2023結(jié)核分枝桿菌重組蛋白皮膚試驗操作規(guī)范解讀(全文)

摘要

中國防唐協(xié)會于2022年2月24日發(fā)布了《T/CHATA020—2022

結(jié)核分枝桿菌重組蛋白皮膚試驗操作規(guī)范》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，并于當(dāng)日起實施。

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了采用結(jié)核分枝桿菌重組蛋白皮膚試驗的適用范圍和禁忌證、

操作流程、常見的不良反應(yīng)觀察及處置原則和質(zhì)量保證等內(nèi)容。為了幫助

醫(yī)務(wù)人員更充分地理解本標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容及更規(guī)范地應(yīng)用結(jié)核分枝桿菌重組

蛋白皮膚試驗進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌感染的檢測，筆者就該標(biāo)準(zhǔn)的起草過程和

內(nèi)容要點(diǎn)進(jìn)行解讀。

結(jié)核病是全世界成年人因感染性疾病死亡的主要病因之一，其防控

一直被視為全球性的公共衛(wèi)生問題。2021年10月14日，世界衛(wèi)生組織

(WorldHealthorganization,WHO)發(fā)布了《2021年全球結(jié)核病報告》，

該報告估算2020年我國的新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)為84.2萬例，在30個結(jié)核

病高負(fù)擔(dān)國家中列第2位。此外，據(jù)估算全球現(xiàn)有1/4(約20億)的人口感

染結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)，其中，5%?10%

的感染者可能在一生中發(fā)展成活動性肺結(jié)核。由于目前尚缺乏在成年人中

可以有效預(yù)防MTB感染和發(fā)病的疫苗，針對潛伏感染高危人群開展結(jié)核

分枝桿菌潛伏感染(latenttuberculosisinfection,LTBI)篩查和結(jié)核病預(yù)

防性治療成為WHO為實現(xiàn)最終結(jié)核病戰(zhàn)略目標(biāo)"ENDTB〃而建議的關(guān)鍵

干預(yù)措施，對于降低MTB感染及結(jié)核病發(fā)病率具有重大意義。然而，至

今全球仍缺乏LTBI診斷的病原學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)，目前主要是通過檢測機(jī)體感染

MTB后對分枝桿菌蛋白抗原的特異性免疫反應(yīng)來判斷機(jī)體是否受到MTB

感染。至今廣泛用于MTB感染檢測的主要技術(shù)有結(jié)核菌素皮膚試驗

(tuberculinskintest,TST)和丫-干擾素群放試驗

(interferon-gammareleaseasay,IGRA)兩大類檢測方法。

IGRA是根據(jù)全血或外周血單個核細(xì)胞對MTB特性抗原反應(yīng)釋

放Y-干擾素(IFN-y)的細(xì)胞數(shù)或釋放IFN農(nóng)度的基礎(chǔ)上檢測MTB感染的

一種免疫學(xué)檢測方法。IGRA采用的抗原與卡介苗及多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌

(nontuberculousmycobacteria,NTM)無交叉，可避免卡介苗接種和

NTM感染帶來的假陽性，但樣本獲取、轉(zhuǎn)運(yùn)保存和試驗操作相對復(fù)雜，

試驗檢測成本相對較高，目前在基層實驗室推廣使用還存在難度。TST操

作簡便，所需檢測費(fèi)用少，無需特殊設(shè)備輔助和實驗室進(jìn)行操作。傳統(tǒng)TST

是以純蛋白衍生物(purifiedproteinderivative,PPD)作為免疫原的遲發(fā)

型變態(tài)反應(yīng)的一種皮膚試驗，受到卡介苗接種和環(huán)境NTM的影響，會出

現(xiàn)部分假陽性結(jié)果，加之近期全球PPD短缺更加凸顯了尋找傳統(tǒng)TST替

代品的必要性。

結(jié)核分枝桿菌重組蛋白皮膚試驗(Mycobacteriumtuberculosis

antigen-basedskintest,TBST)是基于體外蛋白表達(dá)系統(tǒng)獲得的早期分泌

抗原靶6(ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)等MTB蛋白作為變態(tài)反應(yīng)

原結(jié)合重組DNA技術(shù)或重組RNA技術(shù)用于MTB感染檢測的新型皮膚試

驗。它不僅具有傳統(tǒng)TST操作簡單、易行、成本低廉的特點(diǎn)，同時，結(jié)合

特異性蛋白抗原的優(yōu)勢提升了檢測結(jié)果的特異性。2022年9月30日，

WHO發(fā)布了關(guān)于MTB感染診斷檢測指南，在對目前MTB感染檢測方法

（TBST、TST和IGRA）的特異度、敏感度、一致性、安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

評價等多個方面開展系統(tǒng)分析比較的基礎(chǔ)上，新增推薦項明確提出將

TBST用于MTB感染檢測（包括HIV感染者、18歲以下的兒童和青少年和

既往卡介苗接種者等亞人群也適用）。同時，該指南提出目前正在使用TST

的地區(qū)現(xiàn)有資源及人員配置等也為推廣TBST應(yīng)用提供了條件。因此，作

為一種國際認(rèn)可的新型檢測方法，TBST對于MTB感染和肺結(jié)核的輔助診

斷都有重要意義，亟需針對其應(yīng)用和操作建立規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，從而為新技術(shù)

服務(wù)于我國的結(jié)核病防控提供標(biāo)準(zhǔn)化支撐。

綜上所述，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院病原生物學(xué)研究所高磊研究員牽頭組織

多家結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)和高等院校在嚴(yán)格遵循國家現(xiàn)有規(guī)范

和標(biāo)準(zhǔn)的前提下，共同起草了《結(jié)核分枝桿菌重組蛋白皮膚試驗操作規(guī)范》,

以為各地規(guī)范應(yīng)用TBST開展MTB感染檢測工作提供技術(shù)規(guī)范。筆者就

此標(biāo)準(zhǔn)的起草過程及內(nèi)容要點(diǎn)進(jìn)行解讀，以便幫助相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能更好地

理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及更規(guī)范地使用TBST技術(shù)。

一、標(biāo)準(zhǔn)起草過程

《T/CHATA020—2022結(jié)核分枝桿菌重組蛋白皮膚試驗操作規(guī)范》

對受試者的健康狀況及禁忌證進(jìn)行問詢，如有以下注射禁忌證者不應(yīng)進(jìn)行

蛋白皮膚試驗：（1）既往接種疫苗或生物制劑出現(xiàn)暈厥、嚴(yán)重過敏反應(yīng)者（如

急性過敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等）：或在檢測位置（前臂掌側(cè)

中部）出現(xiàn)大面積燒傷、濕疹等皮膚反應(yīng)及皮膚破損：全身性皮膚病患者。

（2）患急性傳染?。ㄈ缏檎睢偃锗沽餍行愿忻?、肺炎等）、急性眼結(jié)膜炎。

（3）痣癥史者。（4）臨床醫(yī)生判定暫不適合進(jìn)行該試驗者。

（二）操作流程

1.基本信息登記：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照本標(biāo)準(zhǔn)附錄表格進(jìn)行受試者基本

信息（姓名、性別、出生日期等）登記，還應(yīng)認(rèn)真詢問以下內(nèi)容：（1）受試者

有無禁忌證；（2）既往病史：結(jié)核病病史、免疫抑制等健康問題（有免疫缺

陷病、免疫功能低下相關(guān)疾病及使用免疫抑制劑的情況等）；（3）卡介苗接

種史：是否接種過卡介苗；（4）密切接觸史：在過去3個月內(nèi)是否與病原學(xué)

陽性肺結(jié)核患者有過密切接觸；（5）肺結(jié)核可疑癥狀:咳嗽、咳痰、咯血等。

肺結(jié)核可疑癥狀的發(fā)生情況參照《WS288-2017肺結(jié)核診斷》。

2.試驗操作與結(jié)果判讀：注射前操作者應(yīng)按照《WS/T313—2019

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，試劑打開30min

未用完應(yīng)當(dāng)廢棄。在受試者前臂掌側(cè)中部采取孟都氏法注射0.1ml（5U）的

結(jié)核分枝桿菌重組蛋白于受試者前臂掌側(cè)皮內(nèi),注射局部出現(xiàn)6?10mm

大小的圓形橘皮樣皮丘為宜，將針稍捻轉(zhuǎn)后退出，局部勿按壓。結(jié)核分枝

桿菌重組蛋白注射后48~72h內(nèi)進(jìn)行結(jié)果判讀。在光線明亮處仔細(xì)觀察

和測量皮內(nèi)注射局部形成的紅暈和硬結(jié)的橫徑和縱徑的毫米（mm）數(shù)，局

部有水皰、壞死、淋巴管炎等可按照文件附錄表格記錄在橫徑和縱徑下方。

以紅暈或硬結(jié)平均直徑大者為準(zhǔn)，反應(yīng)平均直徑（橫徑x縱徑/2,單位為

mm）＞5mm為陽性反應(yīng)，凡有水皰、壞死、淋巴管炎者均屬于強(qiáng)陽性反

應(yīng)。

3.檢查結(jié)果處理：檢測陽性結(jié)果者視為處于MTB感染狀態(tài)，包含

LTBI和活動性結(jié)核病兩種情況,LTBI的診斷需要排除活動性結(jié)核病,需要

對MTB感染者進(jìn)行充分問診、體格檢查、影像學(xué)檢查，必要時還需進(jìn)一

步進(jìn)行實驗室病原學(xué)檢測，排除身體任何部位的活動性結(jié)核病變。常規(guī)排

除程序如下：（1）癥狀篩查：（2）全面體格檢查：⑶影像學(xué)檢查，根據(jù)《衛(wèi)

生部辦公廳關(guān)于規(guī)范健康體檢應(yīng)用放射檢查技術(shù)的通知》的要求，應(yīng)優(yōu)先

選擇胸部x線攝影檢查；（4）病原學(xué)檢杳。對于有肺結(jié)核可疑癥狀或胸部x

線攝片疑似癥狀的陽性結(jié)果者，結(jié)合臨床檢查結(jié)果，需要轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定

點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行充分檢查。陽性結(jié)果者如果在排除了患

活動性結(jié)核病的基礎(chǔ)上，在發(fā)病風(fēng)險評估之后可對高風(fēng)險者進(jìn)行結(jié)核病預(yù)

防性治療。

檢測陰性結(jié)果者（除外機(jī)體使用免疫抑制劑、免疫缺陷或嚴(yán)重感染

等情況）如果最近3個月內(nèi)沒有密切接觸史則判定為未感染狀態(tài)，如果最近

3個月內(nèi)有過明確密切接觸史或密切接觸風(fēng)險，建議在首次檢測后3個月

進(jìn)行復(fù)查。

（三）常見的不良反應(yīng)觀察及處置原則

進(jìn)行TBST可能會出現(xiàn)全身（發(fā)熱、乏力、頭痛等）或局部（注射部位

瘙癢、疼痛等）的不良反應(yīng)。出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)時無需特殊處理，一般休息

后可自然消退（如輕度發(fā)熱、乏力、頭痛、局部瘙癢）：中重度不良反應(yīng)可

參照生物制品相關(guān)不良反應(yīng)的處理原則，采取適當(dāng)措施或推薦到醫(yī)療機(jī)構(gòu)

就診（如中重度發(fā)熱、過敏性休克等）。對于出現(xiàn)過敏性休克者，可以給予

肌肉注射腎上腺素或靜脈輸注糖皮質(zhì)激素，呼吸心跳驟停時，立即采用心

肺復(fù)蘇術(shù)急救。建議安排有資質(zhì)的臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行注射后不良反應(yīng)處理。

（四）質(zhì)量保證

本標(biāo)準(zhǔn)提出的質(zhì)量控制內(nèi)容要點(diǎn)包括：（1）做好人員培訓(xùn)，提升操

作技能。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括試驗前的準(zhǔn)備工作培訓(xùn)（物品準(zhǔn)備、試劑核查和

受試者信息核查等）、試驗操作方法、結(jié)果判讀等。（2）做好受試者的健康

教育，提高依從性。⑶做好試驗材料管理，保障檢測安全可靠。試劑的保

存和使用應(yīng)在2?8。（：冷藏、避光保存。試劑打開30min未用完應(yīng)當(dāng)廢棄。

檢查過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理條例》；分類進(jìn)行處理。（4）

做好注射和結(jié)果測量時的工作環(huán)境管理，提高檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。

三、標(biāo)準(zhǔn)的使用及展望

本標(biāo)準(zhǔn)適用于我國各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)、綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他相關(guān)機(jī)構(gòu)開展的以提高特

異性為目的的MTB感染檢測工作。目前尚缺乏LTBI的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前

推廣使用的各種MTB感染檢測方法，需要根據(jù)不同待檢測人群和應(yīng)用場

景的特點(diǎn)，結(jié)合各個檢測技術(shù)自身特點(diǎn)來進(jìn)行MTB感染檢測才能達(dá)到最

優(yōu)檢測效果。TBST作為一種新型的MTB感染皮膚試驗,其不僅具有傳統(tǒng)

TST操作簡單、節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源的特點(diǎn)，兼具特異性蛋白抗原的技術(shù)優(yōu)

勢避免了卡介苗接種和絕大多數(shù)NTM感染對檢測結(jié)果特異性的影響。在

應(yīng)用過程中應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生可用資源及應(yīng)用場景，決定是單獨(dú)采用

TBST檢測還是結(jié)合其他MT