克羅恩病腸外瘺護(hù)理查房記錄一、疾病介紹克羅恩病是一種慢性、肉芽腫性炎癥，可累及胃腸道的任何部位，以末端回腸和鄰近結(jié)腸多見。其病因尚未完全明確，可能與遺傳、環(huán)境、免疫等因素有關(guān)。腸外瘺是克羅恩病較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，指腸道與體表皮膚之間形成異常通道，導(dǎo)致腸內(nèi)容物外漏，可引起感染、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等一系列問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。二、病史簡介患者張某，男性，38歲，因“克羅恩病病史8年，腹痛伴腹部瘺口滲液1月余”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹瀉，經(jīng)腸鏡及病理檢查確診為克羅恩病，長期口服美沙拉嗪腸溶片治療，病情時有反復(fù)。1月余前，患者出現(xiàn)右下腹部持續(xù)性隱痛，程度中等，隨后在右下腹部出現(xiàn)一瘺口，有黃色糞水樣液體滲出，量較多，每日約300-500ml，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃。入院前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗感染（頭孢曲松鈉）、營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)制劑）等治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治來我院。入院查體：T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神差，消瘦體型。右下腹部可見一大小約1.5cm×1.0cm瘺口，周圍皮膚紅腫、糜爛，有大量黃色滲液，伴有臭味。腹軟，右下腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白105g/L，白蛋白28g/L；C反應(yīng)蛋白65mg/L；電解質(zhì)檢查示鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L；瘺口分泌物培養(yǎng)示大腸埃希菌生長。腹部CT示回腸末端腸壁增厚，周圍脂肪間隙模糊，右下腹部可見瘺管形成。三、護(hù)理評估全身狀況：患者精神狀態(tài)較差，消瘦，體重較入院前1個月下降5kg。體溫38.2℃，仍有發(fā)熱，提示存在感染。心率92次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，生命體征相對平穩(wěn)，但需密切監(jiān)測。營養(yǎng)狀況：血紅蛋白105g/L，低于正常范圍，存在輕度貧血；白蛋白28g/L，明顯降低，提示重度營養(yǎng)不良。患者食欲差，進(jìn)食量少，且因腸外瘺導(dǎo)致大量營養(yǎng)物質(zhì)丟失，營養(yǎng)狀況亟待改善。瘺口及周圍皮膚情況：右下腹部瘺口大小約1.5cm×1.0cm，有大量黃色糞水樣液體滲出，每日約300-500ml，瘺口周圍皮膚紅腫、糜爛，伴有疼痛，存在明顯的皮膚損傷。疼痛情況：患者右下腹部持續(xù)性隱痛，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度為4分，對患者的休息和睡眠造成一定影響。心理狀況：患者因疾病反復(fù)發(fā)作、瘺口滲液及外觀改變，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，對治療缺乏信心，擔(dān)心疾病預(yù)后。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，C反應(yīng)蛋白65mg/L，均高于正常，提示存在明顯的炎癥反應(yīng)。電解質(zhì)檢查示鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，存在低鉀、低鈉血癥。四、護(hù)理問題感染：與腸外瘺導(dǎo)致腸內(nèi)容物外漏，引起瘺口周圍皮膚感染及全身性感染有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與瘺口丟失大量營養(yǎng)物質(zhì)、進(jìn)食減少及腸道吸收功能障礙有關(guān)。皮膚完整性受損：與瘺口滲液刺激周圍皮膚有關(guān)。急性疼痛：與瘺口周圍炎癥及腸道炎癥有關(guān)。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、預(yù)后不確定有關(guān)。電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈉，與瘺口丟失大量體液及進(jìn)食少有關(guān)。五、護(hù)理措施感染控制密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，觀察體溫波動情況。保持瘺口周圍清潔干燥，每日用生理鹽水清洗瘺口及周圍皮膚2-3次，清洗后用無菌紗布輕輕蘸干。根據(jù)瘺口分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗生素（如哌拉西林鈉他唑巴坦鈉）靜脈滴注，嚴(yán)格按照時間給藥，保證藥物療效。定期更換瘺口敷料，觀察瘺口滲液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，如有異常及時報告醫(yī)生。營養(yǎng)支持遵醫(yī)囑給予全腸外營養(yǎng)支持，通過中心靜脈導(dǎo)管輸入營養(yǎng)液，注意調(diào)節(jié)輸液速度，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)。待患者病情穩(wěn)定后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，選擇低脂、高蛋白、易消化的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，從小劑量開始，逐漸增加用量，密切觀察患者耐受情況。鼓勵患者少量多餐，進(jìn)食富含營養(yǎng)的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜等，避免食用辛辣、刺激性食物及易產(chǎn)氣食物。定期監(jiān)測血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。皮膚護(hù)理選用合適的敷料覆蓋瘺口，如造口袋，以收集瘺口滲液，保護(hù)周圍皮膚。更換造口袋時，動作輕柔，避免損傷周圍皮膚。對于瘺口周圍紅腫、糜爛的皮膚，可涂抹氧化鋅軟膏或皮膚保護(hù)劑，促進(jìn)皮膚修復(fù)。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的衣物，避免摩擦瘺口周圍皮膚。疼痛護(hù)理評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的止痛措施。對于NRS評分4分的患者，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊止痛，觀察止痛效果及不良反應(yīng)。采取舒適的體位，如半坐臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。通過與患者交談、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。心理護(hù)理主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者介紹克羅恩病腸外瘺的相關(guān)知識、治療方法及成功案例，讓患者了解疾病的預(yù)后，減輕其焦慮、抑郁情緒。鼓勵家屬給予患者更多的關(guān)心和照顧，營造良好的家庭氛圍。電解質(zhì)紊亂糾正遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充鉀、鈉等電解質(zhì)，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度和劑量，避免補(bǔ)液過快或過量引起不良反應(yīng)。鼓勵患者多飲水，促進(jìn)電解質(zhì)的平衡。定期監(jiān)測電解質(zhì)指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某因克羅恩病并發(fā)腸外瘺入院，存在感染、營養(yǎng)失調(diào)、皮膚完整性受損、疼痛、焦慮、電解質(zhì)紊亂等多種護(hù)理問題。通過實(shí)施感染控制、營養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理及電解質(zhì)紊亂糾正等一系列護(hù)理措施，患者目前體溫較前下降，瘺口滲液量有所減少，周圍皮膚紅腫、糜爛情況逐漸好轉(zhuǎn)，疼痛程度減輕，營養(yǎng)狀況及電解質(zhì)紊亂得到一定改善，焦慮情緒有所緩解。但患者病情仍較為復(fù)雜，需繼續(xù)密切觀察和護(hù)理。醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前抗感染、營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂等治療方案。明日復(fù)查血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，根據(jù)