麻醉前禁食禁飲護理查房記錄一、疾病介紹麻醉前禁食禁飲是圍手術期護理中的重要環(huán)節(jié)，其核心目的是預防麻醉期間及術后早期反流、誤吸的發(fā)生。當患者處于麻醉狀態(tài)時，吞咽反射、咳嗽反射等保護性反射會受到抑制，若胃內有食物或液體，可能發(fā)生反流。反流物一旦進入呼吸道，可引起急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。禁食禁飲能使胃內容物量減少、酸度降低，從而降低反流、誤吸的風險，保障患者麻醉和手術安全。不同年齡、不同手術類型及患者自身狀況的差異，會影響禁食禁飲的具體時間要求，臨床需根據(jù)相關指南及患者個體情況進行調整。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“膽囊結石伴慢性膽囊炎”擬于明日在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術入院。患者既往有高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，無手術外傷史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高175cm，體重70kg。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)6.5×10?/L，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；肝功能檢查示谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L；凝血功能檢查示凝血酶原時間12s，活化部分凝血活酶時間35s；心電圖檢查示竇性心律，大致正常心電圖；腹部B超示膽囊內可見多個強回聲光團，最大直徑約1.2cm，后方伴聲影，膽囊壁增厚約0.3cm。患者于今日16:00入院，入院后遵醫(yī)囑開始進行麻醉前禁食禁飲準備，告知患者今晚20:00后不再進食固體食物，凌晨00:00后不再飲用清飲料。三、護理評估身體狀況評估：患者目前神志清楚，精神狀態(tài)良好，無頭暈、乏力等不適。生命體征平穩(wěn)，體溫36.4℃，脈搏76次/分，呼吸17次/分，血壓130/80mmHg。腹部平坦，無壓痛、反跳痛，墨菲征陰性。禁食禁飲情況評估：患者自訴已嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行禁食禁飲，最后一次進食固體食物時間為今日18:30，為米飯和青菜；最后一次飲用清飲料時間為今日22:00，為白開水約200ml。目前無明顯饑餓感、口渴感，無惡心、嘔吐等癥狀。認知與配合度評估：患者對麻醉前禁食禁飲的目的和重要性有一定了解，是通過入院時護士的健康宣教得知的，表示會積極配合。四、護理問題知識缺乏：患者雖對禁食禁飲有一定了解，但可能對具體的注意事項、為何不同食物禁食時間不同等細節(jié)知識掌握不足。潛在并發(fā)癥風險：存在潛在的反流、誤吸風險，盡管已嚴格禁食禁飲，但仍需警惕意外情況發(fā)生。舒適度改變風險：隨著禁食禁飲時間延長，患者可能出現(xiàn)饑餓、口渴等不適，影響舒適度。五、護理措施加強健康宣教：詳細向患者講解麻醉前禁食禁飲的具體注意事項，如不同類型食物（固體食物、清飲料、牛奶等）的禁食禁飲時間差異及原因，告知患者在禁食禁飲期間不可私自進食進水，如有特殊不適及時告知醫(yī)護人員。密切觀察病情：定時監(jiān)測患者生命體征，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。提高患者舒適度：為患者提供舒適的病室環(huán)境，保持室內安靜、整潔、溫度適宜?？芍笇Щ颊咄ㄟ^聽音樂、看書等方式轉移注意力，緩解饑餓、口渴感。若患者口渴明顯，可遵醫(yī)囑用棉簽蘸水濕潤口唇。做好術前準備：確認患者禁食禁飲時間達標，協(xié)助患者做好術前皮膚準備、腸道準備等，確保手術順利進行。六、總結與醫(yī)囑總結本次查房對患者張某麻醉前禁食禁飲情況進行了全面評估，患者目前生命體征平穩(wěn)，已嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行禁食禁飲，無明顯不適，對相關知識有一定了解且配合度較高。但仍需注意加強細節(jié)知識的宣教，密切觀察病情變化，預防潛在并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者舒適度。醫(yī)囑繼續(xù)嚴格執(zhí)行麻醉前禁食禁飲，直至手術開始。術前晚保證患者充足睡眠，必要時可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)