闌尾穿孔腹膜炎護理查房記錄一、疾病介紹闌尾穿孔腹膜炎是因闌尾發(fā)生急性炎癥后，管腔梗阻、細菌繁殖導致闌尾壁壞死穿孔，其內容物進入腹腔引發(fā)的腹膜急性炎癥。該病起病急、進展快，若治療不及時，可出現感染性休克、多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。典型臨床表現為轉移性右下腹痛后全腹疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等，腹部檢查可有壓痛、反跳痛及肌緊張等腹膜刺激征。治療以手術切除闌尾、腹腔引流為主，同時需配合抗感染、補液等對癥支持治療，而精心的護理對患者的康復至關重要。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“轉移性右下腹痛3天，加重伴全腹疼痛1天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現上腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，伴有惡心，未嘔吐，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解。1天前疼痛轉移至右下腹，且逐漸加重，隨后出現全腹疼痛，呈持續(xù)性劇痛，伴有發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，并出現頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內容物，量中等，無咖啡樣物。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物及食物過敏史。入院查體：T38.8℃，P110次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，精神萎靡。全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，以右下腹為甚，腸鳴音減弱，1次/分。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數18.5×10?/L，中性粒細胞比例92%；腹部CT示闌尾增粗，壁增厚，周圍脂肪間隙模糊，腹腔內可見游離氣體及液體密度影，提示闌尾穿孔伴腹膜炎?；颊呷朐汉蠹痹\行“闌尾切除術+腹腔引流術”，術后轉入病房繼續(xù)治療。三、護理評估（一）一般狀況患者術后第2天，神志清楚，精神狀態(tài)較入院時略有好轉，但仍顯疲憊。體溫37.8℃，P95次/分，R20次/分，BP125/85mmHg。皮膚黏膜無黃染、出血點，彈性可。（二）疼痛評估患者主訴腹部切口處疼痛，疼痛評分4分（采用數字評分法，0-10分），呈持續(xù)性脹痛，活動時疼痛加重，休息后稍有緩解。（三）傷口及引流情況腹部切口敷料有少量淡紅色滲出液，無膿性分泌物，切口周圍皮膚無紅腫。腹腔引流管通暢，引流液為淡血性液體，量約150ml，顏色逐漸變淡。（四）飲食及營養(yǎng)狀況患者術后尚未排氣，目前禁食水，口唇略干燥。血清白蛋白32g/L，略低于正常水平，提示存在輕度營養(yǎng)不良。（五）胃腸功能仍未排氣、排便，腹部稍膨隆，無明顯腹脹加劇，腸鳴音3次/分，較入院時有所恢復。（六）心理狀態(tài)患者對疾病預后存在擔憂，擔心術后恢復情況及是否會留下后遺癥，情緒略顯焦慮。四、護理問題疼痛：與手術切口及腹腔炎癥刺激有關。體溫過高：與腹腔感染有關。有體液不足的風險：與禁食水、嘔吐、腹腔引流有關。營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與禁食水、機體消耗增加有關。潛在并發(fā)癥：切口感染、腹腔膿腫、腸粘連等。焦慮：與對疾病預后擔憂有關。五、護理措施（一）疼痛護理評估患者疼痛程度，密切觀察疼痛性質、部位及持續(xù)時間。協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，可減輕腹部張力，緩解疼痛。指導患者深呼吸、放松訓練等方法減輕疼痛，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如鹽酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，并觀察用藥后效果及不良反應。（二）體溫護理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等。遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g，每12小時一次，觀察藥物療效及不良反應。鼓勵患者多飲水，促進排汗散熱，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥。（三）體液平衡護理準確記錄24小時出入量，包括尿量、腹腔引流液量、嘔吐量等。遵醫(yī)囑靜脈補液，根據患者的出入量及血液生化檢查結果調整補液量和補液速度，維持水、電解質及酸堿平衡。觀察患者的皮膚彈性、口唇黏膜濕度、尿量等，評估體液不足的改善情況。（四）營養(yǎng)支持護理患者未排氣前繼續(xù)禁食水，待排氣后逐漸恢復飲食，先給予少量流質飲食，如米湯、菜湯等，無不適后再過渡到半流質飲食、軟食，最后恢復普通飲食。遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，改善患者的營養(yǎng)狀況。指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，促進傷口愈合。（五）并發(fā)癥預防及護理切口護理：每日更換切口敷料，觀察切口有無紅腫、滲液、化膿等感染跡象，保持切口清潔干燥。腹腔引流管護理：妥善固定引流管，避免受壓、扭曲、折疊，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質和量，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。預防腸粘連：鼓勵患者早期床上活動，如翻身、屈膝等，待病情允許后盡早下床活動，促進胃腸蠕動，預防腸粘連。（六）心理護理主動與患者溝通交流，傾聽其內心的擔憂和顧慮，給予心理安慰和支持。向患者介紹疾病的治療過程、預后情況及成功案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予家庭支持，緩解患者的焦慮情緒。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某因闌尾穿孔腹膜炎入院，急診行手術治療后，目前生命體征基本平穩(wěn)，體溫略有升高，切口疼痛可耐受，腹腔引流管通暢，尚未排氣，存在輕度營養(yǎng)不良和焦慮情緒。經過上述護理措施的實施，患者的疼痛得到一定緩解，體溫逐漸下降，體液平衡得到維持，未出現明顯并發(fā)癥。但仍需繼續(xù)密切觀察病情變化，加強護理，促進患者早日康復。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當前抗感染、補液、營養(yǎng)支持等治療方案，根據病情變化及時調整。患者排氣后可逐漸恢復飲食，遵循循序漸進的原則，避免進食辛辣、油膩、刺激性食物。鼓勵患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復，預防腸粘連。密切觀察切口及