病理科肺癌病理診斷流程演講人：日期:目錄CATALOGUE02組織處理與制片03染色與顯微初檢04病理形態(tài)學(xué)分析05輔助診斷技術(shù)應(yīng)用06診斷報(bào)告與歸檔01樣本接收與登記01樣本接收與登記PART標(biāo)本采集確認(rèn)核對(duì)標(biāo)本來源與申請(qǐng)單一致性需嚴(yán)格比對(duì)送檢標(biāo)本的標(biāo)識(shí)（如患者姓名、病歷號(hào)、標(biāo)本部位）與病理申請(qǐng)單信息，確保無錯(cuò)配或遺漏，避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致誤診。030201評(píng)估標(biāo)本質(zhì)量與完整性檢查標(biāo)本是否完整、有無固定液滲漏或干涸，尤其關(guān)注活檢組織是否足夠診斷（如肺穿刺標(biāo)本需含足夠腫瘤細(xì)胞），對(duì)不合格標(biāo)本需及時(shí)與臨床溝通重新采集。確認(rèn)臨床病史與特殊需求記錄患者病史（如吸煙史、家族腫瘤史）、影像學(xué)結(jié)果及臨床醫(yī)生的特殊要求（如分子檢測(cè)需求），為后續(xù)診斷提供背景支持。雙人核對(duì)電子化錄入系統(tǒng)自動(dòng)分配條形碼或二維碼標(biāo)簽，確保標(biāo)本在檢測(cè)全流程中可追溯，編號(hào)需與后續(xù)切片、報(bào)告一一對(duì)應(yīng)。生成唯一病理編號(hào)關(guān)聯(lián)歷史病理數(shù)據(jù)若患者既往有病理檢查記錄，需在系統(tǒng)中關(guān)聯(lián)歷史診斷結(jié)果（如既往肺癌分型或基因檢測(cè)報(bào)告），輔助本次診斷的對(duì)比分析。采用病理信息系統(tǒng)（LIS）錄入標(biāo)本信息，包括患者基本信息、標(biāo)本類型（如手術(shù)切除、支氣管鏡活檢）、送檢科室等，需由兩名工作人員交叉核對(duì)以避免錄入錯(cuò)誤。信息錄入系統(tǒng)初步分類標(biāo)識(shí)按標(biāo)本類型分類處理根據(jù)標(biāo)本性質(zhì)（如冰凍、石蠟包埋、細(xì)胞學(xué)涂片）劃分處理流程，如手術(shù)切除標(biāo)本需標(biāo)注切緣方位，小活檢標(biāo)本優(yōu)先處理以避免組織降解。標(biāo)注緊急程度對(duì)需快速診斷的標(biāo)本（如術(shù)中冰凍）加貼“急”標(biāo)簽，優(yōu)先安排技術(shù)人員處理，并同步通知病理醫(yī)師提前介入。高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)本特殊標(biāo)記對(duì)疑似傳染性（如結(jié)核）或高致癌性（如石棉相關(guān)肺癌）標(biāo)本，需單獨(dú)存放并標(biāo)注生物危害警示，確保實(shí)驗(yàn)室安全。02組織處理與制片PART固定液浸泡標(biāo)準(zhǔn)中性緩沖福爾馬林固定液組織標(biāo)本需完全浸沒于10%中性緩沖福爾馬林溶液中，固定液體積應(yīng)為組織體積的15-20倍，確保滲透均勻，避免自溶或過度收縮。固定時(shí)間控制根據(jù)組織類型和厚度調(diào)整固定時(shí)間，一般肺組織需固定6-48小時(shí)，過短可能導(dǎo)致固定不充分，過長則影響后續(xù)抗原性。溫度與pH值管理固定環(huán)境需保持室溫（20-25℃），pH值維持在7.2-7.4，避免酸性環(huán)境導(dǎo)致組織硬化或染色異常。石蠟包埋操作脫水與透明化處理組織需經(jīng)過梯度乙醇脫水（70%-100%），隨后使用二甲苯透明化，徹底置換組織內(nèi)水分，確保石蠟充分浸潤。浸蠟溫度與時(shí)間將組織置于熔融石蠟（56-58℃）中浸漬2-3次，每次1-2小時(shí)，保證石蠟完全填充組織間隙，避免切片時(shí)產(chǎn)生空洞或裂隙。包埋模具標(biāo)準(zhǔn)化使用金屬或塑料模具精準(zhǔn)定位組織方向，確保切片平面包含關(guān)鍵病變區(qū)域，包埋后快速冷卻至石蠟?zāi)?，避免結(jié)晶形成。切片制備方法切片厚度控制采用輪轉(zhuǎn)式切片機(jī)切取3-5μm厚度的連續(xù)切片，過厚影響顯微鏡下細(xì)胞層次觀察，過薄易導(dǎo)致組織撕裂或皺褶。防皺褶與展片技術(shù)每批次切片需進(jìn)行HE染色預(yù)檢，評(píng)估細(xì)胞核質(zhì)對(duì)比度、組織結(jié)構(gòu)完整性，不合格者需重新修塊或調(diào)整切片參數(shù)。切片漂浮于40℃溫水浴中展開，使用防脫載玻片吸附，避免氣泡殘留，60℃烘箱烤片1小時(shí)增強(qiáng)附著力。質(zhì)量控制要點(diǎn)03染色與顯微初檢PARTH&E染色流程組織固定與脫水樣本需經(jīng)10%中性福爾馬林固定24小時(shí)以上，隨后通過梯度乙醇（70%-100%）脫水，確保組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性和后續(xù)染色效果。01石蠟包埋與切片脫水后組織經(jīng)二甲苯透明，浸蠟包埋成塊，使用切片機(jī)切取3-5μm薄片，貼附于防脫玻片上，60℃烘片1小時(shí)增強(qiáng)附著力。蘇木精-伊紅染色切片經(jīng)二甲苯脫蠟、梯度乙醇水化后，蘇木精染核5-10分鐘，鹽酸乙醇分化，氨水返藍(lán)；伊紅染胞質(zhì)1-3分鐘，梯度乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹膠封固。染色后干燥與質(zhì)檢封片后置于通風(fēng)柜干燥24小時(shí)，質(zhì)檢員需核對(duì)染色均勻性、細(xì)胞核-質(zhì)對(duì)比度及無脫片現(xiàn)象。020304顯微鏡初步觀察全面掃描組織切片，評(píng)估腫瘤分布范圍、邊界浸潤情況、壞死區(qū)域及間質(zhì)反應(yīng)，標(biāo)記可疑區(qū)域供高倍鏡復(fù)核。低倍鏡（4×-10×）篩查聚焦腫瘤細(xì)胞形態(tài)，觀察核異型性（如核漿比增高、染色質(zhì)粗糙）、核分裂象計(jì)數(shù)及腺泡/鱗狀分化特征，初步分型（腺癌、鱗癌等）。結(jié)合影像學(xué)（如CT提示的毛刺征、空泡征）及血清標(biāo)志物（CEA、SCC等），提高診斷一致性。高倍鏡（20×-40×）細(xì)節(jié)分析檢查間質(zhì)纖維化、炎癥浸潤（如淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）及血管/淋巴管侵犯跡象，輔助判斷腫瘤侵襲性。背景評(píng)估01020403對(duì)比臨床資料確認(rèn)切片無褶皺、刀痕或氣泡，腫瘤組織占比≥80%（若不足需補(bǔ)取或重新制片），避免診斷信息丟失。切片完整性審核初級(jí)病理醫(yī)師初診后，須由高年資醫(yī)師雙盲復(fù)核，分歧病例提交多學(xué)科會(huì)診（MDT），誤差率控制在<2%。診斷復(fù)核制度01020304每批次染色需設(shè)立陽性對(duì)照（已知肺癌組織）和陰性對(duì)照（正常肺組織），確保核質(zhì)分色清晰、無沉淀或過染。染色標(biāo)準(zhǔn)性檢查每日檢查顯微鏡光源強(qiáng)度、物鏡清潔度及載物臺(tái)平移精度，定期校驗(yàn)切片機(jī)厚度參數(shù)（誤差±0.5μm內(nèi)）。設(shè)備校準(zhǔn)記錄質(zhì)量控制評(píng)估04病理形態(tài)學(xué)分析PART細(xì)胞異常識(shí)別通過高倍顯微鏡評(píng)估細(xì)胞核大小、形狀、染色質(zhì)分布及核仁異常，判斷是否存在惡性特征，如核分裂象增多或核漿比例失調(diào)。核異型性觀察胞質(zhì)特征分析背景炎癥與壞死評(píng)估關(guān)注胞質(zhì)內(nèi)黏液分泌、角化珠形成或透明細(xì)胞變等特殊表現(xiàn)，輔助鑒別腺癌、鱗癌等亞型。分析腫瘤周圍炎癥細(xì)胞浸潤類型（如淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）及壞死范圍，為腫瘤微環(huán)境提供診斷線索。組織學(xué)分型判定小細(xì)胞癌鑒別觀察細(xì)胞呈燕麥樣、染色質(zhì)鹽胡椒樣及擠壓假象，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（Syn、CgA）陽性確診。鱗癌診斷標(biāo)準(zhǔn)通過角化珠、細(xì)胞間橋及胞質(zhì)內(nèi)角蛋白表達(dá)（免疫組化CK5/6陽性）明確鱗狀細(xì)胞癌，需與腺鱗癌鑒別。腺癌特征識(shí)別依據(jù)腺泡結(jié)構(gòu)、乳頭狀生長或貼壁樣排列等形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合黏液染色（如PAS、AB）確認(rèn)腺癌亞型（如貼壁型、實(shí)體型）。通過腫瘤細(xì)胞突破基底膜向周圍纖維組織或脂肪組織浸潤的證據(jù)（如單個(gè)細(xì)胞散布或不規(guī)則巢團(tuán)），判斷浸潤性生長模式。間質(zhì)浸潤確認(rèn)重點(diǎn)觀察腫瘤細(xì)胞是否侵入血管或淋巴管腔（D2-40/CD31免疫標(biāo)記輔助），提示轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)升高。脈管侵犯檢測(cè)檢查腫瘤是否累及臟層或壁層胸膜（彈性纖維染色驗(yàn)證），影響T分期及預(yù)后評(píng)估。胸膜侵犯判定腫瘤侵襲評(píng)估05輔助診斷技術(shù)應(yīng)用PART根據(jù)肺癌亞型（如腺癌、鱗癌）選擇特異性抗體（如TTF-1、p40、CK5/6），結(jié)合臨床需求設(shè)計(jì)多抗體組合，提高診斷準(zhǔn)確性?？贵w選擇與組合優(yōu)化從組織固定、切片制備到抗原修復(fù)、抗體孵育，嚴(yán)格遵循國際指南（如CAP/ASCO標(biāo)準(zhǔn)），確保結(jié)果可重復(fù)性。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程采用雙盲法由兩名病理醫(yī)師獨(dú)立判讀，設(shè)置內(nèi)對(duì)照（如正常肺組織）和外對(duì)照（標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控片），排除假陽性/陰性干擾。結(jié)果判讀與質(zhì)控010203免疫組化測(cè)試方案樣本前處理與質(zhì)控采用NGSpanel檢測(cè)EGFR、ALK、ROS1等驅(qū)動(dòng)基因變異，涵蓋點(diǎn)突變、插入缺失和融合事件，同步分析TMB和MSI狀態(tài)。靶向測(cè)序技術(shù)應(yīng)用報(bào)告解讀與臨床對(duì)接整合變異等位基因頻率（VAF）、臨床意義分級(jí)（如TierI/II），聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定個(gè)體化治療建議。確保腫瘤細(xì)胞含量≥20%，通過顯微切割富集目標(biāo)區(qū)域，提取DNA/RNA后評(píng)估完整性（如DV200≥30%）。分子檢測(cè)實(shí)施步驟特殊染色應(yīng)用場景使用阿爾辛藍(lán)/過碘酸雪夫（AB/PAS）染色區(qū)分腺癌中的細(xì)胞內(nèi)黏液與分泌物，輔助亞型分類。黏液成分鑒別纖維化評(píng)估微生物檢測(cè)Masson三色染色可視化膠原纖維分布，鑒別促纖維增生性間質(zhì)反應(yīng)與腫瘤浸潤邊界。針對(duì)肉芽腫性病變采用抗酸染色（如Ziehl-Neelsen）或Grocott銀染，排除結(jié)核或真菌感染可能。06診斷報(bào)告與歸檔PART結(jié)論整合規(guī)范嚴(yán)格按照國際肺癌TNM分期及WHO組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，明確腫瘤大小、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀態(tài)，避免術(shù)語模糊或主觀描述。分級(jí)與分期標(biāo)準(zhǔn)化病理診斷需結(jié)合影像學(xué)、分子檢測(cè)及臨床病史，確保結(jié)論全面準(zhǔn)確，避免單一數(shù)據(jù)片面性。整合時(shí)應(yīng)標(biāo)注分歧點(diǎn)及最終采納依據(jù)，供臨床參考。多學(xué)科協(xié)作結(jié)論整合EGFR、ALK、ROS1等驅(qū)動(dòng)基因突變狀態(tài)必須與病理類型關(guān)聯(lián)分析，并在結(jié)論中突出提示靶向治療適用性及耐藥可能性。分子檢測(cè)結(jié)果關(guān)聯(lián)結(jié)構(gòu)化模板應(yīng)用采用頭部（患者信息、標(biāo)本類型）、主體（巨檢描述、鏡下特征、免疫組化結(jié)果）及尾部（診斷結(jié)論、備注）三段式結(jié)構(gòu)，確保邏輯清晰。報(bào)告編寫格式術(shù)語與編碼統(tǒng)一使用ICD-O-3編碼標(biāo)注腫瘤形態(tài)學(xué)類型，并同步注明SNOMEDCT術(shù)語，便于電子病歷系統(tǒng)抓取與統(tǒng)計(jì)分析。關(guān)鍵數(shù)據(jù)加粗標(biāo)注對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)（如脈管浸潤、胸膜侵犯）及治療敏感標(biāo)志物（如PD-L1表達(dá)水平）采用加粗或高亮格式，提升臨床閱讀效率。