闌尾穿孔腹膜炎護(hù)理查房記錄一、疾病介紹闌尾穿孔腹膜炎是因闌尾發(fā)生急性炎癥后，管腔梗阻、細(xì)菌繁殖導(dǎo)致闌尾壁壞死穿孔，其內(nèi)容物進(jìn)入腹腔引發(fā)的腹膜急性炎癥。該病起病急、進(jìn)展快，若治療不及時(shí)，可出現(xiàn)感染性休克、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。典型臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛后全腹疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等，腹部檢查可有壓痛、反跳痛及肌緊張等腹膜刺激征。治療以手術(shù)切除闌尾、腹腔引流為主，同時(shí)需配合抗感染、補(bǔ)液等對癥支持治療，而精心的護(hù)理對患者的康復(fù)至關(guān)重要。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天，加重伴全腹疼痛1天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，伴有惡心，未嘔吐，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解。1天前疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，且逐漸加重，隨后出現(xiàn)全腹疼痛，呈持續(xù)性劇痛，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，并出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量中等，無咖啡樣物。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。入院查體：T38.8℃，P110次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，精神萎靡。全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，以右下腹為甚，腸鳴音減弱，1次/分。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例92%；腹部CT示闌尾增粗，壁增厚，周圍脂肪間隙模糊，腹腔內(nèi)可見游離氣體及液體密度影，提示闌尾穿孔伴腹膜炎?；颊呷朐汉蠹痹\行“闌尾切除術(shù)+腹腔引流術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)治療。三、護(hù)理評估（一）一般狀況患者術(shù)后第2天，神志清楚，精神狀態(tài)較入院時(shí)略有好轉(zhuǎn)，但仍顯疲憊。體溫37.8℃，P95次/分，R20次/分，BP125/85mmHg。皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，彈性可。（二）疼痛評估患者主訴腹部切口處疼痛，疼痛評分4分（采用數(shù)字評分法，0-10分），呈持續(xù)性脹痛，活動時(shí)疼痛加重，休息后稍有緩解。（三）傷口及引流情況腹部切口敷料有少量淡紅色滲出液，無膿性分泌物，切口周圍皮膚無紅腫。腹腔引流管通暢，引流液為淡血性液體，量約150ml，顏色逐漸變淡。（四）飲食及營養(yǎng)狀況患者術(shù)后尚未排氣，目前禁食水，口唇略干燥。血清白蛋白32g/L，略低于正常水平，提示存在輕度營養(yǎng)不良。（五）胃腸功能仍未排氣、排便，腹部稍膨隆，無明顯腹脹加劇，腸鳴音3次/分，較入院時(shí)有所恢復(fù)。（六）心理狀態(tài)患者對疾病預(yù)后存在擔(dān)憂，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況及是否會留下后遺癥，情緒略顯焦慮。四、護(hù)理問題疼痛：與手術(shù)切口及腹腔炎癥刺激有關(guān)。體溫過高：與腹腔感染有關(guān)。有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與禁食水、嘔吐、腹腔引流有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與禁食水、機(jī)體消耗增加有關(guān)。潛在并發(fā)癥：切口感染、腹腔膿腫、腸粘連等。焦慮：與對疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評估患者疼痛程度，密切觀察疼痛性質(zhì)、部位及持續(xù)時(shí)間。協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，可減輕腹部張力，緩解疼痛。指導(dǎo)患者深呼吸、放松訓(xùn)練等方法減輕疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如鹽酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，并觀察用藥后效果及不良反應(yīng)。（二）體溫護(hù)理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等。遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g，每12小時(shí)一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)排汗散熱，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥。（三）體液平衡護(hù)理準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括尿量、腹腔引流液量、嘔吐量等。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，根據(jù)患者的出入量及血液生化檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。觀察患者的皮膚彈性、口唇黏膜濕度、尿量等，評估體液不足的改善情況。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理患者未排氣前繼續(xù)禁食水，待排氣后逐漸恢復(fù)飲食，先給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，無不適后再過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，改善患者的營養(yǎng)狀況。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)傷口愈合。（五）并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理切口護(hù)理：每日更換切口敷料，觀察切口有無紅腫、滲液、化膿等感染跡象，保持切口清潔干燥。腹腔引流管護(hù)理：妥善固定引流管，避免受壓、扭曲、折疊，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。預(yù)防腸粘連：鼓勵(lì)患者早期床上活動，如翻身、屈膝等，待病情允許后盡早下床活動，促進(jìn)胃腸蠕動，預(yù)防腸粘連。（六）心理護(hù)理主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮，給予心理安慰和支持。向患者介紹疾病的治療過程、預(yù)后情況及成功案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予家庭支持，緩解患者的焦慮情緒。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因闌尾穿孔腹膜炎入院，急診行手術(shù)治療后，目前生命體征基本平穩(wěn)，體溫略有升高，切口疼痛可耐受，腹腔引流管通暢，尚未排氣，存在輕度營養(yǎng)不良和焦慮情緒。經(jīng)過上述護(hù)理措施的實(shí)施，患者的疼痛得到一定緩解，體溫逐漸下降，體液平衡得到維持，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。但仍需繼續(xù)密切觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療方案，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。患者排氣后可逐漸恢復(fù)飲食，遵循循序漸進(jìn)的原則，避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物。鼓勵(lì)患者早期下床活動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。密切觀察切口及