胃腸間質(zhì)瘤

（gastrointestinalstromaltumors,GISTs）醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)——消化系統(tǒng)疾病一、概

述胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinalstromaltumors,GISTs）1.定義與發(fā)病率：是胃腸道最常見(jiàn)的間葉組織來(lái)源腫瘤，占消化道腫瘤的1%~3%；可能起源于腸道Cajal細(xì)胞（胃腸道起搏細(xì)胞）。2.發(fā)病機(jī)制：85%由突變的c-kit基因

或

血小板源性生長(zhǎng)因子受體α（PDGFRα）基因驅(qū)動(dòng)。胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinalstromaltumors,GISTs）3.危險(xiǎn)因素：絕大多數(shù)無(wú)明顯危險(xiǎn)因素；少數(shù)繼發(fā)于遺傳性突變或特殊腫瘤綜合征（如Carney三聯(lián)征、Carney-Stratakis綜合征、I型神經(jīng)纖維瘤?。?。胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinalstromaltumors,GISTs）4.流行病學(xué)特征：好發(fā)年齡：50~60歲；男女比例：約1.2:1；好發(fā)部位：胃（50%~70%）＞小腸（20%~30%）＞結(jié)直腸（10%），也可發(fā)生于食管、網(wǎng)膜、腸系膜等。二、病理病理腫瘤形態(tài)學(xué)特征：大?。褐睆?.2~44cm，數(shù)目不一；生長(zhǎng)部位：黏膜下層、固有肌層或漿膜下，可向腔內(nèi)、腔外或同時(shí)向腔內(nèi)+腔外生長(zhǎng)；分型（按腫瘤主體位置）：腔內(nèi)型、壁內(nèi)型、啞鈴型、腔外型；大體表現(xiàn)：膨脹性生長(zhǎng)，邊界清楚，質(zhì)硬易碎，表面結(jié)節(jié)狀；切面灰白、灰紅或暗紅色，中心可伴出血、壞死或囊性變。病理組織學(xué)分型（按細(xì)胞形態(tài)）：上皮樣細(xì)胞為主型（20%~40%）；添加標(biāo)題混合型（10%）。添加標(biāo)題梭形細(xì)胞為主型（50%~70%）；添加標(biāo)題病理免疫組化特征（診斷關(guān)鍵指標(biāo)）：CD117陽(yáng)性率約95%；DOG-1陽(yáng)性率約98%；CD34陽(yáng)性率約80%（良性GISTs表達(dá)更高、特異性更強(qiáng)，可鑒別平滑肌瘤或神經(jīng)源性腫瘤）；其他標(biāo)記物：可局灶表達(dá)肌源性（α-SMA、desmin）或神經(jīng)源性（S-100）標(biāo)記物，但陽(yáng)性率低。病理基因檢測(cè)推薦：常規(guī)檢測(cè)：c-kit基因第12、18外顯子，PDGFRα基因第12、18外顯子；補(bǔ)充檢測(cè)：上述位點(diǎn)無(wú)突變時(shí)，可加做c-kit、PDGFRα其他外顯子，或BRAF、SDH基因檢測(cè)。危險(xiǎn)度評(píng)估：評(píng)估指標(biāo)：腫瘤部位、大小、核分裂象、是否破裂（參考表3-8）；性質(zhì)分類：完整切除的局限性GISTs，按形態(tài)學(xué)特征分為良性、潛在惡性、惡性。三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀影響因素：腫瘤大小、位置、生長(zhǎng)方式；常見(jiàn)癥狀：非特異性癥狀：腹部不適、腹痛、腹脹、腹部包塊；最常見(jiàn)癥狀：胃腸道出血（如黑便、嘔血）；少見(jiàn)但嚴(yán)重癥狀：胃腸穿孔（此類患者腹腔種植、局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加）；轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：首診轉(zhuǎn)移率：11%~47%，主要轉(zhuǎn)移部位為肝、腹腔；罕見(jiàn)轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔外轉(zhuǎn)移（即使晚期也少見(jiàn)）。四、診斷和鑒別診斷（一）診斷（結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理/免疫組化確診）1.診斷依據(jù)臨床線索：以胃腸道出血（黑便、嘔血）或腹部不適（腹痛、腹脹、腹部包塊）為主要表現(xiàn)，部分患者因胃腸穿孔就診；影像學(xué)初步診斷：消化道鋇劑造影、CT、MRI可定位腫瘤并評(píng)估轉(zhuǎn)移情況；病理確診核心：組織標(biāo)本鏡下可見(jiàn)梭形細(xì)胞（或上皮樣細(xì)胞、混合細(xì)胞），免疫組化結(jié)果是確診關(guān)鍵（典型表型：CD117陽(yáng)性、CD34陽(yáng)性）；惡性程度評(píng)估指標(biāo)：局部浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)史、腫瘤大小、核分裂數(shù)。（一）診斷（結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理/免疫組化確診）檢查類型具體表現(xiàn)（按腫瘤生長(zhǎng)方式/性質(zhì)分類）1.消化道鋇劑造影-腔內(nèi)型腫瘤：局限性充盈缺損影；-腔外型腫瘤：外壓性改變（胃黏膜受壓移位、部分黏膜破壞，腸管受壓推移、腸間距增寬，胃腸蠕動(dòng)減弱）2.CT-共性：大小不等、境界清楚的團(tuán)塊影；-良性腫瘤：邊界清晰、密度均勻、體積較小，以壓迫/推移周圍組織為主；-惡性腫瘤：多呈分葉狀、形態(tài)欠規(guī)則、邊界不清，易出血/壞死/囊變、體積較大，伴浸潤(rùn)/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；-增強(qiáng)掃描：實(shí)性部分輕中度強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)迂曲血管影，門靜脈期及延遲期持續(xù)進(jìn)行性強(qiáng)化3.MRI-平掃：信號(hào)不均勻，T?WI以低信號(hào)為主，T?WI以高信號(hào)為主；-增強(qiáng)掃描：實(shí)性部分輕中度強(qiáng)化，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化2.關(guān)鍵影像學(xué)檢查表現(xiàn)（二）鑒別診斷（重點(diǎn)與胃腸道其他腫瘤區(qū)分，依賴免疫組化）需鑒別的疾病核心鑒別要點(diǎn)（免疫組化/病理特征）1.胃癌-腔內(nèi)型GISTs可能破壞黏膜層，且可能合并胃癌；-鑒別關(guān)鍵：胃鏡活檢病理+免疫組化（胃癌表達(dá)CK等上皮標(biāo)志物，GISTs表達(dá)CD117、CD34）2.胃平滑肌瘤/肉瘤-GISTs：CD117、CD34彌漫性陽(yáng)性，α-SMA（肌源性標(biāo)志物）不表達(dá)或局灶表達(dá)；-平滑肌瘤/肉瘤：CD117、CD34陰性，α-SMA彌漫性陽(yáng)性3.胃神經(jīng)鞘瘤-GISTs：僅少數(shù)局灶表達(dá)S-100（神經(jīng)源性標(biāo)志物）；-神經(jīng)鞘瘤：S-100彌漫性陽(yáng)性，CD117、CD34陰性4.胃自主神經(jīng)瘤-GISTs：CD117、CD34陽(yáng)性；-自主神經(jīng)瘤：CD117、CD34、S-100、α-SMA、desmin均陰性，電鏡下可見(jiàn)神經(jīng)分泌顆粒五、治療治療原則按腫瘤可切除性、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)選擇方案，多學(xué)科協(xié)作（一）手術(shù)治療（局限性GISTs首選，核心是完整切除）（一）手術(shù)治療（局限性GISTs首選，核心是完整切除）手術(shù)指征與決策：直徑≥2cm伴臨床癥狀：考慮手術(shù)切除；直徑≤2cm無(wú)癥狀：根據(jù)內(nèi)鏡/超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)（邊界不規(guī)整、潰瘍、內(nèi)部強(qiáng)回聲、異質(zhì)性）評(píng)估進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，決定“手術(shù)”或“隨訪觀察”。（一）手術(shù)治療（局限性GISTs首選，核心是完整切除）常用術(shù)式：常規(guī)術(shù)式：局部切除、楔形切除、胃大部切除（切緣距腫瘤1~2cm即可，無(wú)需清掃淋巴結(jié)）；腹腔鏡手術(shù)：限于直徑≤5cm的GISTs（優(yōu)勢(shì)：近期恢復(fù)快；遠(yuǎn)期效果與開(kāi)腹一致），需避免腫瘤破裂（增加復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)）；特殊情況：多灶、巨大GISTs或合并胃癌→全胃切除術(shù)。（一）手術(shù)治療（局限性GISTs首選，核心是完整切除）特殊手術(shù)策略：切除風(fēng)險(xiǎn)大/影響臟器功能：先予術(shù)前藥物治療（縮小腫瘤），再手術(shù)；復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性GISTs：靶向治療有效且腫瘤穩(wěn)定、全身情況好→姑息性減瘤術(shù)（切除進(jìn)展病灶+盡可能清除轉(zhuǎn)移灶）。（二）分子靶向治療（不可切除/轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)GISTs核心治療）一線藥物：伊馬替尼初始劑量：常規(guī)（如c-kit外顯子11突變）：400mg/d，口服；c-kit外顯子9突變：600mg/d，口服；用藥時(shí)長(zhǎng)：有效則持續(xù)用藥，直至病變進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受毒性。二線藥物：舒尼替尼適用場(chǎng)景：標(biāo)準(zhǔn)劑量伊馬替尼治療后進(jìn)展，或不耐受伊馬替尼毒性。輔助治療適應(yīng)證：主要針對(duì)中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的GISTs患者（降低復(fù)發(fā)率）。（三）其他治療（針對(duì)轉(zhuǎn)移灶的姑息治療）射頻消融（肝轉(zhuǎn)移灶）、介入栓塞（肝轉(zhuǎn)移灶）、放療（骨轉(zhuǎn)移灶止痛）。治療手段腫瘤轉(zhuǎn)移至肝、骨骼等部位；適用場(chǎng)景六、預(yù)后與隨訪預(yù)后與隨訪核心是監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移，按風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)制定隨訪計(jì)劃（一）預(yù)后關(guān)鍵信息主要轉(zhuǎn)移部位術(shù)后最常見(jiàn)腹膜、肝臟轉(zhuǎn)移；影響預(yù)后因素腫瘤風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（低/中/高危）、手術(shù)切除完整性、靶向治療療效、是否合并轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)。（二）規(guī)范化隨訪方案患者風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)腹部/盆腔影像學(xué)檢查（CT/MRI）胸部檢查中、高?；颊?前3年：每3個(gè)月