2025年醫(yī)院門診醫(yī)療服務(wù)合同協(xié)議甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就甲方為乙方提供門診醫(yī)療服務(wù)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條甲乙雙方信息甲方（服務(wù)提供方）：[醫(yī)院全稱]，地址：[醫(yī)院詳細(xì)地址]，法定代表人/授權(quán)代表：[姓名]，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼]。乙方（服務(wù)接受方）：[患者姓名或第三方支付機(jī)構(gòu)名稱]，身份證號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[身份證號(hào)或機(jī)構(gòu)代碼]，地址：[患者詳細(xì)地址或機(jī)構(gòu)地址]。第二條服務(wù)內(nèi)容與范圍甲方同意在其執(zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)，為乙方提供門診醫(yī)療服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目包括但不限于預(yù)約掛號(hào)、指定科室的診療、體格檢查、基本化驗(yàn)檢查、基本影像檢查、門診注射、門診輸液、門診藥品調(diào)配等。詳細(xì)的服務(wù)項(xiàng)目范圍以甲方公示的門診服務(wù)目錄為準(zhǔn)。甲方應(yīng)按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)。第三條服務(wù)方式與流程乙方可通過甲方提供的線上平臺(tái)、電話預(yù)約或現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)等方式進(jìn)行門診預(yù)約。乙方按預(yù)約或現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)確定就診科室及醫(yī)生（如適用），并按照甲方的門診服務(wù)流程進(jìn)行就診，包括掛號(hào)、分診、就診、檢查、繳費(fèi)、取藥等環(huán)節(jié)。乙方應(yīng)如實(shí)向甲方陳述病情、既往病史、過敏史及其他可能影響診療的信息，并配合甲方的檢查和治療。甲方應(yīng)保障門診秩序，為乙方提供必要的就診環(huán)境和設(shè)施。第四條服務(wù)費(fèi)用與支付甲方提供的服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家及地方物價(jià)部門的規(guī)定。服務(wù)費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、各項(xiàng)檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)、注射費(fèi)、材料費(fèi)等。費(fèi)用具體標(biāo)準(zhǔn)參照甲方公示的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。乙方的支付方式包括現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)?？?、商業(yè)保險(xiǎn)卡等。乙方應(yīng)在接受服務(wù)過程中或服務(wù)完成后，按照甲方要求及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按時(shí)足額支付相關(guān)費(fèi)用。甲方應(yīng)提供合規(guī)的收費(fèi)票據(jù)。第五條醫(yī)保與保險(xiǎn)乙方如符合國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件，應(yīng)主動(dòng)出示醫(yī)?？ú⒏嬷追?。甲方將按照國(guó)家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)。乙方如使用商業(yè)健康保險(xiǎn)，應(yīng)主動(dòng)出示保險(xiǎn)憑證并告知甲方及保險(xiǎn)公司相關(guān)情況，甲方應(yīng)配合乙方辦理保險(xiǎn)理賠手續(xù)，但具體賠付事宜由乙方與保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同約定處理。第六條雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)：1.享有按照約定收取服務(wù)費(fèi)用的權(quán)利。2.有權(quán)要求乙方遵守甲方的門診規(guī)章制度。3.應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。4.應(yīng)尊重乙方的人格尊嚴(yán)和隱私，保護(hù)乙方的個(gè)人健康信息。5.應(yīng)向乙方進(jìn)行必要的醫(yī)療告知，對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)的操作或治療，應(yīng)取得乙方的有效知情同意。6.應(yīng)配合乙方使用醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)的結(jié)算及理賠要求。7.應(yīng)公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保政策等信息。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)：1.享有獲得甲方提供的符合標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。2.享有了解自身病情、檢查結(jié)果、治療方案及潛在風(fēng)險(xiǎn)的知情權(quán)。3.享有選擇（在可選范圍內(nèi)）醫(yī)生或服務(wù)項(xiàng)目的權(quán)利。4.享有對(duì)醫(yī)療費(fèi)用提出疑問并要求合理解釋的權(quán)利。5.有義務(wù)如實(shí)告知甲方與自己健康狀況相關(guān)的全部信息。6.有義務(wù)配合甲方的檢查、治療和診療活動(dòng)。7.有義務(wù)遵守甲方的門診秩序和各項(xiàng)規(guī)章制度。8.有義務(wù)按時(shí)足額支付所接受服務(wù)的費(fèi)用。第七條醫(yī)療告知與知情同意甲方在為乙方提供可能存在風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)操作、特殊檢查或治療方案前，應(yīng)向乙方或其授權(quán)代理人充分告知病情、目的、過程、可能的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及替代方案，并取得乙方簽字或蓋章的有效知情同意書。乙方有權(quán)要求了解相關(guān)信息。第八條隱私保護(hù)甲乙雙方及甲方工作人員應(yīng)對(duì)在醫(yī)療服務(wù)過程中獲取的乙方的個(gè)人身份信息、健康信息等予以嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方同意或法律規(guī)定，不得向任何第三方泄露，并依法保護(hù)乙方的隱私權(quán)。第九條醫(yī)療事故處理雙方確認(rèn)，在醫(yī)療服務(wù)過程中可能發(fā)生醫(yī)療意外或醫(yī)療損害。如發(fā)生此類情況，甲乙雙方應(yīng)本著人道主義和公平原則協(xié)商處理。甲方應(yīng)積極配合相關(guān)部門的調(diào)查處理。雙方可選擇協(xié)商、調(diào)解、申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或依法向人民法院提起訴訟等方式解決爭(zhēng)議。處理過程中，雙方應(yīng)保存相關(guān)證據(jù)。第十條合同期限與變更本協(xié)議為提供門診醫(yī)療服務(wù)之協(xié)議，不設(shè)定固定期限，自乙方完成掛號(hào)手續(xù)進(jìn)入甲方門診服務(wù)區(qū)域起，至本次門診服務(wù)完成、費(fèi)用結(jié)清止。雙方可在協(xié)商一致的基礎(chǔ)上變更或解除本協(xié)議。第十一條違約責(zé)任（一）甲方違約：如因甲方原因?qū)е路?wù)嚴(yán)重不符合標(biāo)準(zhǔn)，或違反告知義務(wù)、泄露乙方隱私，或造成乙方人身、財(cái)產(chǎn)損害，甲方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約：如乙方未如實(shí)告知病情導(dǎo)致不良后果，或未按時(shí)足額支付費(fèi)用，或擾亂門診秩序，甲方有權(quán)要求乙方補(bǔ)足費(fèi)用或采取其他合理措施，并可根據(jù)情況取消乙方一定期限內(nèi)的就診資格。第十二條不可抗力因發(fā)生地震、洪水、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等不可抗力因素，導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或部分無法履行，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。不可抗力影響消除后，雙方應(yīng)協(xié)商處理后續(xù)事宜。第十三條爭(zhēng)議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十四條法律適用本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。第十五條其他約定（一）本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）甲方公布的門診服務(wù)目錄、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保政策說明等文件，作為本協(xié)議的有效組成部分。（三）本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。本