醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為風(fēng)險(xiǎn)防控指南引言醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為保障人民群眾健康的重要場所，其執(zhí)業(yè)行為的規(guī)范性與安全性直接關(guān)系到患者的生命健康權(quán)益，也深刻影響著醫(yī)療行業(yè)的整體聲譽(yù)與可持續(xù)發(fā)展。不良執(zhí)業(yè)行為不僅可能給患者帶來難以估量的傷害，也會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨法律制裁、經(jīng)濟(jì)損失和信譽(yù)危機(jī)。因此，建立健全不良執(zhí)業(yè)行為風(fēng)險(xiǎn)防控體系，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，既是法定責(zé)任，也是自身生存與發(fā)展的內(nèi)在要求。本指南旨在結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管要求與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)識別、評估、防范及化解不良執(zhí)業(yè)行為風(fēng)險(xiǎn)提供系統(tǒng)性的思路與操作性建議，以期推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范服務(wù)、質(zhì)量優(yōu)先、安全為本的管理目標(biāo)。一、不良執(zhí)業(yè)行為風(fēng)險(xiǎn)識別與評估（一）風(fēng)險(xiǎn)識別范疇醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)首先建立全面的風(fēng)險(xiǎn)識別機(jī)制，對可能發(fā)生的不良執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行梳理。這包括但不限于：1.醫(yī)療質(zhì)量與安全類風(fēng)險(xiǎn)：如診療行為不規(guī)范（過度醫(yī)療、診療不足、錯(cuò)誤診療）、核心制度落實(shí)不到位（三級查房、疑難病例討論、會(huì)診、手術(shù)安全核查等）、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理不規(guī)范、醫(yī)院感染控制不力、藥品和醫(yī)療器械使用不當(dāng)或管理混亂、醫(yī)療文書書寫不規(guī)范或記錄不全、實(shí)驗(yàn)室操作違規(guī)等。2.依法執(zhí)業(yè)類風(fēng)險(xiǎn)：如超出登記范圍開展診療活動(dòng)、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作、未按規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)許可或備案手續(xù)、醫(yī)療廣告發(fā)布不合規(guī)、病歷資料管理不符合要求、侵犯患者知情同意權(quán)、隱私權(quán)等合法權(quán)益、違反物價(jià)收費(fèi)政策等。3.內(nèi)部管理類風(fēng)險(xiǎn)：如人力資源管理漏洞（人員資質(zhì)審核不嚴(yán)、培訓(xùn)考核不到位）、財(cái)務(wù)管理不規(guī)范（亂收費(fèi)、私設(shè)小金庫）、信息系統(tǒng)安全與數(shù)據(jù)保護(hù)不足、后勤保障與安全管理（消防、特種設(shè)備、危險(xiǎn)品管理）不到位等可能誘發(fā)不良執(zhí)業(yè)行為的管理缺陷。（二）風(fēng)險(xiǎn)評估方法識別風(fēng)險(xiǎn)后，需對其進(jìn)行科學(xué)評估。評估應(yīng)從風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性（高、中、低）和一旦發(fā)生可能造成后果的嚴(yán)重性（嚴(yán)重、較嚴(yán)重、一般）兩個(gè)維度進(jìn)行?？刹捎枚ㄐ耘c定量相結(jié)合的方法，如組織相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)骨干、法律顧問等組成評估小組，通過查閱資料、現(xiàn)場檢查、人員訪談、數(shù)據(jù)分析等方式，對已識別的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行逐項(xiàng)評估，確定風(fēng)險(xiǎn)等級。重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域和高頻率發(fā)生的不良行為。二、重點(diǎn)領(lǐng)域不良執(zhí)業(yè)行為風(fēng)險(xiǎn)防控要點(diǎn)（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全風(fēng)險(xiǎn)防控1.嚴(yán)格遵守診療規(guī)范與核心制度：*防控要點(diǎn)：定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行國家、行業(yè)發(fā)布的臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和臨床路徑。將十八項(xiàng)核心制度等醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實(shí)情況納入日常監(jiān)督與績效考核，確保人人掌握、處處執(zhí)行。加強(qiáng)對重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、ICU、急診科、檢驗(yàn)科、輸血科）和重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如手術(shù)、麻醉、輸血、用藥、消毒滅菌）的質(zhì)量控制。2.加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理：*防控要點(diǎn)：建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、授權(quán)、備案和動(dòng)態(tài)管理。對于限制類技術(shù)，必須在取得相應(yīng)資質(zhì)并進(jìn)行備案后，方可在授權(quán)范圍內(nèi)應(yīng)用。加強(qiáng)對新技術(shù)、新項(xiàng)目的可行性論證、風(fēng)險(xiǎn)評估和全程追蹤管理。3.規(guī)范藥品與醫(yī)療器械管理：*防控要點(diǎn)：嚴(yán)格執(zhí)行藥品和醫(yī)療器械采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理制度。加強(qiáng)處方審核與點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥，特別是抗菌藥物、麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品的規(guī)范使用。確保醫(yī)療器械使用前經(jīng)過嚴(yán)格驗(yàn)證，符合安全標(biāo)準(zhǔn)。4.強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防與控制：*防控要點(diǎn)：建立健全院感管理組織體系和各項(xiàng)規(guī)章制度，定期開展院感監(jiān)測與風(fēng)險(xiǎn)評估。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等知識與技能的培訓(xùn)和考核。確保消毒滅菌設(shè)備合格、操作規(guī)范，重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒科、內(nèi)鏡中心）的院感控制措施落實(shí)到位。（二）依法執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防控1.嚴(yán)格遵守執(zhí)業(yè)許可范圍：*防控要點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目范圍內(nèi)開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，不得擅自擴(kuò)大服務(wù)范圍。新增診療科目或變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、床位等重要事項(xiàng)，必須按規(guī)定提前向衛(wèi)生健康行政部門申請變更登記。2.規(guī)范衛(wèi)生技術(shù)人員管理：*防控要點(diǎn)：建立完善的人員聘用、資質(zhì)審核、注冊、培訓(xùn)、考核和檔案管理制度。嚴(yán)禁使用未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格或未經(jīng)注冊的人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。確保醫(yī)務(wù)人員在其注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事診療活動(dòng)。3.加強(qiáng)醫(yī)療廣告與信息發(fā)布管理：*防控要點(diǎn)：嚴(yán)格遵守醫(yī)療廣告管理相關(guān)法律法規(guī)，發(fā)布醫(yī)療廣告必須取得《醫(yī)療廣告審查證明》，并按照核準(zhǔn)的內(nèi)容和形式發(fā)布，不得含有虛假、夸大、誤導(dǎo)性內(nèi)容。對于互聯(lián)網(wǎng)信息發(fā)布，同樣需遵守相關(guān)規(guī)定，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確、合規(guī)。4.保障患者知情同意權(quán)與隱私權(quán)：*防控要點(diǎn)：在醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等如實(shí)告知患者或其近親屬，并及時(shí)解答其咨詢，征得患者或其近親屬的明確同意。嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，妥善保管患者病歷資料和個(gè)人信息，防止信息泄露。（三）內(nèi)部運(yùn)營與管理風(fēng)險(xiǎn)防控1.完善內(nèi)部管理制度與流程：*防控要點(diǎn)：針對識別出的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，審視并完善內(nèi)部管理制度和操作流程，堵塞管理漏洞。例如，優(yōu)化財(cái)務(wù)審批流程，嚴(yán)格收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的管理；規(guī)范醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控與歸檔流程；建立健全信息系統(tǒng)安全管理制度和應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案。2.加強(qiáng)人力資源管理與培訓(xùn)：*防控要點(diǎn)：將依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量安全意識教育納入醫(yī)務(wù)人員入職培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)和繼續(xù)教育的必修內(nèi)容。定期組織法律法規(guī)、規(guī)章制度、專業(yè)技能的培訓(xùn)和考核，確保員工具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)能力和風(fēng)險(xiǎn)防范意識。3.規(guī)范醫(yī)療文書與病歷管理：*防控要點(diǎn)：嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，確保病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、客觀。加強(qiáng)病歷質(zhì)控，定期開展病歷質(zhì)量檢查與反饋改進(jìn)工作。嚴(yán)格病歷資料的借閱、復(fù)制和保管制度，防止丟失、損毀或被篡改。三、風(fēng)險(xiǎn)防控體系構(gòu)建與長效機(jī)制建設(shè)（一）建立健全組織領(lǐng)導(dǎo)與責(zé)任體系醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為風(fēng)險(xiǎn)防控的第一責(zé)任人，應(yīng)親自部署、督促落實(shí)相關(guān)工作。應(yīng)成立由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、院感、護(hù)理、藥劑、設(shè)備、人事、財(cái)務(wù)、信息、紀(jì)檢監(jiān)察等多部門參與的風(fēng)險(xiǎn)防控工作小組，明確各部門及相關(guān)人員的職責(zé)分工，形成齊抓共管的工作格局。（二）強(qiáng)化教育培訓(xùn)與文化建設(shè)1.常態(tài)化教育培訓(xùn)：定期組織全員學(xué)習(xí)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，通過案例分析、警示教育等多種形式，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識、責(zé)任意識和風(fēng)險(xiǎn)防范意識。2.培育合規(guī)文化：積極營造“人人講合規(guī)、事事守規(guī)矩”的良好氛圍，將依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)的理念融入日常管理和醫(yī)療服務(wù)全過程，使風(fēng)險(xiǎn)防控成為全體員工的自覺行動(dòng)。（三）完善內(nèi)部監(jiān)督與自查自糾機(jī)制1.定期自查與專項(xiàng)檢查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立定期的內(nèi)部自查制度，結(jié)合日常巡查、季度檢查、年度考核等方式，對醫(yī)療質(zhì)量安全、依法執(zhí)業(yè)等情況進(jìn)行全面檢查。針對高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域和薄弱環(huán)節(jié)，開展專項(xiàng)監(jiān)督檢查。2.暢通投訴舉報(bào)渠道：設(shè)立并公開投訴舉報(bào)電話、郵箱等，鼓勵(lì)患者、家屬及內(nèi)部員工對不良執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行監(jiān)督和舉報(bào)，并對投訴舉報(bào)線索進(jìn)行及時(shí)核查與處理。3.建立問題整改與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制：對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和風(fēng)險(xiǎn)隱患，要建立臺賬，明確整改責(zé)任人、整改措施和整改時(shí)限，并跟蹤問效，確保整改到位。同時(shí)，要深入分析問題產(chǎn)生的根源，舉一反三，完善制度流程，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（四）健全考核評價(jià)與獎(jiǎng)懲機(jī)制將不良執(zhí)業(yè)行為風(fēng)險(xiǎn)防控工作納入各科室及員工的績效考核體系，明確考核指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。對在風(fēng)險(xiǎn)防控工作中表現(xiàn)突出、有效避免不良事件發(fā)生的科室和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對違反法律法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)生不良執(zhí)業(yè)行為并造成不良后果的，要嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，包括但不限于通報(bào)批評、經(jīng)濟(jì)處罰、崗位調(diào)整、直至黨紀(jì)政紀(jì)處分，構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理。（五）加強(qiáng)與監(jiān)管部門的溝通與聯(lián)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)接受衛(wèi)生健康行政部門及其他相關(guān)監(jiān)管部門的監(jiān)督指導(dǎo)，積極配合檢查，對監(jiān)管部門指出的問題及時(shí)整改。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)與監(jiān)管部門的日常溝通，及時(shí)了解最新的政策法規(guī)要求，爭取監(jiān)管部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和支持，共同維護(hù)醫(yī)療市場秩序。結(jié)語醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為風(fēng)險(xiǎn)防控是一項(xiàng)長期而艱巨的系統(tǒng)工