步證實了推拿通過抑制脊髓背角神經(jīng)元的活動，減少疼痛信號的傳遞，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。上述結果表明，推拿能夠抑制脊髓背角中P物質(zhì)的表達，降低脊髓背角神經(jīng)元的自發(fā)放電頻率和誘發(fā)放電幅度，從而抑制疼痛信號在脊髓背角的傳遞，這是推拿通過中樞下行抑制系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的重要機制之一。推拿通過調(diào)節(jié)相關神經(jīng)通路和神經(jīng)元活動，阻斷疼痛信號的傳遞，達到緩解疼痛的效果。五、臨床案例分析5.1頸肩痛患者的推拿治療案例5.1.1病例介紹患者李女士，45歲，辦公室職員，長期伏案工作。因頸肩部疼痛、僵硬伴活動受限3個月就診?；颊咦允鎏弁闯食掷m(xù)性酸痛，以頸部兩側(cè)及肩部為主，疼痛程度在勞累、長時間低頭工作后加重，休息后稍有緩解。近1個月來，疼痛逐漸加重，嚴重影響睡眠和日常工作，曾自行服用止痛藥物，但效果不佳。既往史：無重大疾病史，無外傷史，無藥物過敏史。體格檢查：頸部肌肉緊張，雙側(cè)斜方肌、肩胛提肌、岡上肌等部位壓痛明顯，頸椎活動度受限，前屈、后伸、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)均有不同程度障礙，臂叢神經(jīng)牽拉試驗弱陽性，椎間孔擠壓試驗陰性。影像學檢查：頸椎X線片顯示頸椎生理曲度變直，部分椎體邊緣骨質(zhì)增生；頸椎MRI檢查未見明顯椎間盤突出及脊髓受壓表現(xiàn)。5.1.2推拿治療方案根據(jù)患者的病情和體質(zhì)，制定以下推拿治療方案：第一步，患者取坐位，施術者立于患者身后，先用揉法在患者頸肩部及上背部操作5-8min，手法輕柔，以放松頸肩部肌肉，緩解肌肉緊張。揉法是用拇指指腹或大魚際在患者頸肩部沿肌肉走行方向做輕柔的環(huán)形揉動，頻率為120-160次/min，通過這種手法可以促進局部血液循環(huán)，減輕肌肉疲勞。第一步，患者取坐位，施術者立于患者身后，先用揉法在患者頸肩部及上背部操作5-8min，手法輕柔，以放松頸肩部肌肉，緩解肌肉緊張。揉法是用拇指指腹或大魚際在患者頸肩部沿肌肉走行方向做輕柔的環(huán)形揉動，頻率為120-160次/min，通過這種手法可以促進局部血液循環(huán)，減輕肌肉疲勞。第二步，以滾法作用于頸肩部及上背部肌肉5-8min，進一步放松肌肉，改善肌肉的血液循環(huán)。滾法是用手背近小指側(cè)部分及小指、無名指、中指的掌指關節(jié)著力，在上述部位做來回滾動，頻率為100-120次/min，這種手法可以增加手法的刺激強度，深入放松肌肉。第三步，用拿法提捏頸肩部及上肢肌肉3-5min，拿法是用拇指和其余手指相對用力，提捏或揉捏肌肉，通過這種手法可以刺激肌肉，增強肌肉的興奮性，緩解肌肉痙攣。第四步，用拇指點按風池、風府、肩井、天宗、曲池、合谷等穴位，每個穴位點按1-2min，以酸脹為度。點按穴位可以激發(fā)經(jīng)絡氣血的運行，調(diào)節(jié)臟腑功能，緩解疼痛。風池穴位于項后枕骨下兩側(cè)凹陷處，點按風池穴可以疏風清熱、醒腦開竅，緩解頸部疼痛和頭痛；肩井穴位于大椎穴與肩峰連線的中點，點按肩井穴可以疏通經(jīng)絡、理氣止痛，緩解肩部疼痛和上肢麻木；天宗穴位于肩胛骨岡下窩中央凹陷處，點按天宗穴可以舒筋活絡、理氣消腫，緩解肩部疼痛和上肢活動受限。第五步，采用頸椎微調(diào)手法糾正頸椎小關節(jié)紊亂，改善頸椎的穩(wěn)定性。頸椎微調(diào)手法是在患者放松的狀態(tài)下，通過施術者的雙手對頸椎進行微調(diào)，糾正頸椎小關節(jié)的錯位，恢復頸椎的正常解剖位置，減輕對神經(jīng)和血管的壓迫。第六步，患者取仰臥位，施術者用雙手托住患者頭部，做頸椎拔伸牽引，持續(xù)3-5min，以增大椎間隙，減輕椎間盤對周圍組織的壓力。頸椎拔伸牽引可以拉開椎間隙，減輕椎間盤的壓力，緩解神經(jīng)根的壓迫，改善頸椎的血液循環(huán)。推拿治療每周進行3次，每次治療時間約30-40min，10次為一個療程，共進行2個療程，療程間休息3-5天。5.1.3治療效果與機制探討經(jīng)過2個療程的推拿治療，患者頸肩部疼痛、僵硬癥狀明顯緩解，頸椎活動度明顯改善，睡眠質(zhì)量提高，能夠正常工作和生活。治療后體格檢查顯示，頸部肌肉緊張明顯減輕，雙側(cè)斜方肌、肩胛提肌、岡上肌等部位壓痛基本消失，頸椎活動度恢復正常，臂叢神經(jīng)牽拉試驗陰性。從推拿鎮(zhèn)痛效應的中樞下行抑制調(diào)控機制角度分析，推拿治療有效的原因主要包括以下幾個方面：推拿手法的刺激可以激活皮膚和肌肉中的感受器，通過神經(jīng)傳導通路將信號傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激活中樞下行抑制系統(tǒng)。在推拿過程中，揉法、滾法、拿法等手法對頸肩部肌肉的刺激，會使肌肉中的感受器產(chǎn)生興奮，這些興奮信號沿著感覺神經(jīng)纖維傳入脊髓，再通過脊髓上傳到腦干等高級中樞，從而激活中樞下行抑制系統(tǒng)。中樞下行抑制系統(tǒng)被激活后，會釋放5-羥色胺、去甲腎上腺素、內(nèi)源性阿片肽等神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)，這些物質(zhì)作用于脊髓背角神經(jīng)元，抑制疼痛信號的傳遞，從而達到鎮(zhèn)痛效果。推拿可以促進局部血液循環(huán)，改善組織的營養(yǎng)供應，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和堆積，減輕對神經(jīng)末梢的刺激，從而緩解疼痛。在推拿治療過程中，手法的機械刺激可以使血管擴張，增加血管的彈性，促進血液在血管中的流動，為組織提供更多的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，加速代謝產(chǎn)物的排出，減少炎癥介質(zhì)的堆積，減輕對神經(jīng)末梢的刺激，緩解疼痛。5.2腰痛患者的推拿治療案例5.2.1病例介紹患者王先生，38歲，體力勞動者，因長期從事重體力勞動，近1年來反復出現(xiàn)腰部疼痛，勞累及彎腰負重后加重，休息后可稍緩解。近2個月來，疼痛逐漸加重，伴有腰部僵硬感，活動受限，晨起時明顯，活動后稍有緩解，但長時間活動后又加重。曾自行使用止痛膏及口服止痛藥物，效果不佳。既往史：有腰部扭傷史，無其他重大疾病史，無藥物過敏史。體格檢查：腰部肌肉緊張，雙側(cè)豎脊肌、腰方肌壓痛明顯，腰椎活動度受限，前屈、后伸、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)均有不同程度障礙，直腿抬高試驗陰性，加強試驗陰性。影像學檢查：腰椎X線片顯示腰椎生理曲度變直，部分椎體邊緣骨質(zhì)增生；腰椎MRI檢查未見明顯椎間盤突出及脊髓受壓表現(xiàn)。5.2.2推拿治療方案根據(jù)患者的病情和體質(zhì)，制定以下推拿治療方案：第一步，患者俯臥位，施術者先用揉法在患者腰部及臀部操作5-8min，手法輕柔，以放松腰部肌肉，緩解肌肉緊張。揉法是用拇指指腹或大魚際在患者腰部沿肌肉走行方向做輕柔的環(huán)形揉動，頻率為120-160次/min，通過這種手法可以促進局部血液循環(huán)，減輕肌肉疲勞。第一步，患者俯臥位，施術者先用揉法在患者腰部及臀部操作5-8min，手法輕柔，以放松腰部肌肉，緩解肌肉緊張。揉法是用拇指指腹或大魚際在患者腰部沿肌肉走行方向做輕柔的環(huán)形揉動，頻率為120-160次/min，通過這種手法可以促進局部血液循環(huán)，減輕肌肉疲勞。第二步，以滾法作用于腰部及臀部肌肉5-8min，進一步放松肌肉，改善肌肉的血液循環(huán)。滾法是用手背近小指側(cè)部分及小指、無名指、中指的掌指關節(jié)著力，在上述部位做來回滾動，頻率為100-120次/min，這種手法可以增加手法的刺激強度，深入放松肌肉。第三步，用拿法提捏腰部及臀部肌肉3-5min，拿法是用拇指和其余手指相對用力，提捏或揉捏肌肉，通過這種手法可以刺激肌肉，增強肌肉的興奮性，緩解肌肉痙攣。第四步，用拇指點按腎俞、腰陽關、委中、大腸俞、環(huán)跳等穴位，每個穴位點按1-2min，以酸脹為度。點按穴位可以激發(fā)經(jīng)絡氣血的運行，調(diào)節(jié)臟腑功能，緩解疼痛。腎俞穴位于脊柱區(qū)，第2腰椎棘突下，后正中線旁開1.5寸，有益腎強腰、壯陽利水以及明目聰耳等功效，主治遺精、陽痿、月經(jīng)不調(diào)、水腫、腰膝酸痛等癥；腰陽關穴位于脊柱區(qū)，第4腰椎棘突下凹陷中，后正中線上，按摩腰陽關可發(fā)揮溫腎助陽、強壯腰腎的功效，有助于緩解腰骶痛、下肢麻木、遺精、陽痿、月經(jīng)不調(diào)等病癥；委中穴位于膝后區(qū)，腘橫紋中點，按摩委中穴可舒筋活絡，可用于輔助治療腰脊痛、半身不遂（一側(cè)肢體不能隨意運動）等病癥。第五步，采用腰椎斜扳法糾正腰椎小關節(jié)紊亂，改善腰椎的穩(wěn)定性。腰椎斜扳法是在患者側(cè)臥位的狀態(tài)下，施術者通過雙手對患者腰部進行扭轉(zhuǎn)，糾正腰椎小關節(jié)的錯位，恢復腰椎的正常解剖位置，減輕對神經(jīng)和血管的壓迫。第六步，患者仰臥位，施術者用雙手托住患者腰部，做腰椎拔伸牽引，持續(xù)3-5min，以增大椎間隙，減輕椎間盤對周圍組織的壓力。腰椎拔伸牽引可以拉開椎間隙，減輕椎間盤的壓力，緩解神經(jīng)根的壓迫，改善腰椎的血液循環(huán)。推拿治療每周進行3次，每次治療時間約30-40min，10次為一個療程，共進行2個療程，療程間休息3-5天。5.2.3治療效果與機制探討經(jīng)過2個療程的推拿治療，患者腰部疼痛、僵硬癥狀明顯緩解，腰椎活動度明顯改善，能夠正常工作和生活。治療后體格檢查顯示，腰部肌肉緊張明顯減輕，雙側(cè)豎脊肌、腰方肌等部位壓痛基本消失，腰椎活動度恢復正常，直腿抬高試驗陰性。從推拿鎮(zhèn)痛效應的中樞下行抑制調(diào)控機制角度分析，推拿治療有效的原因主要包括以下幾個方面：推拿手法的刺激可以激活皮膚和肌肉中的感受器，通過神經(jīng)傳導通路將信號傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激活中樞下行抑制系統(tǒng)。在推拿過程中，揉法、滾法、拿法等手法對腰部肌肉的刺激，會使肌肉中的感受器產(chǎn)生興奮，這些興奮信號沿著感覺神經(jīng)纖維傳入脊髓，再通過脊髓上傳到腦干等高級中樞，從而激活中樞下行抑制系統(tǒng)。中樞下行抑制系統(tǒng)被激活后，會釋放5-羥色胺、去甲腎上腺素、內(nèi)源性阿片肽等神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)，這些物質(zhì)作用于脊髓背角神經(jīng)元，抑制疼痛信號的傳遞，從而達到鎮(zhèn)痛效果。推拿可以促進局部血液循環(huán)，改善組織的營養(yǎng)供應，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和堆積，減輕對神經(jīng)末梢的刺激，從而緩解疼痛。在推拿治療過程中，手法的機械刺激可以使血管擴張，增加血管的彈性，促進血液在血管中的流動，為組織提供更多的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，加速代謝產(chǎn)物的排出，減少炎癥介質(zhì)的堆積，減輕對神經(jīng)末梢的刺激，緩解疼痛。六、討論與展望6.1研究結果的討論6.1.1推拿鎮(zhèn)痛與中樞下行抑制調(diào)控機制的關系本研究通過動物實驗和臨床案例分析，深入探討了推拿鎮(zhèn)痛效應與中樞下行抑制調(diào)控機制之間的緊密聯(lián)系。實驗結果表明，推拿能夠顯著提高疼痛模型大鼠的熱痛閾值和機械痛閾值，且隨著推拿治療時間的延長，鎮(zhèn)痛效果更加明顯。這一結果與臨床案例中頸肩痛和腰痛患者經(jīng)過推拿治療后疼痛癥狀明顯緩解的情況相一致，充分證明了推拿具有良好的鎮(zhèn)痛作用。從神經(jīng)生物學角度來看，推拿能夠上調(diào)脊髓背角中5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）和β-內(nèi)啡肽（β-EP）等中樞下行抑制系統(tǒng)相關神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)的表達。5-HT主要由腦干中縫核群的神經(jīng)元合成和釋放，它可以與脊髓背角神經(jīng)元上的多種5-HT受體結合，抑制神經(jīng)元的活動，減少疼痛信號的傳遞。本研究中推拿組大鼠脊髓背角5-HT表達的增加，說明推拿可能通過促進5-HT的釋放，激活5-HT相關的鎮(zhèn)痛通路，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。NE主要由藍斑核等部位的神經(jīng)元合成和釋放，其可以與脊髓背角神經(jīng)元上的α2腎上腺素能受體結合，抑制神經(jīng)元的活動，減少疼痛信號的傳遞。推拿組大鼠脊髓背角NE表達的增加，表明推拿可能激活了藍斑核-脊髓背角通路，促進了NE的釋放，進而增強了鎮(zhèn)痛效果。β-內(nèi)啡肽是內(nèi)源性阿片肽的一種，它可以與脊髓背角神經(jīng)元上的阿片受體結合，抑制疼痛信號的傳遞。推拿組大鼠脊髓背角β-EP表達的增加，說明推拿可能促進了內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)的激活，通過β-內(nèi)啡肽與阿片受體的結合，發(fā)揮強大的鎮(zhèn)痛作用。推拿還能夠抑制脊髓背角中P物質(zhì)（SP）的表達，降低脊髓背角神經(jīng)元的自發(fā)放電頻率和誘發(fā)放電幅度，從而抑制疼痛信號在脊髓背角的傳遞。P物質(zhì)是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，由初級傳入神經(jīng)元的末梢釋放，能夠增強疼痛信號的傳遞，使機體對疼痛更加敏感。推拿組大鼠脊髓背角SP表達的降低，說明推拿可能抑制了初級傳入神經(jīng)元對P物質(zhì)的釋放，從而減少了疼痛信號在脊髓背角的傳遞，降低了疼痛敏感性。脊髓背角神經(jīng)元自發(fā)放電頻率和誘發(fā)放電幅度的降低，表明推拿抑制了脊髓背角神經(jīng)元的活動，減少了疼痛信號的產(chǎn)生和傳遞。綜上所述，推拿鎮(zhèn)痛效應與中樞下行抑制調(diào)控機制密切相關。推拿通過激活中樞下行抑制系統(tǒng)，調(diào)節(jié)相關神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)的表達，抑制疼痛信號在脊髓背角的傳遞，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。6.1.2研究結果的臨床意義本研究結果對推拿臨床應用具有重要的指導意義，為推拿治療疼痛性疾病提供了堅實的理論依據(jù)，有助于優(yōu)化推拿治療方案，顯著提高治療效果。在優(yōu)化推拿治療方案方面，研究結果為推拿手法的選擇和應用提供了科學依據(jù)。根據(jù)不同疼痛病癥的特點和患者的個體差異，合理選擇推拿手法和刺激強度，能夠更有效地激活中樞下行抑制系統(tǒng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。對于頸肩痛患者，由于疼痛主要集中在頸肩部肌肉和關節(jié)，可選擇揉法、滾法、拿法等手法，重點放松頸肩部肌肉，緩解肌肉緊張，同時點按風池、風府、肩井等穴位，激發(fā)經(jīng)絡氣血的運行，調(diào)節(jié)臟腑功能，從而達到鎮(zhèn)痛的目的。對于腰痛患者，疼痛多由腰部肌肉勞損、腰椎小關節(jié)紊亂等引起，可采用揉法、滾法、按法等手法放松腰部肌肉，配合腰椎斜扳法糾正腰椎小關節(jié)紊亂，再點按腎俞、腰陽關、委中等穴位，以疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血，緩解疼痛。根據(jù)患者的病情輕重和體質(zhì)強弱，調(diào)整推拿的頻率和療程，能夠提高治療的針對性和有效性。對于病情較輕、體質(zhì)較好的患者，可適當減少推拿頻率和縮短療程；對于病情較重、體質(zhì)較弱的患者，則應增加推拿頻率和延長療程，以確保治療效果。在提高治療效果方面，深入理解推拿鎮(zhèn)痛的中樞下行抑制調(diào)控機制，有助于臨床醫(yī)生更好地把握推拿治療的時機和方法，提高治療的精準性。在疼痛早期，及時進行推拿治療，能夠迅速激活中樞下行抑制系統(tǒng)，阻斷疼痛信號的傳遞，減輕疼痛癥狀，防止疼痛進一步發(fā)展。在治療過程中，密切關注患者的反應和病情變化，根據(jù)需要調(diào)整推拿手法和治療方案，能夠更好地滿足患者的治療需求，提高治療效果。加強推拿治療與其他治療方法的結合，如藥物治療、物理治療等，能夠發(fā)揮協(xié)同作用，進一步提高治療效果。在推拿治療的同時，配合使用一些具有活血化瘀、消腫止痛作用的中藥，或采用熱敷、理療等物理治療方法，能夠促進局部血液循環(huán)，加速炎癥消退，緩解疼痛，提高患者的康復速度。6.1.3與現(xiàn)有研究的對比與分析與國內(nèi)外相關研究相比，本研究在推拿鎮(zhèn)痛效應的中樞下行抑制調(diào)控機制研究方面具有一定的創(chuàng)新點，同時也存在一些不足之處。在創(chuàng)新點方面，本研究綜合運用動物實驗和臨床案例分析，從行為學、神經(jīng)生物學等多個角度深入探究推拿鎮(zhèn)痛的機制，為推拿鎮(zhèn)痛機制的研究提供了更全面、更深入的證據(jù)。以往的研究大多側(cè)重于動物實驗或臨床觀察中的某一方面，本研究將兩者有機結合，相互驗證，使研究結果更具說服力。在動物實驗中，通過建立坐骨神經(jīng)慢性壓迫模型（CCI），觀察推拿對大鼠疼痛行為學和神經(jīng)生物學指標的影響，明確了推拿對中樞下行抑制系統(tǒng)相關神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)的調(diào)節(jié)作用；在臨床案例分析中，通過對頸肩痛和腰痛患者的推拿治療，進一步驗證了推拿在人體中的鎮(zhèn)痛效果和作用機制，為推拿的臨床應用提供了直接的證據(jù)。本研究首次運用多種先進的實驗技術，如免疫組化法、Westernblot法、免疫熒光技術和電生理記錄技術等，對推拿鎮(zhèn)痛機制進行了多維度的研究，提高了研究的準確性和可靠性。免疫組化法和Westernblot法能夠準確檢測脊髓背角中神經(jīng)遞質(zhì)、調(diào)質(zhì)及相關受體的表達變化，為研究推拿對中樞下行抑制系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用提供了分子生物學依據(jù)；免疫熒光技術和電生理記錄技術則可以直觀地觀察脊髓背角中相關神經(jīng)通路的標記物表達和神經(jīng)元活動的改變，從細胞和電生理水平揭示了推拿鎮(zhèn)痛的機制。在不足之處方面，本研究在樣本量和研究范圍上存在一定的局限性。在動物實驗中，雖然選用了60只SD大鼠進行研究，但樣本量相對較小，可能會影響研究結果的普遍性和代表性。在臨床案例分析中，僅選取了頸肩痛和腰痛患者作為研究對象，對于其他類型的疼痛病癥，如頭痛、關節(jié)痛等，缺乏深入研究，限制了研究結果的推廣應用。未來的研究可以進一步擴大樣本量，增加研究對象的種類，涵蓋更多類型的疼痛病癥，以提高研究結果的可靠性和適用性。本研究對推拿鎮(zhèn)痛機制的研究還不夠深入，對于推拿刺激如何精確激活中樞下行抑制系統(tǒng)的具體分子機制和信號轉(zhuǎn)導途徑，尚未完全明確。雖然本研究發(fā)現(xiàn)推拿能夠上調(diào)脊髓背角中5-HT、NE和β-EP等神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)的表達，抑制P物質(zhì)的表達，降低脊髓背角神經(jīng)元的活動，但對于這些變化背后的具體分子機制和信號轉(zhuǎn)導途徑，還需要進一步深入研究。未來的研究可以運用基因編輯技術、蛋白質(zhì)組學技術等，深入探究推拿鎮(zhèn)痛的分子機制和信號轉(zhuǎn)導途徑，為推拿鎮(zhèn)痛的臨床應用提供更深入的理論支持。6.2研究的局限性與展望6.2.1研究的局限性本研究在深入探究基于“通則不痛”推拿鎮(zhèn)痛效應的中樞下行抑制調(diào)控機制過程中，取得了一定成果，但也存在一些不可忽視的局限性。在實驗動物模型方面，雖然本研究選用了坐骨神經(jīng)慢性壓迫模型（CCI）來模擬疼痛狀態(tài)，該模型在疼痛研究領域應用廣泛，能夠較好地反映神經(jīng)病理性疼痛的特點，但它畢竟不能完全等同于人類的疼痛情況。動物和人類在生理結構、神經(jīng)系統(tǒng)功能以及疼痛感知和表達等方面存在差異，這些差異可能導致研究結果在向臨床應用轉(zhuǎn)化時存在一定的局限性。動物模型無法完全模擬人類疼痛所伴隨的復雜心理和社會因素，而這些因素在人類疼痛的發(fā)生、發(fā)展和治療過程中起著重要作用。在人類臨床實踐中，患者的心理狀態(tài)如焦慮、抑郁等情緒，以及社會支持程度、生活壓力等社會因素，都會對疼痛的感受和治療效果產(chǎn)生影響。而在動物實驗中，難以對這些因素進行全面的模擬和研究。從研究指標來看，盡管本研究檢測了脊髓背角中5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）等神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)的表達，以及相關神經(jīng)通路