肛裂的中醫(yī)治療陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院馮文哲1概述

肛裂是指肛管皮膚全層裂開，或形成潰瘍的一種疾病。本病好發(fā)于肛門前后正中，男性多見于后正中，女性多見于前正中。臨床以周期性肛門疼痛、大便帶血、便秘為特點(diǎn)。2[病因病機(jī)]陰虛津乏，或熱結(jié)腸燥，而致大便秘結(jié)，排便努責(zé)，而使肛門皮膚裂傷，然后染毒而逐漸形成慢性潰瘍。3傳統(tǒng)的病因?qū)W說：1.損傷（皮膚撕裂說、柵門說）皮膚撕裂說:最早提出損傷說者是1908年Ball，他設(shè)想，肛裂是肛瓣被干硬糞塊撕裂后向下延伸而成的線樣創(chuàng)口。他將其比作甲溝皮膚撕脫，扯下的瓣片因水腫和反復(fù)擦傷而成“哨痔”。該作者忽略了這樣一個(gè)事實(shí)，即肛裂通常在齒線以下，距肛瓣尚遠(yuǎn)，而且肛裂上方的肛瓣完整無損，未見被撕傷的痕跡。故這一說法不能成立，目前已很少有人引用。4Blaisdell柵門說:1937年Blaisdell根據(jù)外括約肌的解剖學(xué)排列，指出:外括約肌淺部肌束在肛門后方呈“Y”型分叉，與皮下部肌束構(gòu)成Minor三角，該處肛管皮膚缺乏肌肉支持，為一薄弱區(qū)。他認(rèn)為皮下部猶如柵狀，橫位于肛門的后緣，三角的前方，當(dāng)干硬糞塊跨越其前面時(shí)易將皮膚撕裂。他主張切斷外括約肌皮下部治療肛裂。但是現(xiàn)已查明，肛裂的基底部不是外括約肌皮下部，而是內(nèi)括約肌，外括約肌并非肛裂的病因。5值得注意的是，雖然許多學(xué)說均主張糞便創(chuàng)傷是肛裂發(fā)病的主要因素，但不能說明為什么有些肛裂自行愈合而有些則變成慢性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肛裂患者中有便秘史者僅占1/4。有的腹瀉反而是肛裂發(fā)生的誘因。Hamanel(1977)調(diào)查772例肛裂患者，發(fā)現(xiàn)其中治療前有排便困難者大于3天僅10%，而75%患者有1一3次排便。可以斷定大多數(shù)肛裂患者，不是因?yàn)橥ǔＫf的干硬糞便撕裂皮膚而引起的，它們并非肛裂的確鑿證據(jù)。62.感染隱窩腺感染說:1932年Rankin，Bargen及Buie等提出，肛隱窩感染可致肛裂。因肛腺多位于肛管后部，似乎可以解釋肛裂好發(fā)于肛管后正中線，但是因感染引起的真正的潰瘍而非肛裂，其外觀是完全不同的。Rankin等還指出，肛裂是靜脈曲線性潰瘍，理由是，肛管皮下靜脈呈曲張狀態(tài)，隱窩炎可導(dǎo)致靜脈炎，靜脈炎可導(dǎo)致皮膚病變，病變皮膚失去對(duì)創(chuàng)傷的抵抗力而致肛裂。照此學(xué)說，似乎可以解釋肛裂難于愈合的原因，但不能解答肛裂為何好發(fā)后位，盡管他設(shè)想是因肛直角對(duì)排便創(chuàng)傷的易感性所致，但證據(jù)不足。7殘留上皮感染說:1982年Shafik試圖從胚胎學(xué)解釋肛裂為何易呈慢性。他指出，在胚胎期肛管形成過程中，原肛與后腸套疊而成肛直竇，出生后即消逝.如果肛裂患者的肛管皮下仍有肛直竇上皮殘留，則可因皮膚破損被暴露感染.由于此種組織分化較差，埋在皮下，猶如“死骨”，阻止創(chuàng)口難于愈合。但是，

nohrenbusch等人(一986)曾重復(fù)sharik的觀察，發(fā)現(xiàn)sharik所謂的殘留上皮，其實(shí)是肛腺組織，故此種假說不能成立。8櫛膜帶學(xué)說櫛膜帶學(xué)說是1919年Miles提出的肛裂病因?qū)W說。目前在我國有關(guān)肛裂的文獻(xiàn)中仍廣為引用，其實(shí)早在上個(gè)世紀(jì)50年代就已查明，櫛膜帶就是內(nèi)括約肌，如Miles所描述的櫛膜下纖維組織增生而成的“櫛膜帶”是不存在的。他所倡導(dǎo)的櫛膜帶切斷術(shù)，事實(shí)上就是內(nèi)括約肌切斷術(shù)。9肛裂發(fā)病機(jī)理的現(xiàn)代研究肛裂是肛管的裂傷，大部分是特發(fā)性的，沒有潛在的病變過程。最初人們認(rèn)為肛裂的形成是由于粗大干硬的糞便通過時(shí)皮膚撕裂所致。然而近來人們認(rèn)識(shí)到肛裂是一種缺血性潰瘍。但近些年研究發(fā)現(xiàn)，并非所有肛裂患者均有便秘，肛裂形成的原因是由于肛管后正中部位血流不足，其末端動(dòng)脈的平均動(dòng)脈血壓為85mmHg，肛門內(nèi)括約肌痙攣使肛管靜息壓增高，經(jīng)常大于90mmHg，壓迫血管導(dǎo)致局部缺血，致使裂口不能愈合。10[診斷]

多見于20—40歲青壯年，好發(fā)于肛管6、12點(diǎn)，男性多發(fā)于6點(diǎn)，女性多發(fā)于12點(diǎn)。11主要癥狀疼痛：為排便時(shí)疼痛，呈陣發(fā)性刀割樣疼痛或灼痛，排便后數(shù)分鐘到十余分鐘內(nèi)疼痛減輕或消失，稱為疼痛間歇期。隨后又因括約肌持續(xù)性痙攣而劇烈疼痛，往往持續(xù)數(shù)小時(shí)方能逐漸緩解。病情嚴(yán)重時(shí)，咳嗽、噴嚏都可引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。

12主要癥狀：出血：大便時(shí)出血，量不多，鮮紅色，有時(shí)染紅便紙，或附著于糞便表面，有時(shí)滴血。便秘：病人多數(shù)有習(xí)慣性便秘，又因恐懼大便時(shí)疼痛，不愿定時(shí)排便，故便秘加重，形成惡性循環(huán)。13分類根據(jù)病程不同，肛裂分為兩大類，即新鮮肛裂（早期肛裂）和陳舊性肛裂。14新鮮肛裂：病程較短（約3月以內(nèi)），疼痛輕微，疼痛時(shí)間較短，肛裂創(chuàng)面顏色鮮紅，邊緣整齊。15陳舊性肛裂：病程較長（約3—5個(gè)月以上），反復(fù)發(fā)作，疼痛劇烈，肛裂創(chuàng)面色灰白，創(chuàng)緣呈缸口樣增厚，底部形成平整而硬的灰白組織（櫛膜帶）。由于裂口周圍慢性炎癥，常可伴發(fā)結(jié)締組織外痔（哨兵痔）、單口內(nèi)瘺、肛乳頭肥大、肛竇炎、肛乳頭炎等。因此，裂口、櫛膜帶、哨兵痔、肛乳頭肥大、單口內(nèi)瘺、肛竇炎、肛乳頭炎7種病理改變，為陳舊性肛裂的病理特征。16肛裂3期分類：Ⅰ期肛裂：肛管皮膚淺表縱裂，創(chuàng)緣整齊、鮮嫩。觸痛明顯，創(chuàng)面富于彈性。Ⅱ期肛裂：有反復(fù)發(fā)作史。創(chuàng)緣有不規(guī)則增厚，彈性差。潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物，周圍黏膜充血明顯。Ⅲ期肛裂：潰瘍邊緣發(fā)硬，基底紫紅有膿性分秘物，上端臨近肛竇處肛乳頭肥大，創(chuàng)緣下端有裂痔，或有皮下瘺道形成。17四期分類法一期初發(fā)肛裂，肛管皮膚僅有表淺性損傷，創(chuàng)口周圍組織基本正常。二期單純肛裂，肛管已形成潰瘍性裂口且反復(fù)發(fā)作，無肥大乳頭、裂痔及皮下瘺。三期裂口呈陳舊性潰瘍，并有肥大乳頭及裂痔。四期裂口呈陳舊性潰瘍，并有肥大乳頭、裂痔、皮下瘺和肛竇炎。18五型分類法（1)狹窄型肛裂：肛門括約肌痙攣收縮引起肛管狹窄，癥狀以疼痛為主，并有肛竇炎。（2)脫出型肛裂：由內(nèi)痔或混合痔、乳頭肥大、直腸息肉、直腸粘膜脫垂等疾病發(fā)炎而引起肛裂，疼痛較輕，肛管無明顯狹窄。（3)混合型肛裂：同時(shí)具備狹窄型和脫出型肛裂的兩種特點(diǎn)。（4)脆化型肛裂：肛門周圍因患有皮炎、濕疹等皮膚病，引起肛管皮膚革化脆弱，造成肛管上皮多發(fā)性表淺性裂傷。（5)癥候型肛裂：因潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、肛管結(jié)核或其它肛管疾病引起的并發(fā)性肛管潰瘍。19[鑒別診斷]

結(jié)核性潰瘍：潰瘍面可見干酪樣壞死物、底不平、色灰、呈卵圓形，疼痛不明顯，出血量很少。肛門皸裂：多由肛門濕疹、肛門瘙癢等繼發(fā)，裂口為多發(fā)，位置不定，一般較表淺，疼痛輕出血少。不會(huì)引起贅皮性外痔和肛乳頭肥大等并發(fā)癥。梅毒性潰瘍：患者多有性病史，潰瘍不痛，位于肛門側(cè)面，對(duì)觸診不敏感。潰瘍呈圓形或梭形，微微突起，較硬，有少量分泌物。雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。20內(nèi)治法

21（一）血熱腸燥大便二、三日一行，質(zhì)干硬，便時(shí)肛門疼痛，便時(shí)滴血或手紙染血，裂口色紅，腹部脹滿，溲黃。舌偏紅，脈弦數(shù)。辨證分析：本證多見于肛裂早期，以大便干結(jié)，便時(shí)滴血，肛門疼痛，腹部脹滿，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)為其辨證要點(diǎn)。熱結(jié)腸道，耗傷津液，大腸失于濡潤，以致大便秘結(jié)；便時(shí)努掙擦破肛門，則大便帶血，肛門疼痛；舌紅、脈弦數(shù)為內(nèi)有實(shí)熱之象。治法：清熱潤腸通便。方藥；涼血地黃湯合麻仁丸加減。22（二）陰虛津虧大便于結(jié)，數(shù)日一行，便時(shí)疼痛，點(diǎn)滴下血，裂口深紅，口干咽燥，五心煩熱；舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。辨證分析：陰血虧虛，津液不足，腸失濡潤，以致大便秘結(jié)；便時(shí)努掙擦破肛門，則大便帶血，肛門疼痛；陰虛內(nèi)熱則口干咽燥，五心煩熱；舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)為內(nèi)有虛熱之象。治法：養(yǎng)陰清熱潤腸。方藥：潤腸湯加減。23（三）氣滯血瘀

肛門刺痛明顯，便時(shí)便后尤甚。肛門緊縮，裂口色紫暗，舌紫黯，脈弦或澀。辨證分析：氣滯血行無力而血瘀，故疼痛為刺痛，舌紫暗，脈澀為氣滯血瘀之象。治法：理氣活血、潤腸通便。方藥：六磨湯加桃仁、紅花等。24外治法中藥敷藥法（一）早期肛裂每天用生肌玉紅膏外涂肛門內(nèi)1—2次，每次大便后用專科洗劑坐浴。（二）陳舊性肛裂可先用七三丹搽于裂口，3—5天后，改用生肌玉紅膏外涂傷口，再配合其他方法。25中藥熏洗法苦參湯祛毒湯排毒洗劑痔炎靈洗劑26局部燒灼：30%硝酸銀成纖維細(xì)胞生長刺激素如金因泰噴劑等長強(qiáng)穴或肛裂基底注射長效局麻止痛劑27化學(xué)性括約肌切開術(shù)

2％三硝酸甘油膏：一氧化氮供體研究證實(shí)，通過非腎上腺素能非膽堿能途徑可引起肛門內(nèi)括約肌松弛的介質(zhì)為一氧化氮，局部使用一氧化氮供體(硝酸甘油)可降低肛管壓力，促進(jìn)肛裂愈合，又稱之為化學(xué)性括約肌切開術(shù)。28化學(xué)性括約肌切開術(shù)一氧化氮供體硝酸異山梨醇噴劑（每日3次，每次l.25mg，連續(xù)4周）4個(gè)月后愈合率為83%，隨訪11個(gè)月復(fù)發(fā)率為18%，頭痛發(fā)生率為19.5％。29化學(xué)性括約肌切開術(shù)局部注射肉毒桿菌毒素：肉毒桿菌毒素是肉毒桿菌釋放的一種神經(jīng)毒素，能阻止突觸前軸突末梢釋放乙酞膽堿，突觸的功能可在12周內(nèi)恢復(fù)。30鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑通過限制細(xì)胞的鈣離子內(nèi)流降低心肌和平滑肌的收縮力。

1、口服地爾硫草60mg或局部使用2%乳膠劑。

2、0.2％硝苯地平乳膠劑外涂31[其他療法]

陳舊性肛裂主要靠手術(shù)治療，保守療法難以根治。常見的手術(shù)療法包括擴(kuò)肛法、切開療法、肛裂側(cè)切術(shù)和縱切橫縫法。32（一）擴(kuò)肛法

1．適應(yīng)證:適用于早期肛裂，無結(jié)締組織外痔、肛乳頭肥大等合并癥者。2．操作方法:取截石位或側(cè)臥位，在腰俞穴麻醉下，術(shù)者戴橡皮手套，并將雙手食指和中指涂上潤滑劑，先用右手食指插入肛內(nèi)，再插入左手食指，兩手腕部交叉，兩手食指掌側(cè)向外側(cè)擴(kuò)張肛管，以后逐漸伸入兩中指，持續(xù)擴(kuò)張肛管3～4分鐘，使肛管內(nèi)外括約肌松弛，術(shù)后即可止痛。肛裂創(chuàng)面經(jīng)擴(kuò)大并開放、引流通暢，創(chuàng)面很快愈合。手術(shù)中注意勿用暴力快速擴(kuò)張肛管，以免撕裂粘膜和皮膚。術(shù)后，每天便后用?？葡磩┳　?3（二）切開療法

1．適應(yīng)證:適用于陳舊性肛裂，伴有結(jié)締組織外痔、乳頭肥大等。2．操作方法:取側(cè)臥位或截石位，局部消毒、麻醉，在肛裂正中縱行切口，上至齒線，切斷櫛膜帶及部分內(nèi)括約肌環(huán)形纖維，下端向下適當(dāng)延長，切斷部分外括約肌皮下部肌纖維，使引流通暢，同時(shí)將贅皮外痔、肥大乳頭等一并切除，修剪潰瘍邊緣發(fā)硬的疤痕組織，成一頂小底大的“V”字形開放創(chuàng)口，用紅油膏紗條嵌壓創(chuàng)面，再用紗布覆蓋固定。術(shù)后，每天便后坐浴，換藥至痊愈。34（三）肛裂側(cè)切術(shù)

1．適應(yīng)證:適用于不伴有結(jié)締組織外痔、皮下瘺等的陳舊性肛裂。2．操作方法:側(cè)臥于或截石位，局部消毒、麻醉，在肛門一側(cè)距肛緣1.5cm處作一縱形切口，深達(dá)皮下，以止血鉗暴露內(nèi)括約肌及櫛膜帶，在直視下用兩把血管鉗夾化住括約肌下緣后剪斷之，切口間斷縫合一針，換藥至痊愈。35（四）縱切橫縫法

1．適應(yīng)證:陳舊性肛裂伴有肛管狹窄者。2．操作方法:在腰俞穴麻醉下，取側(cè)臥位或截石位，局部消毒后，沿肛裂正中作一縱切口，上至齒線上0.5cm，下至肛緣外