2023難治性高血壓逐步診療法（全文）

難治性高血壓的管理或具有一定的挑戰(zhàn)性，但逐步進行難治性高血壓診斷、

評估和治療可更好地控制血壓。本篇文章回顧了難治性高血壓的定義、診

斷評估和管理，包括生活方式改變、藥物治療和介入性治療等。

Stopmedicationsthat

Reinforcelifestylemaypotentiallyinter-

modifkatonssuchasferewithbloodpres-

Reviewandassesslow-$odiumDASHdiet,surecontrol,inductingConsiderevaluationforExdudesecondary

medicationadherenceweightmanagementNSAI[X0Cl\nasalobstructivesleepapneacausesofhypertension

physicalactivity,anddecongestants,herbal

imitingakoholusesupplementscontain-

ingIkorice.andillicit

substances

圖1降壓管理策略

注：本流程圖改編自AHA降壓治療科學聲明

要點

a鑒于2017年指南中的定義和目標較早期指南更嚴格，高血壓和頑固性

高血壓的患病率有所增加。

A難治性高血壓發(fā)生心血管疾病、卒中、腎衰竭和死亡等并發(fā)癥的風瞼較

A確定導致高血壓寸虢的常見因素尤為重要,以減輕其影響。頑固性高血

壓應進行繼發(fā)性因素的評估。

＞隨著生活方式的改變,逐步增加具有不同作用機制的降壓藥物對實現(xiàn)血

壓控制至關重要。

“移動門柱〃：診斷高血壓的閾值為130/80mmHg或更高

2017ACC/AHA指再將高血壓定義為2130/80mmHg，至少測量2次獲

得2個讀數(shù)。其較2003版指南更嚴格其高血壓標準為2140/90mmHg。

根據(jù)最新定義，美國高血壓患病率從約32%上升到47%。

目前我國高血壓指南仍應用140/90mmHg的診斷標準。

降壓目標應個體化，絕大多數(shù)情況下可v130/80mmHg

血壓目標可根據(jù)患者特征、藥物副作用、患者耐受性和偏好個體性制定。

對于有心血管疾病或未來10年內(nèi)動脈粥樣硬化心血管疾病事件風險約為

10%或更高的患者，2017ACC/AHA指南建議應用低于130/80mmHg

的降壓目標。

對于風險較低患者,ACC/AHA指南認為達到同樣的目標可能是合理的。

對于慢性腎病患者，2021年腎臟疾病指南建議，根據(jù)適當?shù)难獕簻y量，

將收縮壓保持在＜120mmHg。該建議主要基于收縮壓干預試驗(SPRINT)

中證實該較低的血壓目標對心血管的益處。

美國糖尿病協(xié)會(ADA麻議糖尿病患者的目標血壓低于130/80mmHg。

然而，大多數(shù)患者并未達到上述降壓目標。

難治性高血壓、假性難治性高血壓或表觀難治性高血壓

ACC/AHA將難治性高血壓定義為盡管接受了3種不同作用機制的藥物治

療，但血壓仍高于目標值。所有治療藥物必須達到最大耐受劑量，最好包

括長效二氫毗碇類鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血

管緊張素口受體阻滯劑(ARB)和利尿劑。至少服用4種降壓藥物后血壓

可被控制的高血壓也被稱為難治性高血壓。

血壓控制未達到最佳、藥物依從性差、白大衣效應或不良的測量技術或可

導致假性高血壓。

確保患者了解其用藥說明，并讓其參與共同決策，對于提供依從性至關重

要。

2.血壓測量是否準確

準確的血壓測量需要合適的技術、袖帶尺寸和經(jīng)驗證的設備如表1所示。

表1正確的血壓測量

TABLE1

Properbloodpressuremeasurement

Patientsshouldsit,relaxed,foratleast5minutes,withanemptybladderwithouttalking;theyshouldnothaveconsumedcaffeine,smoked,

orexercisedinthelast30minutes.

Useadevicethathasbeenproperlycalbrated,andaproper-sizedcuff:thebladdershouldwraparound80%ofthepatient'sarm;asmallcuff

willresultinhigherbloodpressurereadings.

Takemeasurementsinbotharms,onbareskin,withthepatient'sarmsupported;usethearmwiththehigherreadingforsubsequent

readings,andrepeatmeasurements12minutesapart

Usetheaverageofatleast2readingsobtainedonatleast2occasionstoestimatebloodpressure.

自動化診室血壓測量（AOBP）較診室常規(guī)手動血壓測量設備更受青睞。

患者應在一次坐位測量時讀取多個血壓讀數(shù)。一項研究顯示，AOBP測得

的平均收縮壓較手動診室血壓低11mmHg,與動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）

結(jié)果更為一致。

聽診血壓測量不準確的原因包括操作者機能不足、聽不到科羅特科夫音

（Korotkoffsounds）以及終末讀數(shù)偏差。如果應用聽診技術測量血壓,

則應仔細注意操作人員的培訓，選擇合適袖帶尺寸和技術。此外，與示波

法（振蕩法）血壓計相比，無液血壓計需要進行更頻繁的校準。

3.診室外血壓是多少?

現(xiàn)有指南建議進行診室外血壓測量，作為診室內(nèi)血壓測量的補充，以控制

血壓。其有利于提高診斷準確性，且有助于檢查其他形式的高血壓，如白

大衣性高血壓或隱匿性高血壓。

診室外血壓測量有解1監(jiān)測方法，動態(tài)血壓檢查和自我血壓測量。自我血

壓測量患者可每天定期測量血壓。盡管目前尚無指南或共識推薦家庭自測

血壓的最佳時間表，但每日早晚可進行2-3次連續(xù)血壓測量，每次至少測

量3次，理想情況下可每月連續(xù)測量5-7天。我們推薦在服用降壓藥物前

測量血壓，以更好地評估血壓控制情況。

ABPM可記錄24h內(nèi)的血壓，其優(yōu)點是能夠測量夜間血壓。在睡眠期間，

血壓通常會下降10%-20%,非杓型高血壓患者更易發(fā)生心血管事件。

在未接受降壓藥物治療的人群中，白大衣性高血壓患者的診室血壓讀數(shù)升

高，但診室外血壓讀數(shù)正常（表2）。在接受降壓藥物治療的患者中，白

大衣效應相同，28%-39%的難治性高血壓患者或出現(xiàn)白大衣效益。與正

常血壓患者，未經(jīng)治療的白大衣高血壓與更高的心血管事件風險相關。

隱匿性高血壓患者的診室血壓讀數(shù)正常，診室外血壓讀數(shù)升高。隱匿性高

血壓患者發(fā)生心血管事件的風險比正常血壓或白大衣性高血壓患者高。

表2進行高血壓治療患者的診室內(nèi)和診室外血壓形式

TABLE2

Patternsofiivofficeandout?of?officebloodpressureintreatedhypertension

Out-of-officebloodpressure

（bydaytimeambulatoryorhomebloodpressuremonitoring）

NormalHigh"

In-offkebloodpressureHigh,White-coateffectUncontrolledhypertension

NormalControlledhypertensionMaskeduncontrolledhypertension

*810（x1pressure130/80mmHgorhigher.

患者是否存在可導致血壓升高的生活方式因素？

1.肥胖

肥胖與血壓升高的相關性已得到證實。NHANES試驗證實，體重指教BMI）

>30kg/m2患者難治性高血壓或表觀難治性高血壓的發(fā)生率為體重正常

者的2倍。

肥胖相關性高血壓的致病機制包括鹽敏感性增加、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加、

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，及脂肪組織分泌醛固酮等。

2.鈉攝入量較高

鈉攝入量增加或可使血壓升高，且這種影響在某些人群（鹽敏感人群）中

更為嚴重，包括老年人、黑人和慢性腎病患者。

建議患者每日飲食的鈉攝入量<2g（5g鹽），且進行包含低鈉富鉀水果/

蔬菜的DASH飲食模式和低脂乳制品飲食，因為目前已證實這兩種組合比

單獨使用彳土可一種都有效。

3.運動

目前已證實，有氧運動可降低高血壓和頑固性高血壓患者的血壓。頑固性

高血壓患者進行8-12周的跑步鍛煉后,日間收縮壓降低了5.9mmHg。

另一項研究顯示，每周進行3次溫水游泳60min，持續(xù)2周，可降低24h

動態(tài)收縮壓12mmHg,舒張壓9mmHg。

建議患者每周至少進行150min的中等強度有氧運動或每周75min的劇

烈有氧運動。等張和動態(tài)阻抗運動也有利于降低血壓，這為行動不便且無

法進行有氧運動的患者提供了其他選擇。

4.酒精攝入

經(jīng)常飲酒可使血壓升高，每10g（約1標準杯）可使血壓升高1mmHg,

這種影響在戒酒后幾周內(nèi)是可逆的。

5.尼古丁攝入

尼古丁常見于香煙、電子煙液和無煙煙草中，可導致血壓急劇升高。建議

所有患者，尤其是難治性高血壓患者戒煙，以改善其已增加的心血管事件

風險。

患者是否正在服用可升高血壓的藥物？

可升高血壓的藥物包括:

A非笛體抗炎藥，包括環(huán)氧化酶2抑制劑。注：低劑量阿司匹林與血壓升

A糖皮質(zhì)激素；

a血清素去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）;

A含雌激素的避孕藥或其他藥物；停藥后，這些藥物對血壓的影響通?？?/p>

逆；

A擬交感神經(jīng)藥物，如偽麻黃堿、麻黃堿、可卡因、苯丙胺；

A血管內(nèi)皮生長因石W制劑；

A促紅細胞生成素刺激劑；

A鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)抱霉素或他克莫司）：此類藥物引起的血壓升高

通?？蓱免}離子通道阻滯劑治療；

A酪氨酸激酶抑制劑；

A膳食補充劑，包括人參和甘草。

這些藥物對血壓影響的程度因人而異。

繼發(fā)性高血壓評估

鑒于識別和定向治療有利于改善血壓控制，因此難治性高血壓患者可評估

繼發(fā)性高血壓，包括腎實質(zhì)疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、阻塞性睡眠呼吸

暫停、腎血管性高血壓及其他內(nèi)分泌疾?。ㄈ缡茹懠毎龊透鄙窠?jīng)節(jié)瘤等

分泌兒茶酚胺的腫瘤、庫欣綜合征、甲狀腺和甲狀旁腺疾病等）。

難治性高血壓的管理

所有難治性高血壓患者均應根據(jù)病史、體檢結(jié)果和個人危險因素，進行繼

發(fā)性高血壓病因的篩查。難治性高血壓患者的治療方法有多種，包括生活

方式改變、藥物治痞口潛在疾病治療。

難治性高血壓患者還應進行終末器官損傷的篩查，包括血清肌酎和尿液分

析，以評估患者有無腎臟疾病；心電圖或超聲心動圖篩查，以評估左室肥

厚；進行眼科檢查,以評估患者是否發(fā)生高血壓視網(wǎng)膜病變。

1.藥物治療

在處方降壓藥物治療時，應首先確定需要進行一線藥物治療的合并癥，這

些藥物具有令人信服的適應證，如B受體阻滯劑治療心衰、心梗病史或主

動脈夾層；或者阻斷腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的藥物或治療蛋白尿

的藥物。

長效二氫口比咤類鈣通道阻滯劑、利尿劑、ARB/ACEI.B受體阻滯劑均可作

為起始和聯(lián)合治療用藥。難治性高血壓患者應以ARB或ACEI+CCB+曝嗪

類利尿劑的三聯(lián)治療方案為主，必要時再選擇其他非一線降壓藥物。

在腎小球濾過率保留的患者中，氯曝酮和昭達帕胺是首選一線利尿劑。與

氫氯嘎嗪相比，其半衰期更長，降壓治療作用更強。在腎小球濾過率＜30

ml/min/1.73m2的患者中，首選伴利尿劑。托拉塞米可每日應用一次，

但吠塞米或布美他尼等短效伴利尿劑必須每日至少服用兩次。

如果使用這3種藥物進行最大耐受劑量的治療后血壓仍未得到控制，則可

選擇鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（螺內(nèi)酯或依普利酮）作為四線藥物。其他藥

物的加入應根據(jù)個體因素而定。

根據(jù)AHA指南，如果血壓仍未達標,還可使用直接擴血管藥物脫屈嗪25

mg/次起始，每日3次，在合并射血分數(shù)降低的心衰時還可加用硝酸鹽類

藥物。如果不能耐受脫屈嗪，也可使用米諾地爾。但的屈嗪和米諾地爾與

液體潴留和反射性心動過速相關。

近期研究表明，醛固酮合酶抑制劑和雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑可有效治療難

治性高血壓。雖然目前FDA尚未批準其適應證，但這些藥物或也可代表

額外的治療選擇。

如果進行上述治療后血壓仍未得到控制，則應轉(zhuǎn)診至高血壓專家處治療。

2.新型治療藥物

(1)Ocedurenone

Ocedurenone是一種新型非苗體類選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗藥物，可

有效降低血壓，且高鉀血癥的風險相對較小，有望為晚期CKD患者的血

壓控制提供安全的替代方法。

(2)Aprocitentan

Aprocitentan是一種口服雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，具有很長的半衰期，

其作用機制適合難治性高血壓的治療。PRECISION試驗顯示，

Aprocitentan的降壓療效持續(xù)時間更長。

(3)Firibastat

Firibastat是一種腦氨肽酶A抑制劑候選藥物，能選擇性阻斷氨肽酶A,

阻止大腦中血管緊張素HI的產(chǎn)生，適用于低腎素型高血壓患者。

(4)IONIS-AGT-LRX

IONIS-AGT-LRX是一種針對肝細胞的反義寡核甘酸藥物，旨在靶向

AGTMRNA并減少肝臟中血管緊張素原(AGT)蛋