13I請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由河北省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會（HeB/TC2本文件起草單位：河北省人民醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院、河北大學(xué)附屬醫(yī)院、北京清華長庚醫(yī)院、唐山市人民醫(yī)院、秦皇本文件規(guī)定了壓力性損傷、糖尿病足、下肢靜脈性潰瘍傷口護理的要求。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的護理人員。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。壓力性損傷由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和(或)皮下組織的局部損傷。糖尿病足糖尿病患者因糖尿病所致的下肢遠端神經(jīng)病變和/或血管病變導(dǎo)致的足踝部皮膚潰瘍和/或深層組織破壞，伴或不伴感染。下肢靜脈性潰瘍由持續(xù)或慢性靜脈功能不全(chronicvenousinsufficiency,CVI)、靜脈高壓引起的下肢開放性皮膚損傷。4總體要求4.1應(yīng)對壓力性損傷、糖尿病足、下肢靜脈性潰瘍患者實施全流程管理。4.2傷口處理應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。4.3宜由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)獲得資質(zhì)認(rèn)定的人員清創(chuàng)。4.4應(yīng)對患者和照顧者進行相關(guān)知識教育，并鼓勵其共同參與管理。4.5宜建立由各科醫(yī)師、營養(yǎng)師、傷口造口?？谱o士、心理治療師等醫(yī)護人員組成的多學(xué)科團隊，共同管理患者。5壓力性損傷5.1基本要求5.1.1應(yīng)對患者實施預(yù)防性皮膚護理，皮膚發(fā)紅區(qū)域不得加壓按摩。5.1.2應(yīng)對患者進行全面營養(yǎng)評估，根據(jù)評估結(jié)果制定和實施個體化的營養(yǎng)護理計劃。5.1.3宜根據(jù)個性化時刻表進行體位變換，確定體位變換頻率時，應(yīng)考慮到患者的皮膚和組織耐受度、總體醫(yī)療狀況、總體治療目標(biāo)、舒適度與疼痛。5.1.4應(yīng)為患者選用適宜的支撐面。包括交替壓力床墊、泡沫橡膠床墊、泡沫、凝膠墊、軟枕、記2分期臨床表現(xiàn)1期局部皮膚完好，出現(xiàn)指壓不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同。2期破損的漿液性水皰，脂肪及深部組織未暴露，無肉芽組織、腐肉、焦3期潛行和竇道。無筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和(或)骨暴露。腐肉和(或)焦痂，常常出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和(或)潛不可分期足夠的腐肉和(或)焦痂，才能判斷是3期還是4治療用途等導(dǎo)致的意外結(jié)果，也可能由于皮膚與相關(guān)設(shè)呼吸道、消化道和泌尿生殖道等部位的黏膜出現(xiàn)的壓力性損傷。5.4.11期壓力性損傷5.4.22期壓力性損傷5.4.2.1繼續(xù)實施5.4.1規(guī)定措施。5.4.2.2若出現(xiàn)水皰時，未5.4.33期和4期壓力性損傷35.4.3.1應(yīng)先選用合適的抗菌液清洗傷口及周圍皮膚，再用0.9%氯5.4.3.2若傷口存在感染或可疑感染時，應(yīng)取組織液和/或組織進行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗，根據(jù)結(jié)5.4.3.3充分評估患者傷口情況，根據(jù)壞死組織的特點選擇合適的清創(chuàng)方法。5.4.3.7應(yīng)評估手術(shù)治療需求。5.4.4.3足跟部穩(wěn)定的焦痂(干燥、附著良好、完整6.1.1治療前應(yīng)對糖尿病足患者進行正確的分類和分級，有助于選擇合理的治療方案和判斷預(yù)后。6.1.4減壓治療應(yīng)貫穿于糖尿病足治療的6.2.2應(yīng)評估患者吸煙、飲酒及藥物使用情況和藥物過敏史.6.2.3應(yīng)評估患者既往住院治療史和6.2.6應(yīng)評估患者是否存在間歇性跛行及46.2.7應(yīng)監(jiān)測患者踝肱指數(shù)(ABI),正常值為0.9～1.3,≥0.7～<0.90為輕度缺血，≥0.4~<0.7為中度缺血，<0.4為重度缺血，重度缺血的患者容易發(fā)生下肢(趾)壞疽或者潰瘍。如果踝部動脈收縮壓過高，如高于200mmHg(1mmHg=0.133kPa)或ABI>1.3則應(yīng)高度懷疑患者下肢動脈鈣化。6.2.8可使用糖尿病足診斷工具箱篩查患者周圍神經(jīng)病變情況，評估其足部保護性感覺是否喪失。6.3臨床表現(xiàn)6.3.1神經(jīng)病變表現(xiàn)：患肢皮膚針刺樣或者燒灼樣疼痛等感覺異常、肢端麻木、感覺減退或缺失，可呈襪套樣改變，行走時踩棉絮感；查體可見皮膚干而無汗，脫屑，可見毳毛脫落。6.3.2下肢缺血表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)間歇性跛行，靜息痛，缺血部位出現(xiàn)潰瘍或壞疽，部分合并局部感染。足背動脈、脛后動脈搏動減弱或消失。6.3.3神經(jīng)一缺血性潰瘍：同時具有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，糖尿病足患者以此類居多。6.3.4糖尿病足的Wagner分級。分級臨床表現(xiàn)高危足，有發(fā)生足潰瘍的危險因素，但目前無潰1級足部表淺潰瘍，無感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰2級較深潰瘍，常合并軟組織感染，無骨髓炎或深部膿腫。3級局限性壞疽(趾、足跟或前足背),其特征為缺血性壞疽，通常合并神經(jīng)病變。5級全足壞疽。6.4護理6.4.1在創(chuàng)面處理的同時，需積極進行全身情況的治療，包括控制血糖、抗感染、代謝調(diào)節(jié)、下肢血運重建等。6.4.2應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況、患者全身狀況，適時進行清創(chuàng)術(shù)或植皮術(shù)等手術(shù)治療，可有效去除壞死組織，盡早封閉創(chuàng)面，顯著縮短療程。6.4.3換藥時，在避免活動性出血和過度損害健康組織的前提下，可去除明確壞死的組織。6.4.4應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面不同階段選擇創(chuàng)面用藥。6.4.5宜選擇具有殺菌、吸附滲液、保持創(chuàng)面適度濕性、防粘連等具有復(fù)合功能且高性價比的傷口敷料。6.4.6可應(yīng)用封閉式負(fù)壓吸引有效改善創(chuàng)面引流和肉芽組織增生。6.4.7可應(yīng)用自體富血小板血漿凝膠外用療法、氧療、生物物理等療法改善缺血性創(chuàng)面的局部肉芽組織增生。6.4.8在治療和愈后預(yù)防復(fù)發(fā)過程中，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面部位，適時選擇減壓鞋墊、糖尿病足鞋等專業(yè)支具，避免創(chuàng)面加深和復(fù)發(fā)。6.5.1通過運動、飲食、藥物等方式積極控制血糖，保持糖化血紅蛋白<7%;能熟練說出血糖控制方法、避免足部外傷等足部護理要點。6.5.2足部日常護理：每日檢查鞋子里面和足部；每日檢查足底、趾間是否有紅腫、皮膚皸裂、變色、水皰、潰瘍、足癬、雞眼、創(chuàng)傷等；每日洗腳，洗腳后擦干皮膚；趾甲剪為“一”字型；使用潤膚霜潤滑干燥皮膚；避免用化學(xué)制劑去除胼胝。6.5.3避免足部外傷：不要赤腳行走或只穿襪子行走。6.5.4選擇合適鞋襪：選擇適應(yīng)腳形的治療鞋，若有足部畸形可定制鞋或鞋墊。6.5.5運動指導(dǎo)：每天適當(dāng)做足部和小腿運動30~60分鐘。56.5.6足部潰瘍前病變的處理：若出現(xiàn)胼胝、感染、足部水皰等情況，及時向?qū)I(yè)人士尋求幫助。7.1.1在患者可耐受的前提下，應(yīng)對患肢進行壓力治療(踝壓≥35mmHg)。7.1.2對于已愈合的患者，建議仍采用壓力治療來降低潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險。7.2.2疼痛評估：每次換藥前、換藥時、換藥后均進行疼痛評估。動脈、脛后動脈搏動檢查和踝肱指數(shù)(ankle-brachialindex,ABI)測量，以明確有無動脈疾病。7.3.1下肢水腫、淺靜脈擴張或曲張、疼痛、小腿下段皮膚營養(yǎng)障礙性改變等。7.3.2下肢靜脈性潰瘍好發(fā)于小腿下1/3(足靴區(qū))的內(nèi)側(cè)或外側(cè)；常伴有色素沉著，皮膚濕疹7.3.3下肢靜脈性潰瘍是靜脈疾病最嚴(yán)重的表現(xiàn)，屬慢性靜脈疾病臨床分級(CEAP)分級的C5或C4級：有靜脈疾病引起的皮膚改變，如色素沉著、濕7.4.1壓力治療應(yīng)貫穿于下肢靜脈性潰瘍的整個治療過程中。進行壓力治療時，建議先排除動脈缺血性疾病。當(dāng)ABI<0.9時慎用壓力治療，應(yīng)在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下進行；若ABI≤0.5或絕對踝部壓力<60mmHg(1mmHg=0.133kPa),不建議進行壓力治療。壓力治療方案的選擇見附錄B。7.4.3應(yīng)根據(jù)臨床情況選擇適宜的清創(chuàng)方法，也可同時使用多種清創(chuàng)方法。治療。7.4.6可根據(jù)臨床具體情況選擇藥物治療、營養(yǎng)支持、負(fù)壓治療、中醫(yī)療法、物理治療、手術(shù)治67.5.3避免久站久坐，適當(dāng)體育運動，增7.5.4合理飲食，控制體重，以免下7.5.5避免便秘造成腹內(nèi)壓增高，影7.5.6坐位時避免雙膝交叉過久，避免穿緊身衣、高跟鞋，以免造成血液回7(資料性)A.1仰臥位壓力性損傷高危部位圖見圖A.1。足跟