皮膚基底細胞癌護理查房記錄一、疾病介紹皮膚基底細胞癌是一種起源于皮膚基底細胞層的惡性腫瘤，多發(fā)生于曝光部位，如頭面部等。其生長速度較為緩慢，通常很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，但如果不及時治療，可能會破壞周圍組織，造成局部侵襲性損害。該疾病的病因尚未完全明確，一般認為與長期日曬、紫外線照射、電離輻射、化學(xué)物質(zhì)刺激以及遺傳因素等有關(guān)。臨床表現(xiàn)多為局部出現(xiàn)結(jié)節(jié)、斑塊或潰瘍，表面可能伴有鱗屑、出血等癥狀。治療方法主要包括手術(shù)切除、放射治療、冷凍治療、激光治療等，其中手術(shù)切除是較為常用的有效方法。二、病史簡介患者張某，男性，65歲，因“左面部結(jié)節(jié)伴反復(fù)破潰1年余”入院。患者1年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左面部出現(xiàn)一綠豆大小結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，無疼痛、瘙癢等不適，未予重視。此后結(jié)節(jié)逐漸增大，期間反復(fù)出現(xiàn)破潰、結(jié)痂，愈合緩慢。近3個月來，結(jié)節(jié)增長速度加快，大小約1.5cm×1.2cm，破潰后伴有少量滲血，遂來我院就診?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。吸煙30年，每日約10支，偶爾飲酒。家族中無類似疾病患者。入院查體：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。左面部可見一大小約1.5cm×1.2cm的結(jié)節(jié)，中央破潰，表面有少量血性滲出，周圍皮膚略紅腫，質(zhì)地硬，邊界尚清，活動度差，無壓痛。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)6.5×10?/L，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項指標均在正常范圍內(nèi)。肝腎功能檢查未見異常。組織病理學(xué)檢查提示：左面部皮膚基底細胞癌。三、護理評估（一）生理評估一般狀況：患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，飲食、睡眠基本正常，大小便無異常。局部皮膚情況：左面部病灶處仍有少量滲血，周圍皮膚紅腫，觸之患者有輕微疼痛。創(chuàng)面周圍皮膚溫度較正常皮膚略高。疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者評分為2分，呈輕微疼痛，不影響日常生活。營養(yǎng)狀況：身高170cm，體重65kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為22.5kg/m2，屬于正常范圍。血清白蛋白38g/L，提示營養(yǎng)狀況良好。（二）心理社會評估患者因面部腫瘤及反復(fù)破潰，擔心疾病預(yù)后及面部外觀影響，存在焦慮情緒。與家屬溝通了解到，家屬對患者病情較為關(guān)心，但對疾病相關(guān)知識了解較少，存在一定的擔憂?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況一般，能夠承擔治療費用?；颊呱缃换顒佑兴鶞p少，擔心他人異樣眼光。（三）治療相關(guān)評估患者入院后完善相關(guān)檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，擬行左面部皮膚基底細胞癌切除術(shù)。目前患者已完成術(shù)前皮膚準備，遵醫(yī)囑進行術(shù)前宣教，患者對手術(shù)流程及術(shù)后注意事項有一定了解，但仍對手術(shù)效果存在顧慮。四、護理問題皮膚完整性受損：與左面部腫瘤破潰、滲血有關(guān)。疼痛：與腫瘤侵犯周圍組織及創(chuàng)面刺激有關(guān)。焦慮：與擔心疾病預(yù)后、面部外觀改變及手術(shù)效果有關(guān)。知識缺乏：與對皮膚基底細胞癌的治療、護理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、感染、創(chuàng)面愈合不良等。五、護理措施（一）皮膚護理保持創(chuàng)面清潔干燥，每日用生理鹽水棉球輕柔擦拭創(chuàng)面，清除分泌物及血痂，避免用力擦拭導(dǎo)致出血。遵醫(yī)囑局部涂抹抗生素軟膏，預(yù)防感染，涂抹時動作輕柔，避免損傷周圍正常皮膚。觀察創(chuàng)面愈合情況，記錄滲血、滲液的顏色、量及性質(zhì)，如有異常及時報告醫(yī)生。指導(dǎo)患者避免搔抓、摩擦創(chuàng)面，穿寬松、柔軟的衣物，減少對創(chuàng)面的刺激。（二）疼痛護理密切觀察患者疼痛情況，定時進行NRS評分，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，緩解輕微疼痛。若患者疼痛評分超過3分，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（三）心理護理主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，鼓勵患者表達自己的擔憂和恐懼。向患者介紹皮膚基底細胞癌的相關(guān)知識，包括治療方法、預(yù)后情況等，讓患者了解疾病的可控性，增強治療信心。邀請康復(fù)良好的患者現(xiàn)身說法，分享治療經(jīng)歷和經(jīng)驗，減輕患者的焦慮情緒。與家屬溝通，指導(dǎo)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持，共同幫助患者度過難關(guān)。（四）健康教育向患者及家屬講解皮膚基底細胞癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施，提高其對疾病的認識。術(shù)前向患者詳細介紹手術(shù)流程、術(shù)前準備、術(shù)后注意事項等，如術(shù)前禁食禁水時間、術(shù)后創(chuàng)面護理方法等，減輕患者對手術(shù)的顧慮。指導(dǎo)患者合理飲食，進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，促進創(chuàng)面愈合。告知患者術(shù)后定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)其掌握復(fù)查時間及項目。（五）并發(fā)癥的預(yù)防及護理術(shù)后密切觀察創(chuàng)面敷料有無滲血、滲液，如有大量滲血及時報告醫(yī)生處理。保持手術(shù)部位清潔，遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防感染。觀察患者體溫變化，如有發(fā)熱及時查找原因并處理。指導(dǎo)患者術(shù)后避免劇烈運動，防止創(chuàng)面裂開，影響愈合。觀察創(chuàng)面愈合情況，如出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇、膿性分泌物等，提示可能感染或愈合不良，及時報告醫(yī)生。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因左面部皮膚基底細胞癌入院，目前已完成術(shù)前準備，擬行手術(shù)治療。在護理過程中，重點關(guān)注患者皮膚完整性、疼痛情況、心理狀態(tài)及知識缺乏等問題，通過實施一系列護理措施，患者創(chuàng)面滲血得到控制，疼痛有所緩解，焦慮情緒減輕，對疾病及治療有了一定的了解。（二）醫(yī)囑術(shù)前：①繼續(xù)完善術(shù)前相關(guān)檢查，確保手術(shù)安全。②遵醫(yī)囑術(shù)前禁食8小時、禁水4小時。③保持術(shù)區(qū)皮膚清潔，避免感染。④做好患者心理疏導(dǎo)，緩解其緊張焦慮情緒。術(shù)后：①術(shù)后去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。②密切觀察生命體征變化，尤其是體溫和血壓。③觀察手術(shù)創(chuàng)面敷料有無滲血、滲液，如有異常及時處理。④術(shù)后第2天可根據(jù)情況更換敷料，觀察創(chuàng)面愈合情況。⑤遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，疼痛明顯時給予止