2025年護(hù)理學(xué)專升本社區(qū)護(hù)理學(xué)專項(xiàng)試卷（含答案）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、名詞解釋（每題3分，共15分）1.社區(qū)護(hù)理2.社區(qū)健康3.重點(diǎn)人群4.社區(qū)健康檔案5.健康教育與健康促進(jìn)二、填空題（每題1分，共10分）1.社區(qū)護(hù)理學(xué)是護(hù)理學(xué)、社會(huì)學(xué)、________學(xué)等多學(xué)科交叉的綜合性應(yīng)用學(xué)科。2.社區(qū)護(hù)理的工作場所主要在________、家庭和醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的其他場所。3.評估社區(qū)健康資源的常用方法是________和________。4.針對兒童進(jìn)行的計(jì)劃免疫接種是________的主要措施之一。5.慢性病社區(qū)管理強(qiáng)調(diào)________、________和連續(xù)性護(hù)理。6.社區(qū)護(hù)士在衛(wèi)生政策制定中可以發(fā)揮________和________的作用。7.家庭訪視是社區(qū)護(hù)士收集________和提供________的重要途徑。8.老年社區(qū)的常見健康問題是慢性病、功能衰退、________和心理健康問題。9.健康信念模式認(rèn)為個(gè)體采取健康行為取決于其對疾病威脅和________的感知。10.社區(qū)應(yīng)急響應(yīng)的四個(gè)階段通常包括：準(zhǔn)備、響應(yīng)、________和恢復(fù)。三、判斷題（每題1分，共10分，請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打√或×）1.社區(qū)護(hù)理只關(guān)注居民個(gè)體的健康問題。（）2.社區(qū)健康評估是一個(gè)持續(xù)的過程，而非一次性任務(wù)。（）3.社區(qū)健康教育的主要目標(biāo)是改變目標(biāo)人群的健康相關(guān)行為。（）4.社區(qū)護(hù)士在社區(qū)中的地位和作用等同于醫(yī)院內(nèi)的注冊護(hù)士。（）5.個(gè)案管理是針對單個(gè)慢性病患者在社區(qū)提供的全面、協(xié)調(diào)性護(hù)理。（）6.社區(qū)傳染病防控的主要措施是隔離患者和切斷傳播途徑。（）7.社區(qū)康復(fù)護(hù)理的目的是幫助殘障人士恢復(fù)最大程度的功能。（）8.健康檔案的建立主要是為了滿足醫(yī)療索賠的需要。（）9.社區(qū)護(hù)理實(shí)踐必須嚴(yán)格遵循醫(yī)院內(nèi)的護(hù)理規(guī)章制度。（）10.政府部門是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的主要責(zé)任主體。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述社區(qū)護(hù)理工作的主要特點(diǎn)。2.簡述社區(qū)健康評估的基本步驟。3.簡述社區(qū)護(hù)士在老年社區(qū)工作中的作用。4.簡述制定社區(qū)健康教育計(jì)劃的主要步驟。五、論述題（10分）試述社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)在慢性病管理中的重要性，并舉例說明社區(qū)護(hù)士如何開展相關(guān)健康促進(jìn)活動(dòng)。六、案例分析題（25分）某城市老舊小區(qū)，居民多為老年人，慢性病患者比例高，部分獨(dú)居老人。近期社區(qū)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)高血壓患者血壓控制不佳率較高。作為該社區(qū)的護(hù)士，你如何運(yùn)用社區(qū)護(hù)理知識和技能，對該小區(qū)的高血壓管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并提出一個(gè)初步的干預(yù)計(jì)劃框架？試卷答案一、名詞解釋1.社區(qū)護(hù)理：是在社區(qū)環(huán)境中，以社區(qū)人群健康為對象，運(yùn)用護(hù)理學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科理論和技術(shù)，為社區(qū)居民提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等連續(xù)性、綜合性護(hù)理服務(wù)的專業(yè)領(lǐng)域。**解析思路：*定義需包含核心要素：社區(qū)環(huán)境、服務(wù)對象（社區(qū)人群健康）、學(xué)科基礎(chǔ)（護(hù)理學(xué)、社會(huì)學(xué)等）、服務(wù)內(nèi)容（預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等）、服務(wù)特點(diǎn)（連續(xù)性、綜合性）。2.社區(qū)健康：指居民在家庭和社區(qū)環(huán)境中，生理、心理和社會(huì)功能的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或虛弱。**解析思路：*定義需突出社區(qū)環(huán)境背景，強(qiáng)調(diào)生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度均處于良好狀態(tài)，區(qū)別于僅無疾病的傳統(tǒng)健康觀。3.重點(diǎn)人群：指在社區(qū)范圍內(nèi)，由于其年齡、生理狀況、生活經(jīng)歷或社會(huì)環(huán)境等因素，對健康有較高需求或面臨較高健康風(fēng)險(xiǎn)的群體，如兒童、青少年、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、殘疾人、流動(dòng)人口等。**解析思路：*定義需說明選擇標(biāo)準(zhǔn)（高需求或高風(fēng)險(xiǎn)）及具體群體示例，體現(xiàn)其在社區(qū)護(hù)理中的特殊關(guān)注地位。4.社區(qū)健康檔案：是以社區(qū)為單位，為每個(gè)居民建立的，記錄其出生、成長、發(fā)育、健康、疾病、保健、康復(fù)等信息的系統(tǒng)性文件，是社區(qū)健康管理和個(gè)體化護(hù)理的基礎(chǔ)。**解析思路：*定義需包含記錄主體（社區(qū)）、記錄內(nèi)容（全生命周期健康信息）、形式（系統(tǒng)性文件）、目的（管理基礎(chǔ)、個(gè)體化護(hù)理）。5.健康教育與健康促進(jìn)：健康教育是通過改變目標(biāo)人群的健康相關(guān)行為來實(shí)現(xiàn)其目的；健康促進(jìn)是在健康教育的基礎(chǔ)上，整合了環(huán)境改變和政策支持等更廣泛策略，以創(chuàng)造支持性環(huán)境，促進(jìn)居民采取有益健康的行為。**解析思路：*需區(qū)分兩者的側(cè)重點(diǎn)，健康教育側(cè)重行為改變，健康促進(jìn)范圍更廣，包含環(huán)境、政策等支持性因素。二、填空題1.社會(huì)學(xué)2.社區(qū)3.實(shí)地調(diào)查；訪談4.兒童保健5.連續(xù)性；協(xié)調(diào)性6.協(xié)調(diào)；監(jiān)督7.健康信息；健康服務(wù)8.精神衛(wèi)生（或心理問題）9.行為改變障礙（或行為促進(jìn)因素）10.總結(jié)評估三、判斷題1.×**解析思路：*社區(qū)護(hù)理不僅關(guān)注個(gè)體，更關(guān)注群體和社區(qū)環(huán)境，具有預(yù)防為主、連續(xù)性、主動(dòng)性等特點(diǎn)。2.√**解析思路：*社區(qū)健康評估是動(dòng)態(tài)的、反復(fù)進(jìn)行的過程，以適應(yīng)社區(qū)人群健康需求和環(huán)境變化。3.√**解析思路：*改變不健康行為是健康教育最核心的目標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)。4.×**解析思路：*社區(qū)護(hù)士工作場所、服務(wù)對象、工作內(nèi)容、角色等方面與醫(yī)院護(hù)士有顯著不同。5.√**解析思路：*個(gè)案管理強(qiáng)調(diào)對特定服務(wù)對象（如慢性病患者）提供全面、協(xié)調(diào)、個(gè)體化的照顧。6.√**解析思路：*隔離患者和切斷傳播途徑是控制傳染病傳播最基本、最重要的措施。7.√**解析思路：*社區(qū)康復(fù)護(hù)理的目標(biāo)是最大限度地恢復(fù)或改善患者功能，提高其生活質(zhì)量和社會(huì)參與能力。8.×**解析思路：*健康檔案的主要目的是服務(wù)于居民健康管理、社區(qū)疾病監(jiān)測、衛(wèi)生決策和提供連續(xù)性護(hù)理，而非單一的醫(yī)療索賠。9.×**解析思路：*社區(qū)護(hù)理需根據(jù)社區(qū)特點(diǎn)靈活調(diào)整，遵循的是結(jié)合了國家政策和社區(qū)實(shí)際的具體規(guī)范，而非完全照搬醫(yī)院制度。10.√**解析思路：*世界衛(wèi)生組織和各國政府普遍強(qiáng)調(diào)政府在社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中的主導(dǎo)責(zé)任。四、簡答題1.社區(qū)護(hù)理工作的主要特點(diǎn)：*服務(wù)場所的社區(qū)性：主要在社區(qū)層面開展工作，包括社區(qū)健康中心、衛(wèi)生站、家庭、學(xué)校、養(yǎng)老院等。*服務(wù)對象的群體性與個(gè)體性結(jié)合：既關(guān)注整個(gè)社區(qū)或重點(diǎn)人群的群體健康，也提供以家庭和個(gè)體為中心的護(hù)理服務(wù)。*工作內(nèi)容的廣泛性與綜合性：涵蓋預(yù)防、保健、健康教育、康復(fù)、慢性病管理、社區(qū)急救、衛(wèi)生行政等多個(gè)方面，需要整合多學(xué)科知識。*工作方法的靈活性與主動(dòng)性：需根據(jù)社區(qū)具體情況靈活運(yùn)用各種護(hù)理方法，并主動(dòng)進(jìn)入社區(qū)，進(jìn)行健康篩查、干預(yù)和健康促進(jìn)。*工作模式的連續(xù)性與協(xié)調(diào)性：強(qiáng)調(diào)為居民提供從出生到死亡的全程、連續(xù)性護(hù)理，并需協(xié)調(diào)社區(qū)內(nèi)各衛(wèi)生資源，形成合力。*與多部門協(xié)作性：需要與政府部門、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、教育機(jī)構(gòu)、非政府組織、社區(qū)團(tuán)體及居民等多方合作。*職業(yè)角色的多樣性：社區(qū)護(hù)士可能扮演護(hù)理員、健康教育者、管理者、協(xié)調(diào)者、咨詢者、倡導(dǎo)者等多種角色。**解析思路：*回答需涵蓋社區(qū)護(hù)理區(qū)別于醫(yī)院護(hù)理的核心特征，從場所、對象、內(nèi)容、方法、模式、協(xié)作、角色等多個(gè)維度進(jìn)行闡述。2.社區(qū)健康評估的基本步驟：*確定評估目的和范圍：明確評估要解決的問題或要達(dá)到的目標(biāo)，確定評估的社區(qū)地理范圍和人群范圍。*收集現(xiàn)有資料：查閱歷史數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)告、相關(guān)文獻(xiàn)、政策文件等，了解社區(qū)的基本情況、健康問題、衛(wèi)生資源、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等。*確定評估對象和抽樣方法：根據(jù)評估目的選擇具體的評估對象（如某年齡段居民、特定疾病患者），并采用合適的抽樣方法進(jìn)行調(diào)查。*選擇評估方法：根據(jù)評估目的和對象選擇合適的數(shù)據(jù)收集方法，如問卷調(diào)查、訪談、體格檢查、環(huán)境檢測、病例回顧等。*實(shí)施數(shù)據(jù)收集：按照計(jì)劃系統(tǒng)地收集數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。*數(shù)據(jù)整理與分析：對收集到的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行清理、編碼、錄入，并運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行描述性分析和推斷性分析。*解釋評估結(jié)果并提出建議：分析數(shù)據(jù)背后的原因，識別主要健康問題及其影響因素，提出針對性的社區(qū)護(hù)理干預(yù)建議。**解析思路：*按照標(biāo)準(zhǔn)評估流程，依次列出每個(gè)關(guān)鍵階段的主要工作內(nèi)容，體現(xiàn)評估的系統(tǒng)性和科學(xué)性。3.社區(qū)護(hù)士在老年社區(qū)工作中的作用：*健康評估與管理：對老年人進(jìn)行全面健康評估，建立和管理健康檔案，篩查和管理慢性病，提供居家護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。*健康教育與促進(jìn)：針對老年人的健康需求，開展健康教育，普及老年病防治知識，倡導(dǎo)積極老齡觀，組織健康促進(jìn)活動(dòng)。*協(xié)調(diào)與聯(lián)絡(luò)：協(xié)調(diào)社區(qū)內(nèi)醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老、社會(huì)服務(wù)等資源，為老年人提供便捷、連續(xù)的服務(wù)；聯(lián)絡(luò)家庭和照護(hù)者，提供支持。*個(gè)案管理：為失能、失智、慢性病復(fù)雜的老年人提供個(gè)案管理，制定和實(shí)施個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃。*社區(qū)巡視與訪視：定期進(jìn)行社區(qū)巡視和居家訪視，了解老年人健康狀況和生活需求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理健康問題。*應(yīng)急與災(zāi)害應(yīng)對：參與社區(qū)應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)，為老年人提供特殊時(shí)期的照護(hù)和支持。*心理支持與關(guān)懷：關(guān)注老年人的心理健康，提供情感支持，組織社交活動(dòng)，預(yù)防老年抑郁和焦慮。*政策倡導(dǎo)：反映老年群體的健康需求，倡導(dǎo)有利于老年人健康的政策和社會(huì)環(huán)境。**解析思路：*從老年人核心需求出發(fā)，列舉社區(qū)護(hù)士在促進(jìn)老年人生理、心理、社會(huì)功能方面所扮演的具體角色和承擔(dān)的任務(wù)。4.制定社區(qū)健康教育計(jì)劃的主要步驟：*確定計(jì)劃目標(biāo)：基于社區(qū)健康需求和評估結(jié)果，設(shè)定具體、可衡量、可達(dá)成、相關(guān)性強(qiáng)、有時(shí)限（SMART）的健康教育目標(biāo)。*確定目標(biāo)人群：明確健康教育計(jì)劃要針對的特定人群，并分析其特征。*確定教育內(nèi)容：根據(jù)目標(biāo)人群的需求和健康問題，選擇合適的教育主題和內(nèi)容。*選擇教育策略與方法：根據(jù)教育內(nèi)容、目標(biāo)人群特點(diǎn)和環(huán)境條件，選擇有效的教育策略（如告知-勸導(dǎo)-支持）、方法和渠道（如講座、小組討論、個(gè)別咨詢、宣傳材料、新媒體等）。*制定實(shí)施計(jì)劃：明確活動(dòng)的時(shí)間、地點(diǎn)、負(fù)責(zé)人、步驟、資源需求（人力、物力、財(cái)力）等。*預(yù)算與資源：估算所需經(jīng)費(fèi)，并規(guī)劃資源的來源和分配。*實(shí)施教育計(jì)劃：按照計(jì)劃組織并開展各項(xiàng)教育活動(dòng)。*評價(jià)與反饋：通過過程評價(jià)和效果評價(jià)，監(jiān)測活動(dòng)進(jìn)展和成效，收集參與者反饋，并根據(jù)評價(jià)結(jié)果對計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)。**解析思路：*引用并解釋健康教育計(jì)劃設(shè)計(jì)的經(jīng)典模型（如PRECEDE-PROCEED或類似步驟），確保步驟完整、邏輯清晰。五、論述題試述社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)在慢性病管理中的重要性，并舉例說明社區(qū)護(hù)士如何開展相關(guān)健康促進(jìn)活動(dòng)。社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)在慢性病管理中扮演著至關(guān)重要的角色，其重要性體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，慢性病具有發(fā)病率高、病程長、死亡率高、醫(yī)療費(fèi)用昂貴的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和社會(huì)生產(chǎn)力。社區(qū)健康教育能夠提高居民對慢性病及其危險(xiǎn)因素（如吸煙、不健康飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、不良心理狀態(tài)等）的認(rèn)識，促使個(gè)體采取積極的生活方式干預(yù)，從而預(yù)防慢性病的發(fā)生或延緩其進(jìn)展。通過教育，居民可以學(xué)習(xí)到如何識別早期癥狀、進(jìn)行自我管理、遵醫(yī)囑服藥、定期復(fù)查等知識，這對于控制病情、減少并發(fā)癥、提高生存率至關(guān)重要。其次，慢性病的管理往往需要長期、持續(xù)的干預(yù)，而社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)能夠?yàn)榛颊咛峁┏掷m(xù)的支持和激勵(lì)。社區(qū)護(hù)士可以深入居民家庭和社區(qū)，提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)，解答疑問，幫助患者克服在自我管理過程中遇到的困難。通過組織健康俱樂部、同伴支持小組等活動(dòng)，可以營造支持性的社會(huì)環(huán)境，增強(qiáng)患者的自我效能感和依從性。再者，社區(qū)健康教育有助于優(yōu)化社區(qū)慢性病服務(wù)資源配置和利用。通過評估社區(qū)居民的慢性病健康需求，可以確定健康教育重點(diǎn)領(lǐng)域和目標(biāo)人群，使有限的健康教育資源得到更有效的利用。同時(shí)，教育可以提高患者和家屬對現(xiàn)有社區(qū)服務(wù)的知曉率和利用率，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病管理門診、健康咨詢、免費(fèi)篩查等，促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)的開展。社區(qū)護(hù)士在開展慢性病相關(guān)健康促進(jìn)活動(dòng)中，可以采取多種策略：1.開展健康知識普及活動(dòng)：定期在社區(qū)活動(dòng)中心、衛(wèi)生服務(wù)站或通過入戶方式，針對不同慢性病患者（如高血壓、糖尿病、冠心病患者）及其家屬，開展疾病知識講座，內(nèi)容可包括病因、癥狀、并發(fā)癥、藥物治療、飲食管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理調(diào)適等。例如，為糖尿病患者舉辦“糖尿病與合理膳食”講座，講解食物交換份法、血糖監(jiān)測的重要性等。2.提供個(gè)體化健康指導(dǎo)：在社區(qū)健康檔案的基礎(chǔ)上，對確診的慢性病患者進(jìn)行評估，根據(jù)其具體情況（如病情、文化程度、生活習(xí)慣）提供個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、自我監(jiān)測等指導(dǎo)。例如，為一位剛確診的高血壓患者制定家庭血壓監(jiān)測計(jì)劃，并指導(dǎo)其調(diào)整鹽攝入量和進(jìn)行適度的有氧運(yùn)動(dòng)。3.組織健康促進(jìn)小組活動(dòng)：成立慢性病患者支持小組或健康生活方式興趣小組，定期組織成員交流經(jīng)驗(yàn)、分享控病心得、共同參加健康活動(dòng)。例如，組織高血壓患者進(jìn)行每周一次的健步走活動(dòng)，并安排經(jīng)驗(yàn)豐富的患者分享控壓成功經(jīng)驗(yàn)。4.利用社區(qū)環(huán)境進(jìn)行干預(yù)：協(xié)助社區(qū)改善環(huán)境，營造支持健康行為的氛圍。例如，推動(dòng)社區(qū)增設(shè)健身路徑、設(shè)置戒煙區(qū)、在公共食堂提供低鹽菜品選擇等。5.加強(qiáng)醫(yī)患溝通與隨訪：作為連接醫(yī)生和患者的橋梁，社區(qū)護(hù)士定期隨訪慢性病患者，了解其病情控制情況、生活方式執(zhí)行情況、藥物依從性及存在的問題，及時(shí)提供幫助和反饋，并鼓勵(lì)患者復(fù)診。例如，通過電話或上門隨訪，提醒糖尿病患者按時(shí)監(jiān)測血糖和復(fù)查，并解答其關(guān)于飲食控制的疑問。6.倡導(dǎo)政策支持：向社區(qū)管理者或相關(guān)部門反映慢性病患者的需求，倡導(dǎo)制定有利于慢性病預(yù)防和管理的政策，如完善社區(qū)藥品供應(yīng)、增加健康服務(wù)投入等。六、案例分析題某城市老舊小區(qū)，居民多為老年人，慢性病患者比例高，部分獨(dú)居老人。近期社區(qū)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)高血壓患者血壓控制不佳率較高。作為該社區(qū)的護(hù)士，你如何運(yùn)用社區(qū)護(hù)理知識和技能，對該小區(qū)的高血壓管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并提出一個(gè)初步的干預(yù)計(jì)劃框架？調(diào)查步驟：1.初步信息收集與評估：*查閱社區(qū)健康檔案和近期血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)，了解高血壓患者總數(shù)、血壓控制不佳的具體比例、患者基本信息（年齡、性別、居住情況、主要合并癥等）。*訪談社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生，了解現(xiàn)有高血壓管理流程、常用干預(yù)措施及其效果。*召開社區(qū)座談會(huì)或小組訪談，邀請部分高血壓患者、家屬、社區(qū)干部參加，了解他們對目前血壓管理服務(wù)的看法、遇到的困難、期望獲得的支持類型以及對健康教育的需求。2.深入社區(qū)健康評估：*行為與環(huán)境評估：觀察社區(qū)內(nèi)老年人的生活方式，了解其飲食結(jié)構(gòu)（鹽油糖攝入情況）、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、吸煙飲酒情況、藥品獲取途徑（是否方便買藥、是否知道如何服藥）。評估社區(qū)環(huán)境中有無支持健康行為的設(shè)施（如健身器材、健康宣傳欄、低鹽餐點(diǎn)供應(yīng)等）。*資源評估：了解社區(qū)內(nèi)可用于高血壓管理的資源，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的數(shù)量和能力、醫(yī)療設(shè)備、合作醫(yī)院情況、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)（鄰里互助、社區(qū)組織等）。*知識態(tài)度信念評估：通過問卷或訪談，了解高血壓患者對疾病知識（病因、癥狀、危害、治療原則）、血壓監(jiān)測方法、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)重要性的知曉程度，以及他們對治療的態(tài)度（如是否認(rèn)為血壓能治愈、是否擔(dān)心藥物副作用）、健康信念（如對采取健康行為的顧慮）。3.確定主要問題與影響因素：*根據(jù)收集到的信息，分析高血壓控制不佳的主要原因，可能是：疾病知識缺乏或誤解；缺乏有效的自我監(jiān)測能力和工具；生活方式不健康（高鹽高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)）；藥物依從性差（忘記服藥、擔(dān)心副作用、費(fèi)用問題）；缺乏社會(huì)支持和同伴鼓勵(lì)；社區(qū)健康服務(wù)不足或不夠便捷；合并其他疾病影響等。初步干預(yù)計(jì)劃框架：1.目標(biāo)設(shè)定：*總目標(biāo)：在6個(gè)月內(nèi)，提高該小區(qū)高血壓患者對疾病知識的知曉率，改善其生活方式，提高血壓自我監(jiān)測率和服藥依從性，使血壓控制不佳率下降15%。*具體目標(biāo)：*患者知曉主要危險(xiǎn)因素（高鹽飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等）的比例達(dá)到90%。*至少80%的患者能夠正確進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測。*患者規(guī)律服藥的比例提高20%。*社區(qū)內(nèi)推廣低鹽膳食的知識覆蓋率達(dá)到85%。2.干預(yù)策略與活動(dòng)設(shè)計(jì)：*健康教育與技能培訓(xùn)：*舉辦系列講座或工作坊，講解高血壓防治知識、合理膳食（如DASH飲食）、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（如選擇適合老年人的運(yùn)動(dòng)方式）、血壓自我監(jiān)測方法與記錄、藥物知識及不良反應(yīng)處理。*制作通俗易懂的宣傳